□本刊記者高軍現(xiàn)場實錄

本刊記者 高軍/攝

編者按：在十一屆全國人大四次會議3 月9 日下午舉行的記者會上，衛(wèi)生部部長陳竺，財政部副部長王軍，人力資源和社會保障部副部長胡曉義，發(fā)改委副主任、國務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛四位部長再次聚首共話醫(yī)改。部長們的發(fā)言緊扣2011 年醫(yī)改的重大問題，從不同角度或解讀、或暢談了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制的相關(guān)問題。本刊輯要了記者會上的主要內(nèi)容，以期廣大讀者加深對醫(yī)改的關(guān)注與了解。

記者：我們知道，推進醫(yī)改是需要政府加大投入的，但我們也了解到，財政困難的地區(qū)反映壓力較大，為了推進醫(yī)改，中央下一步將切實采取哪些具體的措施來幫助解決他們的困難，緩解壓力呢？這個問題請王軍副部長回答。

王軍副部長：你說的這個問題確實存在，但是為了緩解基層財政困難，特別是一些困難縣的財政支出方面的壓力，中央財政、省級財政、市級財政都盡力給予支持?？h級財政也千方百計地調(diào)整支出結(jié)構(gòu)，盡心盡力地支持醫(yī)改。這幾年，中央財政加大了對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的投入力度，減輕了這些困難縣的支出壓力。具體的說，首先，我們加大了硬件的投入，3 年來，在基層的硬件投入方面，包括發(fā)改委列出的基建、中央財政安排的設(shè)備購置補助有530 億元之多。同時，我們也加大了軟件方面的支持力度。在基礎(chǔ)醫(yī)療隊伍建設(shè)、人才培養(yǎng)方面，出臺了十項舉措，每一項措施都涉及資金支持。如招聘醫(yī)療人員到基層工作，鼓勵大學(xué)生到基層去，對口支援，組織進修、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)等。我們還采取措施，改善基層醫(yī)務(wù)人員的待遇，國家政策規(guī)定，基層醫(yī)務(wù)人員的的工資待遇要與當?shù)厥聵I(yè)單位的平均收入水平相銜接。中央財政每年還安排一部分錢，給予軟件建設(shè)等方面的補助等。

本刊記者 高軍/攝

其次，我們對基層取消藥品加成、推進綜合改革也給了一定的補助，來支持他們搞好改革。我們叫“獎補政策”。這方面我們3 年安排了120 億元。

第三,我們還調(diào)整了基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生專項資金的分擔機制，以減輕中西部地區(qū)的財政壓力。就財政分擔而言，原來是五五分擔，從2011 年起，我們改革了這個機制，對西部地區(qū)，從五五分擔改成中央財政拿八，地方財政拿二。對中部地區(qū)，中央財政拿六，地方財政拿四。單單這一筆，中央財政就增加了141 億元的投入。這141 億元下?lián)芎?，地方的財政壓力就會明顯減輕。

第四，從2010 年開始，中央財政還實施了一個政策，用通俗的話來說，就是給財政困難的縣吃低保。規(guī)范的說法就是要建立和完善縣級基本財力的保障機制，就是要做到讓這些縣有財力保障他們的基本需求，包括民生需求、醫(yī)改的資金需求，如果達不到這個最低保證線，中央財政和省級財政要給他們補到這個保障線。2010 年，中央財政拿了475 個億，2011 年中央財政要拿775 個億。

第五，中央財政這幾年還不斷加大對各省一般轉(zhuǎn)移支付的力度，對財政困難縣進一步傾斜。具體投入比例為：2009 年比2008 年，中央財政對各省財政一般轉(zhuǎn)移支付比例增長了29.4%，2010年比2009 年增長了17%，2011 年增加了18.5%。這個一般轉(zhuǎn)移支付下?lián)芎?，中央要支出一萬億元以上，會有很多錢補助到困難縣的財政。

記者：我想向陳部長提一個問題：2011 年，政府對農(nóng)村新農(nóng)合的補助將從120 元提高到200 元，雖然提高幅度很大，但保障水平依然很低，2010 年衛(wèi)生部在農(nóng)村開展了兒童“白血病”和“先心病”大病保障，新農(nóng)合保障的比例為70%。請問陳部長，在目前較低的投入條件下，如何才能做到較高的保障水平，確保資金的安全運行？

