廣東省廣州市中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院（510080）黃賢君 陳堅(jiān)偉 肖亮燦

嗎啡鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，作用時(shí)間持久，用于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，但其不良反應(yīng)發(fā)生率高，最常見的副作用是嘔吐及瘙癢，因而限制其在臨床的廣泛應(yīng)用。布托啡諾為阿片受體激動(dòng)拮抗藥，主要興奮κ受體，對(duì)μ受體具有激動(dòng)和拮抗的雙重作用。本研究觀察單次布托啡諾聯(lián)合嗎啡用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛效果及其不良反應(yīng)現(xiàn)象。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦50例，ASAⅠ-II級(jí)，年齡為21～40歲，體重為60～90 kg，產(chǎn)婦術(shù)前均無惡心嘔吐史，無瘙癢及藥物過敏史。50例隨機(jī)分為兩組：B組為布托啡諾組，C組為對(duì)照組（嗎啡組）。B組藥液為布托啡諾1mg+嗎啡1.5mg+0.25%羅哌卡因+生理鹽水稀釋到6ml ；C組嗎啡2.5mg +0.25%羅哌卡因+生理鹽水稀釋到6ml。

1.2 麻醉方法 所有病例術(shù)前30min均用海俄辛0.3mg肌內(nèi)注射。產(chǎn)婦建立靜脈通道后，左側(cè)臥位，經(jīng)L2～3間隙或L3～4間隙穿刺行腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.75%布比卡因注射液9mg(往頭端推藥，20s內(nèi)完成)，向上置硬膜外導(dǎo)管4cm，轉(zhuǎn)平臥后調(diào)整麻醉平面至T6～8。根據(jù)手術(shù)時(shí)間和麻醉平面硬膜外注入2%鹽酸利多卡因注射液。調(diào)整補(bǔ)液速度，必要時(shí)用麻黃素或阿托品維持血壓、心率，變化幅度控制在術(shù)前20%以內(nèi)，胎兒娩出后硬膜外給負(fù)荷劑量。

1.3 觀察項(xiàng)目與效果評(píng)價(jià) 兩組病人分別手術(shù)后2h、6h、12h、24h，進(jìn)行隨訪并記錄心率、血壓、呼吸頻率、氧飽和度，進(jìn)行鎮(zhèn)痛評(píng)級(jí)，觀察有無惡心、嘔吐、皮膚瘙癢，以及肛門排氣的時(shí)間。

1.3.1 鎮(zhèn)痛采用視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)具體評(píng)分如下：0分為無痛，10分為最痛。評(píng)價(jià)VAS<3分為鎮(zhèn)痛良好，3～4分為基本滿意，>5分為鎮(zhèn)痛差。舒適度評(píng)分采用 Bruggrmann Comfort Scale（BCS）：0級(jí)為持續(xù)疼痛；1級(jí)為安靜時(shí)無痛，深呼吸和咳嗽時(shí)疼痛加重；2級(jí)為平臥安靜時(shí)無痛，深呼吸和咳嗽時(shí)輕微疼痛；3級(jí)為深呼吸也無痛；4級(jí)為咳嗽時(shí)也無痛。

