周渝霞，于麗莎，郝玉清，李碩

解放軍第302醫(yī)院 a.醫(yī)學信息中心；b.護理部，北京 100039

病人動態(tài)評估信息系統(tǒng)研究與設計

周渝霞a，于麗莎b，郝玉清a，李碩a

解放軍第302醫(yī)院 a.醫(yī)學信息中心；b.護理部，北京 100039

本文論述了當前護理工作中病人評估存在的問題，詳細介紹了病人評估信息系統(tǒng)需求分析和設計方法?？梢愿鶕?jù)不同的護理對象或不同的疾病類型，自定義多種不同的評估模板滿足不斷變化的需求，實現(xiàn)了動態(tài)的個性化護理評估。該系統(tǒng)的應用大大提高了護理人員的工作效率，指導護理人員按照護理程序對對病人信息進行準確、全面、客觀的評估。對于進一步提高護理水平，促進護理工作決策、科研和質量控制具有重要意義。

病人動態(tài)評估信息系統(tǒng)；護理評估；醫(yī)療護理

1 臨床病人評估存在的問題

護理評估是有計劃、有目的、有系統(tǒng)地收集病人資料的過程。根據(jù)收集到的病人的資料信息，對護理對象和相關事物作出大概的判斷，從而為護理活動提供基本依據(jù)。評估是整個護理程序的基礎，同時也是護理程序中最為關鍵的步驟，如果估計不正確，估計不全面，將導致護理診斷和計劃的錯誤及預期目的失敗。入院評估的優(yōu)劣對病人入院后能否得到及時、優(yōu)質的護理起著至關重要的作用。

目前，臨床病人評估普遍存在的問題：

（1）護理人員知識結構高低層次不同。

（2）護理人員相對不足，護士只是忙于治療性操作，應付護理記錄的書寫，沒有足夠的時間對病人進行全面、正確的評估。

（3）護士不能有效地運用溝通技巧，使評估到的資料具有局限性，不能反映病人的真實情況。

（4）缺乏?？萍膊〉纳眢w評估，護士護理體檢的能力較差，入院評估體檢僅僅限于病人的一般情況，忽略了?？频捏w檢或照抄醫(yī)生的查體結果。

（5）不重視評估輔助檢查及檢驗結果，忽略病人入院時輔助檢查及檢驗結果的評估，尤其是危及病人生命的檢查檢驗結果，如電解質紊亂、血小板極低等，不能及時地采取預見性護理而引發(fā)護理糾紛。

一些醫(yī)院護理評估以手工填寫護理評估記錄單的方式為主，后期的查詢、統(tǒng)計極其落后。由于護理質量管理指標多、數(shù)據(jù)多、項目多，傳統(tǒng)的人工記錄、分析方式 ，既費時費力，又不能使信息得到及時收集、儲存和利用。我院原有的信息評估系統(tǒng)，由于評估項目簡單、固定，模板不能修改，無法隨著評估疾病類別和評估內容的變化而變化。評估系統(tǒng)不能做出準確的評估，不能為正確分析判斷提供有效可靠的依據(jù)。為了改變上述情況造成的病人評估不準等問題，指導護理人員完成護理評估工作，并提高護理評估工作的質量和效率，開發(fā)可以根據(jù)病種、患者病情生成不同的評估內容，能適應多樣復雜的實際情況又方便護理人員維護和查詢的護理評估系統(tǒng)是非常必要的。

2 動態(tài)護理評估系統(tǒng)功能設計

如何設計適用于不同病人、不同時期、不同疾病的完整的病人評估系統(tǒng)，廣泛、完整收集病人臨床數(shù)據(jù)，實現(xiàn)對病人個性化、客觀、全面地評估，是設計和開發(fā)動態(tài)護理評估系統(tǒng)設計的重點及難點。動態(tài)護理評估數(shù)據(jù)庫模型的建立是整個系統(tǒng)設計的關鍵與基礎，系統(tǒng)功能雖然復雜，數(shù)據(jù)庫邏輯設計層次非常清楚，根據(jù)以上特點與要求，必須完成以下幾個部分的系統(tǒng)功能設計。

2.1 護理評估數(shù)據(jù)庫模型的建立

根據(jù)護理評估的需求，建立合理的數(shù)據(jù)庫模型，使評估過程標準化、規(guī)范化，以實現(xiàn)可動態(tài)定義評估模板、采集評估結果、統(tǒng)計查詢評估結果等全程的護理評估。

2.1.1 定義護理評估類別及子類別

為了實現(xiàn)對病人護理評估規(guī)范化，首先需要定義一個評估類別表存儲所有對病人評估方面的類別。將心理社會、精神、神經、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、胃腸系統(tǒng)、排泄系統(tǒng)、皮膚粘膜、營養(yǎng)狀況、功能狀態(tài)及Branden評分等定義為評估的各個大類別。設計護理評估類別管理模塊，完成各個類別的增加、修改、刪除等功能；其次定義一個評估子類表存儲每個評估大類別下涉及到的評估子類別，如在精神、神經評估大類下定義精力狀態(tài)、意識狀態(tài)、溝通方式及其他評估項目，通過設計護理評估子類別管理模塊完成新增評估子類別、修改評估子類別、刪除評估子類別等功能。最終實現(xiàn)護理評估項目的標準化。