陳竺部長：謝謝你的問題。實際上你的問題是關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平如何不斷提高，讓農(nóng)民不斷受益的問題。剛才王軍部長已經(jīng)講了2011 年中央財政和地方財政對新農(nóng)合的投入問題，2010 年是120 元，2011 年是200 元，總體來說，還是相對比較低的，這是我們的國情所決定的。應(yīng)該說新農(nóng)合制度，在短短的幾年當中，走出了一條有特色的發(fā)展道路。經(jīng)過幾年的努力，2010 年達到120 元的出資水平，這是政府補貼，加上農(nóng)民自己交的部分共150 元，實現(xiàn)了在政策范圍內(nèi)住院報銷率能達到60%。2010 年報銷的封頂線，在政策范圍內(nèi)達到了農(nóng)民純收入的6 倍，也就是3 萬元，全國有11 億農(nóng)民受益。

我們在?；镜耐瑫r，也在探索保一些重點的病。首先是兒童的大病。在財政部的支持下，我們選擇了兩類、六種兒童大病，一個是兒童的先天性心臟病，另一個是兒童的白血病。我在這說明一下，并不是完全的免費，實際上是由新農(nóng)合報銷70%，然后大病救助中心根據(jù)家庭的情況，給予20%的補償，加在一起，對困難家庭的比例就能達到90%，或者更高一點的補償。截至2010年年底，已有4000 多名患兒得到了救助。

2011 年，在投資水平進一步提升的情況下，一方面群眾的受益面要進一步擴大，另一方面，報銷率也要進一步提升。同時門診統(tǒng)籌也要進一步推開。2011 年按照國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的要求，政策內(nèi)報銷率要達到70%，報銷的上線提高到5 萬元。兒童的兩病試點要在全國普遍推開。同時，還要擴大大病統(tǒng)籌的病種。在總理的政府報告里提到了婦女兩癌（宮頸癌、乳房癌）的篩查和救治，目前我們已經(jīng)開展了早期的篩查。2 月22 日，總理在和網(wǎng)民對話時，提到了癌癥和尿毒癥的問題，這兩個問題我們也正在研究，2011 年，按照國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署，大病保障的問題由衛(wèi)生部、人保部、財政部、民政部等四個部門一起研究，在2010 年試點的基礎(chǔ)上，2011年讓更多的不幸家庭，能享受到醫(yī)改帶來的福音。

本刊記者 高軍/攝

記者：我想問一下財政部副部長王軍先生一些關(guān)于醫(yī)改的事實和數(shù)據(jù)。根據(jù)醫(yī)改的方案，2009 年到2011 年，中央及各級政府的投入應(yīng)該是8500 億元，其中中央政府的投入是3381 億元，兩年過去了，請問目前投入的落實情況怎么樣？是否實現(xiàn)了預(yù)期的目標和任務(wù)，2011 年的預(yù)算大概又會是多少，主要會用于哪些方面的建設(shè)？

王軍副部長：2009 年，黨中央、國務(wù)院決定用3 年的時間，完成5 項醫(yī)療衛(wèi)生方面的重點改革，要保障這些改革的到位，全國各級財政要增加8500 億人民幣的投入，兩年過去了，這個任務(wù)完成得怎么樣呢？我想告訴你：第一，從總量上來看，3 年投入將超額，或者說是圓滿完成。全國各級財政累計支出14099億元，其中中央財政是4486 億元，3 年全國財政投入新增11342 億元，其中中央財政新增3659 億元。從總量上來看，中央財政比原來保證的投入增加341 億元，全國各級財政要比原來的8500 億元增加2842 億元。如果再包括以前的年度安排，在這3 年期間，使用或即將使用的財政資金，這個數(shù)字可能還要大一些。