1.3.2 惡心、嘔吐發(fā)生情況的評(píng)分 0分：無惡心、嘔吐；1分：惡心；2分：嘔吐。

1.3.3 皮膚瘙癢評(píng)分 0分為無任何程度瘙癢；1分(輕度瘙癢)為局限于一個(gè)部位，如面部或手臂，不困擾患者，通常在刺激以后有不適感；2分(中度瘙癢)為較大區(qū)域受到影響，如面部和手臂或面部和前胸表面,能忍受，不需要治療；3分(重度瘙癢)為全身廣泛區(qū)域難以忍受，需要治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 13.0軟件處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s)進(jìn)行表示,組間比用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用 Wilcoxon檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組病人的一般資料如年齡、身高、體重?zé)o明顯差異，見附表1。兩組術(shù)后各時(shí)間段鎮(zhèn)痛效果（VAS 評(píng)分），見附表2。舒適度評(píng)分（BCS評(píng)分），見附表3，差異無顯著性（P>0.05）。術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率B組為8%，而C組發(fā)生率為36%，差異有顯著性意義（χ2=5.711，P=0.017），見附表4。B組術(shù)后皮膚瘙癢的發(fā)生率為24%，C組為68%，兩組相比，B組的發(fā)生率明顯降低（χ2=9.742，P=0.002），見附表5。隨訪期間，兩組患者均未見嗜睡、呼吸抑制等其他不良反應(yīng)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后最常用的鎮(zhèn)痛方式是椎管內(nèi)加用阿片類鎮(zhèn)痛藥，然而其最常見的副作用是嘔吐瘙癢。據(jù)Lawhorn CD[1]報(bào)道，剖宮產(chǎn)后嗎啡硬膜外鎮(zhèn)痛惡心嘔吐的發(fā)生率為17%～60%，瘙癢發(fā)生率為20%～93%。而KjellbergF[2]發(fā)現(xiàn)，鞘內(nèi)注射嗎啡的瘙癢發(fā)生率為58%，而硬膜外注射瘙癢發(fā)生率為60%，并且藥物劑量與瘙癢發(fā)生率未見明顯相關(guān)性。Ko MC[3][4]研究表明μ受體在鞘內(nèi)使用嗎啡引起的鎮(zhèn)痛和瘙癢作用中起中介作用，因此，這兩種效應(yīng)難以分離。μ受體拮抗劑如納洛酮，雖有抗瘙癢作用但能逆轉(zhuǎn)鎮(zhèn)痛作用而不使用[5]。有研究顯，示布托啡諾有效減輕阿片類鎮(zhèn)痛藥引起的瘙癢，而不影響鎮(zhèn)痛作用[6][7]。

布托啡諾為混合型阿片受體激動(dòng)拮抗藥，對(duì)μ受體和κ受體均有較高的親和力，對(duì)表達(dá)有μ受體和κ受體的細(xì)胞有輕中度的激活效應(yīng)[8][9]，主要激動(dòng)κ受體，對(duì)μ2受體有拮抗作用，對(duì)μ1受體既有激動(dòng)又有拮抗作用。與嗎啡比較，布托啡諾的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的3.5～7倍，呼吸抑制為嗎啡的1/5，且一般不隨給藥劑量的增加而增加,其起效時(shí)間、作用高峰時(shí)間與嗎啡類似。

臨床應(yīng)用中，對(duì)硬膜外嗎啡用量，比較一致的看法是：?jiǎn)未蝿?～5mg較為安全。本研究選擇了低劑量的嗎啡復(fù)合布托啡諾及長(zhǎng)效的羅哌卡因,取得較滿意鎮(zhèn)痛效果,并大大減輕了嗎啡引起的不良影響。本組惡心嘔吐發(fā)生率為8%，明顯低于嗎啡組（P＜0.05），可能是嗎啡激動(dòng)μ受體，減慢胃腸排空、增加胃竇部和十二指腸平滑肌緊張度，以及嗎啡在腦脊液中頭端漂移直接激活催吐化學(xué)感受器的阿片受體等因素引起惡心嘔吐，而布托啡諾對(duì)μ受體有不同程度的拮抗作用，故可降低惡心、嘔吐的發(fā)生率。實(shí)驗(yàn)組皮膚瘙癢發(fā)生率為24%，與文獻(xiàn)報(bào)道相比，發(fā)生率較低。布托啡諾的抗瘙癢作用可能與其部分拮抗μ受體和κ受體的激動(dòng)有關(guān)[10]。

附表1 兩組產(chǎn)婦一般情況

附表2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果評(píng)分

附表3 兩組產(chǎn)婦舒適度評(píng)分

附表4 兩組術(shù)后惡心、嘔吐情況(例,%)

附表5 兩組產(chǎn)婦術(shù)后24h皮膚瘙癢情況(例,%)

產(chǎn)婦分娩期機(jī)體內(nèi)分泌變化較大，其中機(jī)體內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)血漿-內(nèi)啡肽水平增高同時(shí)活性增加,使疼痛閾值相對(duì)增高，因此，本實(shí)驗(yàn)采用了單次硬膜外鎮(zhèn)痛，并輔助布托啡諾，達(dá)到了較為滿意的效果，并減少了不良反應(yīng)。