孫桂芳 楊秀云

（山東省立醫(yī)院 濟(jì)南 250021）

醫(yī)保付費(fèi)與醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效的聯(lián)系

孫桂芳 楊秀云

（山東省立醫(yī)院 濟(jì)南 250021）

在醫(yī)保付費(fèi)制度上，應(yīng)當(dāng)建立超定額費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，超支費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和醫(yī)院按比例共同分擔(dān)，而不應(yīng)由醫(yī)院全部負(fù)擔(dān)；醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償政策應(yīng)充分體現(xiàn)在對(duì)大病、重病的保障力度上，因重病和疑難病癥需要消耗更多的衛(wèi)生資源。

醫(yī)保付費(fèi)制度；醫(yī)保管理績(jī)效；分擔(dān)機(jī)制

醫(yī)保付費(fèi)改革對(duì)醫(yī)院有哪些影響，醫(yī)院醫(yī)保管理如何與醫(yī)保付費(fèi)制度改革相適應(yīng)，如何實(shí)現(xiàn)付費(fèi)制度改革與醫(yī)院醫(yī)保管理的雙贏？本文將結(jié)合我院實(shí)際及個(gè)人的感受談一點(diǎn)思考。

1 醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響

醫(yī)療費(fèi)用的急劇增長(zhǎng)，已經(jīng)成為世界各國(guó)的一個(gè)共同問題，如何控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，制定符合實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法利益，已成為社會(huì)熱點(diǎn)問題。國(guó)際社會(huì)保障協(xié)會(huì)、國(guó)際勞工組織和世界衛(wèi)生組織等機(jī)構(gòu)，通過對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)動(dòng)向及最終原因進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)除了部分受社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和保險(xiǎn)發(fā)展客觀需要等合理因素影響外，其他不合理支出則是造成費(fèi)用增長(zhǎng)的一個(gè)重要原因，并且與支付方式有關(guān)。

濟(jì)南市多年來(lái)實(shí)行按人頭定額結(jié)算方式，因超支費(fèi)用全部由醫(yī)院承擔(dān)，其結(jié)果是各級(jí)醫(yī)院都愿意收治低風(fēng)險(xiǎn)參保病人住院，而疑難重癥患者則被推諉。我們省級(jí)醫(yī)院收治的大都是疑難重癥患者，醫(yī)療費(fèi)用超定額嚴(yán)重。按門診統(tǒng)籌規(guī)定，如一個(gè)病人有高血壓、冠心病、腦梗塞、胃炎、糖尿病等5種疾病，全年統(tǒng)籌定額的醫(yī)療費(fèi)用為2800元，患惡性腫瘤的病人每年統(tǒng)籌定額為3000元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足病人的基本需求。醫(yī)院是救死扶傷的場(chǎng)所，在不少情況下，特別是在患者病情危重的情況下，往往不是先問有多少錢，而是首先挽救生命，因此資金墊付情況嚴(yán)重。2009年我院為住院醫(yī)保病人墊付資金4000多萬(wàn)元、門規(guī)墊付資金1200萬(wàn)元；2010年為住院醫(yī)保病人墊付資金1280萬(wàn)元、門規(guī)墊付資金1020萬(wàn)元，這顯然不利于醫(yī)院的健康發(fā)展。

2 醫(yī)保支付方式應(yīng)該怎樣改革

醫(yī)保支付方式對(duì)控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)發(fā)揮著重要作用，支付方式改革作為醫(yī)療費(fèi)用控制的主要手段，成為許多國(guó)家醫(yī)保制度和衛(wèi)生改革的核心。為控制醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，自2010年7月，濟(jì)南醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人采取“總量控制、單病種定額”相結(jié)合的支付方式，對(duì)年度總住院人次和總住院費(fèi)用均實(shí)行總量管理。這種方法在于醫(yī)院的預(yù)算額度一旦確定，醫(yī)院的收入就不會(huì)隨著服務(wù)量的增加而增加，比按人頭定額更合理一些。其優(yōu)點(diǎn)：能夠進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，使醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)采取措施來(lái)控制過度醫(yī)療、過度用藥和過度檢查，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)；可以制約誘導(dǎo)需求的發(fā)生；促進(jìn)建立健全成本核算體系，努力降低經(jīng)營(yíng)成本。其缺點(diǎn)：醫(yī)院難以控制收住病人的數(shù)量，患者來(lái)了，總不能說我收住的病人達(dá)到了數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)而拒之門外，特別是像我們這樣的省級(jí)綜合醫(yī)院，是本市、本省和周邊地區(qū)患者的首選，超過總住院人數(shù)和總住院費(fèi)用是無(wú)疑的。我院平均每天接待門診患者近9000人、每年門診量最高達(dá)到300多萬(wàn)人，有床位4000張仍然不能滿足住院需求。此外，總定額費(fèi)用難以合理預(yù)測(cè)；臨床科室工作積極性受到影響，會(huì)消減某些必要的醫(yī)療服務(wù)；仍然出現(xiàn)小病收住院，大病、重病被推諉的現(xiàn)象；總定額費(fèi)用往往較低，不能滿足參保病人的需求。目前，我院在積極探索以臨床路徑的付費(fèi)方式，規(guī)范醫(yī)療行為，杜絕過度醫(yī)療，節(jié)約成本，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