第二，分年度來看，一年一個臺階，2009 年是3000 多億元，2010 年是4000多億元，2011 年是5000 多億元，2011年的預(yù)算安排大家都知道是5360 億元，政府衛(wèi)生投入的增幅要高于經(jīng)常性財政支出的增幅，這也是醫(yī)改實施意見里對我們提出的要求，我們做到了；逐步提高政府投入占衛(wèi)生總費用當中的比重，這個我們也做到了。從2009 年的衛(wèi)生總費用和2009 年的政府總投入來看，比2008 年增加了2.23 個百分點，2003 年到2009 年算下來，增加了17 個百分點之多。政府衛(wèi)生總費用的增加，意味著什么呢？意味著個人負擔的比重相應(yīng)在下降。財政在醫(yī)療衛(wèi)生投入占整個財政支出的比重從2008 年的4.57%提高到了2011 年的5.39%，提高了0.78 個百分點，年均提高0.26 個百分點。其中，中央財政醫(yī)療衛(wèi)生支出占中央財政的比重從2008 年的2.28%提高到2011 年的3.18%，提高了0.9 個百分點，年均提高0.3 個百分點。這個比重的提高比絕對額更難。

第三，從投入結(jié)構(gòu)看，各項重點改革得到了較好的保障。中央財政加大了醫(yī)療保障的投入力度，給新農(nóng)合提標，給城市居民提標，給公共衛(wèi)生提標，就是?；?。3 年中央財政花了2300 億元，占到中央財政整個醫(yī)療衛(wèi)生支出的50%以上。

這幾年我們向農(nóng)村和城市社區(qū)等基層傾斜，支持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)硬件軟件的建設(shè)，支持在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實施基本藥物制度，取消藥品加成，中央財政3 年投入將超過1100 億元，占我們3 年總投入的24%。我們提出公共衛(wèi)生要逐步均等化，為了建這個機制，我們對公共衛(wèi)生的保障達到人均15 元，做到了區(qū)域上的均等、城鄉(xiāng)上的均等。不管你是城里人還是農(nóng)村人，不管你是東部人還是西部人，中央財政的補助一律按照15 元的標準，以保障基本公共衛(wèi)生權(quán)益能夠得到實施。

我們支持縮小區(qū)域間的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的差距，這3 年，中央財政對中西部地區(qū)的補助將占到補助總額的80%以上，盡最大的可能，向中西部傾斜。當然，醫(yī)改是全世界的難題，隨著投入的加大，工作的推進，還將取得更大的成績，我們將和有關(guān)部門一道，認真貫徹落實黨中央國務(wù)院決策，貫徹落實民生優(yōu)先的方針，支持醫(yī)改、服務(wù)醫(yī)改，使醫(yī)改工作得到更深入、更扎實、更廣泛、更有效的推進，讓人民群眾得到越來越多的實惠。

記者：我想請問孫志剛主任，大家知道，現(xiàn)在大醫(yī)院病人多、看病難的重要原因之一就是縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)還是一個薄弱環(huán)節(jié)，國家下一步在扶持縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構(gòu)方面有哪些具體措施，特別是對村醫(yī)，有沒有經(jīng)濟上或者是對他們進修方面的扶持？

孫主任：感謝你對醫(yī)改的關(guān)注。中央非常重視縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)，在前兩年醫(yī)改的投入當中，中央安排資金共支持了近2000 個縣級醫(yī)院、近20000 個城鄉(xiāng)基層醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)，現(xiàn)在老百姓在基層醫(yī)療機構(gòu)看病的條件大有改善，2011 年我們還要繼續(xù)投資，全面完成既定的對縣級醫(yī)院和城鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)的任務(wù)。同時，我們正在采取措施，加強基層的醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，這幾年我們花了很大的氣力，加強了基層的建設(shè)。2011 年我們有一個很重要的工作，就是要通過多種途徑加強基層醫(yī)療隊伍的建設(shè)。準備通過兩年的時間，讓全國所有的基層衛(wèi)生機構(gòu)都能夠配上合格的全科醫(yī)生。

記者：我有個問題問胡曉義副部長，近年來，各級政府加大了醫(yī)療保險的補助力度，我的問題是在未來除了繼續(xù)提高補助水平外，我們還有哪些措施來提高保障水平，讓人民得實惠。

胡曉義副部長：謝謝你的問題。過去3 年，僅僅是各級財政對城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險的補助，就達到640 多億元，如果加上對職工醫(yī)療保險制度的補助，過去3 年達到了1068 億元，如果加上對新農(nóng)合的補助就更多了。各級財政加大了對醫(yī)療保險制度的補助，也帶動了醫(yī)療保險收入的增長，2009 年城鎮(zhèn)的職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險增收了630 億元，2010 年又增收了586 億元。