2.1.2 護理評估項內容的標準化

在護理評估過程中，為了盡可能減少護理人員錄入的具體內容，提高工作效率，系統(tǒng)設計時將各個評估類別下所有輸入的評估內容標準化，即用戶錄入評估內容字典化。如在“精神、神經”評估大類別有“意識狀態(tài)”子類，將此類別下用戶需要輸入的清醒、有定向力、煩躁、嗜睡、半昏迷、昏迷、頭暈存儲在字典中等，在用戶錄入評估情況時不需再錄入具體內容，只需點擊鼠標即可完成。這項工作由系統(tǒng)中評估內容字典管理模塊完成。

2.1.3 護理評估模板的定義

在前面工作的基礎上，護理管理人員通過程序就可以完成評估類別，評估子類別以及評估內容的定義，且將所有評估的類別、子類別，現(xiàn)在就可以能過系統(tǒng)評估模板定義模塊完成各種評估單（入院評估單、在院評估單、出院評估單等）的定義，即根據(jù)已經定義好的護理評估類別管理、子類管理來選擇用戶需要評估的項目。在此模塊下信息實現(xiàn)可以預覽評估表的內容，可對原有模板進行修改。

2.2 病人護理評估模塊

基礎工作完成后，就可以用護理評估模塊進行評估。進入病人護理評估模塊后，程序自動調出當前護理單元病人列表，選擇需評估的患者，將列出所有有關此病人以前的評估結果列表。如果要新建評估，用戶選擇評估模板后，系統(tǒng)根據(jù)選擇的評估模板自動生成評估錄入界面，供用戶評估（如圖1所示）。

圖1 動態(tài)護理評估系統(tǒng)主界面

從圖可以看到，用戶根據(jù)實際情況選擇預先定義的模板對患者情況進行評估。在評估過程中，護理人員通過點擊鼠標完成病人評估，操作簡單方便，大多數(shù)的評估內容進行了標準化，無法標準化評估內容可以文字錄入。另外在評估過程中，可自動從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取病人的自然信息及護理人員所關心的有關患者的臨床檢驗、檢查非正常的信息，不需二次錄入。

2.3 護理評估系統(tǒng)其它功能開發(fā)

為了滿足護理、科研、管理方面的需求，進一步提高護理工作質量，系統(tǒng)還具有護理評分、查詢功能。在護理查詢功能模塊中，用戶可以靈活定義各種查詢條件，從病人的自然信息、診療信息以及相關的各種評估信息，查詢到滿足條件的所有評估記錄；在Braden評分模塊中，定義護理評估各項評分標準，評估結束后，自動計算評分、化分等級。

3 病人護理評估系統(tǒng)架構

病人動態(tài)護理信息系統(tǒng)護理動態(tài)評估系統(tǒng)采用客戶機/服務器模式實現(xiàn)。在后臺服務器安裝windows Server 2003操作系統(tǒng)和用高性能的Oracle數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)；客戶端利用具有強大的數(shù)據(jù)庫操縱功能的PowerBuild 9.0開發(fā)工具完成。動態(tài)護理評估系統(tǒng)功能完善、操作簡單、人性化強，并且與醫(yī)院信息系統(tǒng)實現(xiàn)了無縫融合。

4 應用與討論

病人動態(tài)評估系統(tǒng)在我院已經全面運行起來，極盡可能完整地將病人的多種問題，如健康、安全等信息歸納在一起，以方便護士系統(tǒng)地收集病人資料。通過此系統(tǒng)的應用，護士對病人護理問題的識別率由原來的65.8%提高到87.1%。不僅解決了我院存在的護理評估簡單固定、評估不準的問題，而且為護理人員確定了下一步護理問題與措施提供了依據(jù)；其次，因為可以根據(jù)不同的護理對象或不同的疾病類型，自定義多種不同的評估模板滿足實際需要，所以增加了評估的靈活性和準確性，更有利于系統(tǒng)的推廣。系統(tǒng)的應用提高了護理人員的工作效率，有利于護理信息資料的保存和利用，對于進一步提高護理水平，促進護理工作決策、科研和質量控制具有及其重要意義。

下一步的工作將繼續(xù)挖掘需求，實現(xiàn)護理評估過程的預警和決策化。將病人的評估結果與評估標準比對，自動統(tǒng)計護理評估及時率、護理評估符合率；自動判斷病人的護理需求，生成相應的護理計劃與措施，為改進護理工作、制定護理措施提供決策。另一方面，針對我院傳染病醫(yī)院以及肝衰竭疾病復雜的特點，完成肝衰竭疾病護理評估標準及病人評估信息化的工作。

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Research and Design on Dynamic Assesssment of Patient Information System

ZHOU Yu-xia,YU Li-sha,HAO Yu-qing, LI Shuo
a.Medical Information Center; b.Nursing Department, The 302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China

This article discusses the current problems in patient assessment, and introduces the requirement analysis and design methods of patient assessment information system. According to different types of nusing care and disease, the system can define a variety of assessment templates to meet the changing needs, and realize a dynamic and personalized care assessment. The application of the system has greatly enhanced the efficiency of nursing work, and guides the nurses to make an accurate and comprehensive and objective assessment of patient information, which means a lot to further improvement of the care standard and care decisions.

patients dynamic evaluation information system; nursing assessment; medical care

TP311.52；TP47

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2011.07.014

1674-1633(2011)07-0053-02

2010-11-19

作者郵箱：zjbyyd@sina.com