但是，醫(yī)保付費(fèi)方式一定要科學(xué)、公平，否則勢(shì)必影響醫(yī)院正常運(yùn)行，也容易誘發(fā)醫(yī)患矛盾。那么，怎樣的付費(fèi)方式才算科學(xué)呢？筆者認(rèn)為，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅(jiān)持“兩種理念”、貫徹“一個(gè)路徑”十分重要。兩種理念，一是要有互利共贏、共同發(fā)展的理念，這不僅因?yàn)椴┺恼撝v求共贏，而且更因?yàn)獒t(yī)保事業(yè)和醫(yī)療事業(yè)都是國(guó)家和人民的事業(yè)，具有共同的性質(zhì)和共同的目標(biāo)，只有共同發(fā)展才符合人民的根本利益；二是要有合作共事、配套聯(lián)動(dòng)的理念，醫(yī)療與醫(yī)保，一個(gè)姓“醫(yī)”，一個(gè)姓“保”，合起來(lái)才叫醫(yī)保，雙方既有配套聯(lián)動(dòng)的共同基礎(chǔ)和共同目標(biāo)，也有配套聯(lián)動(dòng)的豐富內(nèi)容，如醫(yī)保付費(fèi)改革與臨床路徑管理就應(yīng)該聯(lián)動(dòng)，治理醫(yī)療服務(wù)環(huán)節(jié)中的欺詐騙保也應(yīng)該聯(lián)動(dòng)，等等。貫徹一條路徑，就是運(yùn)用好平等協(xié)商的談判機(jī)制，在反復(fù)的博弈中尋求共贏的結(jié)合點(diǎn)和平衡點(diǎn)，談判也是配套聯(lián)動(dòng)不可缺少的有效機(jī)制。從全國(guó)范圍看，在談判這個(gè)問題上，雙方都缺乏熱情，亟待“升溫”。

3 提升醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效應(yīng)該做些什么工作

經(jīng)過十幾年的探索，我們終于在新醫(yī)改的頭三年迎來(lái)了世世代代老百姓企盼的全民醫(yī)保，這是全體國(guó)民的福氣，而對(duì)醫(yī)院來(lái)說既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。醫(yī)院應(yīng)抓住機(jī)遇，調(diào)整內(nèi)部結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)醫(yī)保管理，平衡醫(yī)患保三方利益，構(gòu)建和諧的醫(yī)患保關(guān)系。這些年來(lái)，我院經(jīng)過不斷探索，初步建立了一套醫(yī)保管理制度和流程，形成了“動(dòng)態(tài)監(jiān)控，目標(biāo)考核、績(jī)效掛鉤”的醫(yī)保管理體系，全院職工醫(yī)保意識(shí)不斷增強(qiáng)，醫(yī)保管理質(zhì)量不斷提高。當(dāng)務(wù)之急，是把好的制度機(jī)制堅(jiān)持下去，完善起來(lái)，形成長(zhǎng)效機(jī)制。

3.1 學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保政策不間斷，完善管理制度

我們利用院網(wǎng)站、周例會(huì)等多種形式宣傳醫(yī)保政策，醫(yī)保辦的工作人員還經(jīng)常送醫(yī)保政策進(jìn)臨床科室，將國(guó)家和當(dāng)?shù)卣⒔?jīng)辦機(jī)構(gòu)及本院出臺(tái)的政策措施進(jìn)行及時(shí)宣傳。與此同時(shí)，我們還通過學(xué)習(xí)政策，及時(shí)完善醫(yī)院的醫(yī)保管理制度，將上級(jí)的政策措施變?yōu)楸驹旱囊?guī)章制度和醫(yī)務(wù)人員的行為。由于政策宣傳的經(jīng)?；?，醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保意識(shí)普遍增強(qiáng)，我們制定的費(fèi)用控制措施等管理規(guī)定得到了不折不扣的落實(shí)。

3.2 強(qiáng)化醫(yī)保管理意識(shí)不間斷，規(guī)范醫(yī)療行為

我們結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，引導(dǎo)全院職工樹立正確的醫(yī)保服務(wù)觀念，在確保患者基本醫(yī)療需求的前提下，要求醫(yī)務(wù)人員正確處理好社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益、醫(yī)務(wù)人員與就診人員、醫(yī)院利益與科室利益、眼前利益與長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展之間的關(guān)系，把規(guī)范服務(wù)建立在自覺性的基礎(chǔ)上。堅(jiān)持?；镜尼t(yī)療服務(wù)原則，嚴(yán)格監(jiān)控臨床科室藥物構(gòu)成比并與綜合目標(biāo)管理掛鉤，以防范職業(yè)道德風(fēng)險(xiǎn)和不良醫(yī)療行為。以2009年、2010年為例，我院的藥占比一直控制在49%以下，低于全省平均比例。