這些錢主要干了三件事，第一件事，擴大了醫(yī)療保險的覆蓋面。新醫(yī)改以來，僅2009 年、2010 年這兩年，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的覆蓋人群就增加了11400 萬人。大家知道，世界上在這個時間段里面搞醫(yī)改的不只我們一個國家，但只有我們能夠做到兩年增加對一億多人的基本醫(yī)療保障的覆蓋，我認為是了不起的。這是我們辦的最大一件事。城鄉(xiāng)都加起來，我們現(xiàn)在的三項基本醫(yī)療制度已經(jīng)覆蓋12.6 億人，正在向著全民醫(yī)保的目標邁進。

第二件事，就是提高保障水平。2009 年職工醫(yī)保和居民醫(yī)?？傊С霰?008 年增支了713 億元，2010 年又多增支了737 億元，增支全部大于增收。同時保障的水平得到了提高，城鎮(zhèn)居民制度內(nèi)的報銷比例達到了60%左右。

第三件事就是集中解決了一批突出歷史遺留問題。中央財政專項投入509億元，地方財政也加大了投入，集中解決了800 萬名國有破產(chǎn)企業(yè)和其他破產(chǎn)企業(yè)的退休人員沒有基本醫(yī)療保障的問題，把他們?nèi)考{入職工的醫(yī)保。

本刊記者 高軍/攝

今后還要干四件事，第一，繼續(xù)提高基本醫(yī)療保障制度內(nèi)的報銷比例，2011 年要力爭達到住院大病報銷70%左右。第二，我們要提高我們俗稱的封頂線，就是最高支付限額，在農(nóng)村達到農(nóng)民平均人均純收入水平的6 倍，城市居民達到居民人均純收入水平的6 倍。同時還有一條，就是最貧困的縣的支付限額的封頂線不能低于5 萬元，這是解決大病的問題。第三是我們普遍開展門診統(tǒng)籌，大家知道，如果只保住院的話，受益的人群大概是10%左右，但是要全面地推進門診統(tǒng)籌，受益面可以擴大到50%以上。所以要全面開展門診統(tǒng)籌，把那些群眾負擔較重的重大疾病、多發(fā)病、慢性病也納入基本醫(yī)療保障，讓群眾受益。第四和有關(guān)部門一起，做好提高重大疾病醫(yī)療保障水平的工作，剛才也介紹了，兒童的兩種疾病，婦女的兩癌，我們都要配合做好，使群眾受益。

除了這四個方面之外，我們還有一條就是要確?；鸢踩，F(xiàn)在國家在增大投入，群眾的繳費也要增加，基金的規(guī)模不斷地在增長，現(xiàn)在我們叫作全部存入社會保障基金專戶，財政、收支兩條線管理，嚴格執(zhí)行各項財務(wù)制度，同時加大對醫(yī)保資金使用的監(jiān)控，防止套取、詐騙等行為。我們要通過各個方面的努力，力爭使每一分錢都花在給人們?nèi)罕娫黾訉嵒萆稀?/p>

記者：我想問孫主任，我們知道2009 年開始的新一輪醫(yī)改強調(diào)公立醫(yī)院的公益性，當然我們也知道由于這些醫(yī)院多年來一直在強調(diào)經(jīng)濟效益，所以推進這項工作的難度很大。您在擔任安徽省副省長期間，力推基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革，在建機制方面取得了令人矚目的成就，請介紹一下安徽醫(yī)改的主要經(jīng)驗，怎樣把一些有效的做法推廣到全國，公立醫(yī)院醫(yī)院改革除了普及基本藥物制度以外還需要有哪些措施？

孫志剛主任：感謝你對醫(yī)改的關(guān)注，尤其是對安徽醫(yī)改的關(guān)注。

因為我們推進這個五項重點改革當中有一項就是施行基本藥物制度?；舅幬镏贫仁且豁椚碌闹贫龋鼮榱藵M足人民群眾基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的需求，由國家有關(guān)部門制定基本藥物目錄，以省為單位統(tǒng)一招標采購，配送到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)取消藥品加成，實行零差價銷售。原來鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院，其核心機制是以藥養(yǎng)醫(yī)的機制，主要是靠賣藥的收益來補償醫(yī)院的運行，久而久之就形成了利益驅(qū)動。實行基本藥物制度以后，取消了藥品加成。取消了藥品加成就切斷了以藥補醫(yī)這個機制的利益鏈條，以藥補醫(yī)這個機制就無法再運行下去了。

