令狐恩強(qiáng) 李惠凱

中國人民解放軍總醫(yī)院消化內(nèi)科

賁門失弛緩癥是一種原發(fā)性食管運動障礙性疾病，可導(dǎo)致包括吞咽困難，胸痛，反流和燒心等癥狀。目前本癥的治療方法包括：藥物治療、內(nèi)鏡下治療及外科手術(shù)治療?？诜幬镏委煻嘧饔幂p微且短暫，內(nèi)鏡下肉毒毒素注射(EBTI)短期療效顯著，但通常在幾個月時間內(nèi)復(fù)發(fā)率可超過50%，球囊擴(kuò)張（PBD）75%的患者一次擴(kuò)張可維持5年以上，但穿孔率可高達(dá)3%[1-2]。外科手術(shù)治療療效確切，但內(nèi)鏡下肌切開術(shù)（per-oral endoscopic myotomy，POEM）較外科手術(shù)創(chuàng)傷更小，從2010年用于臨床以來，已有報道[3-4]顯示其操作安全且近期治療效果確切，該技術(shù)應(yīng)用于賁門失弛緩癥的治療有著廣闊的前景。但是，POEM治療并不適合于所有的賁門失弛緩癥的患者，尤其是食管扭曲明顯者，在建立粘膜下隧道的過程中很容易損傷隧道粘膜，甚至可能發(fā)生穿孔。因此，術(shù)前對患者POEM治療的可行性進(jìn)行評價就尤為重要。我們通過對我院消化內(nèi)鏡中心數(shù)據(jù)庫中賁門失弛緩癥患者的內(nèi)鏡下資料進(jìn)行分析，提出一種內(nèi)鏡下的對賁門失弛緩癥的新的分型，即內(nèi)鏡下Ling分型，期望通過對內(nèi)鏡下患者的食管形態(tài)進(jìn)行分類后，能夠協(xié)助操作者評估賁門失弛緩癥患者POEM治療的可行性，并為POEM相關(guān)的學(xué)術(shù)交流提供了一種便利的工具。

1 方法

回顧我院2000年10月到2011年9月消化內(nèi)鏡中心數(shù)據(jù)庫中的賁門失弛緩癥患者的內(nèi)鏡下資料，對內(nèi)鏡下采集的圖片進(jìn)行篩選，對于能夠清楚顯示食管下段及賁門形態(tài)的賁門失弛緩癥患者的資料納入分析，并用我們提出的這一新的內(nèi)鏡下Ling分型對患者進(jìn)行分型。Ling分型共分三型：Ling I型，Ling II型和Ling III型。其中Ling II型分為三個亞型：Ling IIA型，Ling IIB型和Ling IIC型；Ling III型也分為三個亞型：Ling IIIL型，Ling IIIR型和Ling IIILR。分型標(biāo)準(zhǔn)（表1）。各分型的典型內(nèi)鏡下表現(xiàn)（圖1）。

Ling表示該分型法命名者的姓氏。

2 結(jié)果

從數(shù)據(jù)庫中共檢索出賁門失弛緩癥患者976例，食管下段及賁門形態(tài)顯示清楚符合納入標(biāo)準(zhǔn)的636例，圖片不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的340例。636例患者中男405例，女231例，男女之比為1.75:1。年齡6-93歲，平均42.7歲。636例中Ling I型占64.5%（410/636），Ling II型占32.7%（208/636），Ling III型占2.8%（18/636）。各亞型中，Ling IIA型占14.6%（93/636），Ling IIB型占9.9%（63/636）和Ling IIC型占8.2%（52/636）；Ling IIIL型占0.8%（5/636），Ling IIIR占0.3%（2/636）型和Ling IIILR占1.7%（11/636）。

表1 賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡下Ling分型標(biāo)準(zhǔn)

圖1 賁門失弛緩癥內(nèi)鏡下Ling分型各圖從左到右依次為：Ling I型，Ling IIA型，Ling IIB型和Ling IIC型，Ling IIIL型，Ling IIIR型和Ling IIILR。

3 討論

賁門失弛緩癥的POEM治療因其創(chuàng)傷較外科小，而理論上又能達(dá)到同外科手術(shù)一樣切開食管內(nèi)環(huán)肌的目的而成為備受關(guān)注的一項新技術(shù)。但并非所有的賁門失弛緩癥的患者，尤其是食管扭曲明顯者，都適合行POEM治療。食管扭曲明顯者在建立粘膜下隧道的過程中很容易損傷隧道粘膜，甚至可能發(fā)生穿孔。因此，我們依據(jù)賁門失弛緩癥患者內(nèi)鏡下食管下段及賁門處形態(tài)學(xué)的改變，提出了對賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡下Ling分型，以幫助術(shù)前對患者POEM治療的可行性進(jìn)行評價，并以此作為一種工具而便于POEM相關(guān)的學(xué)術(shù)交流。

賁門失弛緩癥的內(nèi)鏡下Ling分型中，Ling I型占約2/3，這部分患者因為食道管壁尤其是下段比較平滑，沒有形成環(huán)形或半月形結(jié)構(gòu)，進(jìn)行POEM治療過程中建立粘膜下隧道是相對安全的；對于Ling IIA型占14.6%，這類患者雖然管壁沒有Ling I型那樣平滑，但是因為這一類型患者食管扭曲程度比較低，所形成的環(huán)形皺襞結(jié)構(gòu)尚向管腔內(nèi)突出程度也比較低，對于粘膜下剝離影響也比較小，進(jìn)行POEM安全性也比較高。Ling IIC型患者，因管腔扭曲比較明顯，且半月形的褶皺樣結(jié)構(gòu)超過了管腔的1/3，若想通過該皺襞建立隧道，其難度非常大，很容易損傷粘膜，甚至引起穿孔。這類患者我們不建議采取POEM治療。Ling IIB型患者管腔扭曲程度介于Ling IIA型和Ling IIC型之間，對于這類患者，應(yīng)當(dāng)十分謹(jǐn)慎的評估能否對其進(jìn)行POEM治療。Ling III型患者由于管腔擴(kuò)大扭曲最為明顯，形成了憩室樣結(jié)構(gòu)，這類患者也不建議采用POEM治療，其難度和風(fēng)險比Ling IIC型還要高。

能否對患者進(jìn)行POEM治療，除了考慮食管壁是否出現(xiàn)半月形和憩室樣結(jié)構(gòu)外，還要考慮半月形或憩室樣結(jié)構(gòu)所在的位置。如果半月形或憩室樣結(jié)構(gòu)出現(xiàn)在食管腔的右側(cè)壁，也就是建立粘膜下隧道最常選擇的側(cè)壁，那么對POEM手術(shù)的影響最大。對于Ling II型的患者，如果患者右側(cè)食管壁平直光滑，而僅僅是左側(cè)比出現(xiàn)了半月型結(jié)構(gòu)，那么依然可以比較順利地建立隧道，完成POEM手術(shù)。但是，對于Ling III型患者，即使憩室出現(xiàn)在食管左側(cè)壁而右側(cè)壁光滑，能否對其進(jìn)行POEM治療仍需謹(jǐn)慎，因為Ling III型患者相對Ling II型而言，其食管擴(kuò)張程度更加明顯，食管下段尤其是進(jìn)賁門口出管壁會比較纖薄，建立隧道時想通過這些薄弱的食管壁進(jìn)行操作，也會很容易造成管壁穿透性的損傷。

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