3.3 進(jìn)一步完善醫(yī)保管理體系

為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)保管理，有效落實(shí)醫(yī)保政策，我院于2009年成立了醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)保專家指控小組，對(duì)醫(yī)保工作實(shí)行統(tǒng)一管理、監(jiān)督，把醫(yī)保5項(xiàng)主要指標(biāo)納入科室綜合目標(biāo)考核管理。（1）嚴(yán)禁分解住院，同一種疾病第二次住院間隔必須15天以上。（2）目錄外藥品費(fèi)用比例≤15%。（3）藥品總費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用比例≤45%。（4）不準(zhǔn)推諉拒收醫(yī)保急、危重病人。（5）病人滿意度≥98%。這5項(xiàng)指標(biāo)考核與科室綜合目標(biāo)掛鉤，對(duì)醫(yī)保管理規(guī)范、定額控制較好的臨床科室，年終評(píng)選醫(yī)保管理先進(jìn)科室進(jìn)行表彰獎(jiǎng)勵(lì)，并已形成一項(xiàng)制度。

4 對(duì)醫(yī)保付費(fèi)改革的建議

在醫(yī)保付費(fèi)改革中，醫(yī)院應(yīng)發(fā)揮應(yīng)有的作用，不能當(dāng)旁觀者，也不能當(dāng)被動(dòng)執(zhí)行者，積極參與改革是我們應(yīng)負(fù)的使命。所謂參與改革，首先要在付費(fèi)方式的確定過程中積極參與談判協(xié)商，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同確定本地化的付費(fèi)方式。其次是在付費(fèi)方式確定后認(rèn)真執(zhí)行，并將執(zhí)行中成功的經(jīng)驗(yàn)和遇到的問題及時(shí)總結(jié)，與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通，使付費(fèi)機(jī)制不斷完善。

當(dāng)前一個(gè)值得關(guān)注的問題是，科技在發(fā)展，新技術(shù)、新材料不斷用于醫(yī)藥服務(wù)，物價(jià)也隨之升高；人們收入水平的提升直接帶動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)需求的增加。而醫(yī)保籌資和支付水平遠(yuǎn)不抵物價(jià)上漲和需求攀升提高那么快，因而出現(xiàn)了醫(yī)院墊付資金過重的現(xiàn)象，導(dǎo)致資金周轉(zhuǎn)困難。解決這個(gè)問題，除了加大籌資力度，實(shí)施科學(xué)合理的支付制度外，還應(yīng)該把握這樣幾個(gè)問題。一是在結(jié)算方式上，應(yīng)當(dāng)建立超定額費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，超支費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位和醫(yī)院按比例共同分擔(dān)，而不應(yīng)由醫(yī)院全部負(fù)擔(dān)，這不利于醫(yī)院與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的和諧發(fā)展。二是醫(yī)療費(fèi)用的補(bǔ)償政策應(yīng)充分體現(xiàn)在對(duì)大病、重病的保障力度上，因重病和疑難病癥需要消耗更多的衛(wèi)生資源。所以，在結(jié)算機(jī)制中體現(xiàn)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院收治大病、重病患者的費(fèi)用補(bǔ)償。三是醫(yī)保目錄的制定應(yīng)綜合考慮基金支付能力和基本醫(yī)療需求，在現(xiàn)有診療項(xiàng)目中選擇合適的診療項(xiàng)目作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)藥服務(wù)范圍，保證醫(yī)保基金發(fā)揮最大的經(jīng)濟(jì)效益?；踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄調(diào)整，在體現(xiàn)基本需求下的醫(yī)藥發(fā)展的同時(shí)，更應(yīng)考慮與醫(yī)?；饘?shí)際支付能力相適應(yīng)，避免昂貴藥品和高值醫(yī)用耗材進(jìn)入醫(yī)保目錄，以減輕醫(yī)院承受的資金墊付沉重壓力。

醫(yī)保付費(fèi)制度在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中具有重要的杠桿作用，是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)鍵所在。支付制度的合理性直接決定了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效果和醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。因此，改革支付制度，使其更合理、更科學(xué)需要醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)院共同努力，更需要政府和社會(huì)各界的大力支持。

[1]艾曉金.“看病難、看病貴”三大衛(wèi)生體制性原因分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2006,10:15-16.

[2]人力資源社會(huì)保障部.關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見(人社部發(fā)[2011]63號(hào))[R].2011.

The Relations of Medicare Payment and Hospital Health Care Management Performance

Guifang Sun, Xiuyun Yang (Shandong Provincial Hospital,Jinan, 250021)

In the Medicare payment system, should be established over a fi xed cost-sharing mechanisms,cost overruns by the health insurance agencies should be, insured units and hospitals in proportion to share, and not by the full burden of the hospital. Compensation policy for medical expenses should be fully re fl ected in the serious illness, efforts to protect seriously ill, dif fi cult cases because of serious illness and need to consume more health resources.

medicare paymentsystem, healthcare management performance,sharing mechanism

F840.684 C913.7

B

1674-3830(2011)12-56-3

10.369/j.issn.1674-3830.2011.12.14

2011-11-11

孫桂芳,主任護(hù)師，山東省立醫(yī)院醫(yī)保辦主任，主要研究方向：醫(yī)保管理。