本刊記者 高軍/攝

以藥補醫(yī)的機制破除之后，用什么樣的新機制來取代舊機制，用什么樣的辦法來建立新機制，這兩個問題必須回答，不回答這個事情辦不下去。安徽省在實踐當中找到了正確的答案，就是必須通過綜合改革的辦法，包括推進管理體制、人事制度、分配制度、藥品采購供應(yīng)制度和經(jīng)費保障制度的一系列改革，來徹底破除以藥補醫(yī)的機制，同時又避免回到大鍋飯的機制，建立一個全新的堅持公益性，調(diào)動積極性，保障可持續(xù)性的充滿活力的新機制。通過新機制的建設(shè)和運行，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)回歸到公益性，而不是以賺錢贏利為目的的企業(yè)；讓醫(yī)生擔任治病防病的角色，而不是推銷藥品的商人；使藥品回歸到治病的功能而不是賺錢的工具；同時通過新機制的建立和運行，使老百姓能夠從藥品價格大幅下降和醫(yī)院改善服務(wù)當中得到明顯實惠，也使基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍得到明顯優(yōu)化，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)能力和服務(wù)效力得到明顯提高。

安徽在這方面就是按這個思路探索進行了綜合改革，現(xiàn)在改革的效果非常之好。我們建立了一個新的管理體制，每一個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，有政府辦的一所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院，每個社區(qū)有一個政府辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，這是政府拿錢保基本的，實行定編定崗不定人，編制管理上有重大創(chuàng)新。這個編制只是為了招聘人員核定收支，給予補助的依據(jù)。所有的人員不管是編制內(nèi)還是編制外的一律競爭上崗，全員聘用，能上能下、能進能出，這是人事制度的改革。這樣一來，我們下崗分流安置了近兩萬人，同時招收了近兩萬人，都是有學(xué)歷有從業(yè)資格的，隊伍得到了明顯優(yōu)化。在分配制度上，建立了一個績效考核的分配激勵機制，不是你干好干壞一個樣，拉開差距調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。

藥品采購方面采取了新的招標采購方法，使藥品招標采購的價格大幅下降。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院一律取消加成，施行零差價銷售，藥品價格平均下降50%左右。經(jīng)費保障方面實行的核定任務(wù)，核定收支，績效考核差額補助的辦法，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每年要進行考核，考核的結(jié)果和補助的金額掛鉤，對每個人都進行考核，考核的結(jié)果和個人收入掛鉤；這項改革建立了一個全新的機制，受到了廣大人民群眾和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員的歡迎。

當然，這個改革還需要不斷完善和鞏固。比如說績效考核，怎樣才能考核出你的好和壞，怎樣才能較好拉開收入差距，調(diào)動人的積極性？還有不少問題需要進一步探討，但目前來說改革的效果還是非常好的。同時我們對10600 多個村衛(wèi)生室進行標準化建設(shè)一體化管理，安徽省財政又拿出了每服務(wù)1200 人給予8000 的補助，鼓勵各市縣對村衛(wèi)生室和村醫(yī)給予補助。所以這個村醫(yī)隊伍目前是很穩(wěn)定的。

我曾到巢湖市羅江縣金牛鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)研。當時一對老年夫婦正在看病，同樣的病同樣的藥，改革前230 多元改革后84 元，老人非常感動和高興。我們破除了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以藥補醫(yī)的機制，對體制機制進行了很大的變革，使它回復(fù)了公益性。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際上就是我們最基層的公立醫(yī)院，那么在公立醫(yī)院改革當中能不能借鑒鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院這一系列的改革辦法呢？我覺得有不少問題是相通的，比如以藥養(yǎng)醫(yī)的機制，我個人認為無論是什么樣的醫(yī)院，應(yīng)該是靠提高醫(yī)療技術(shù)和改進服務(wù)來獲取收入，而不應(yīng)該在賣藥的問題上做文章，不應(yīng)該在藥品加成上做文章，這個導(dǎo)向不好。當然，公立醫(yī)院改革更為復(fù)雜，還不僅僅是以藥補醫(yī)的問題，但我相信公立醫(yī)院改革按照中央提供的四個分開的要求，認真大膽去探索，我們一定能夠找到適合我國實際的公立醫(yī)院改革的基本路子。