龔為群 閻萍 肖寬林 馮云海 王鋼 任霞斌

·臨床研究·

單純鼾癥及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者上氣道CT掃描影像參數(shù)觀察△

龔為群 閻萍 肖寬林＊馮云海 王鋼＊＊任霞斌

目的觀察螺旋CT掃描技術(shù)用于確定阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS))患者上氣道阻塞平面的價(jià)值。方法對(duì)25例單純鼾癥及25例OSAHS患者，分別在平靜呼吸和Müller呼吸時(shí)行螺旋CT掃描，掃描范圍從第1頸椎上緣至第6頸椎下緣。借助CT三維重建工作站自帶軟件，分別測(cè)量?jī)煞N狀態(tài)下C2上緣、懸雍垂根部、C3上緣及C3下緣處的上氣道截面積、矢狀位前后徑和冠狀位左右徑，并進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果OSAHS患者在平靜呼吸和Müller呼吸時(shí)，C2上緣和懸雍垂根部的冠狀位左右徑和橫截面積較單純鼾癥組相應(yīng)層面參數(shù)小(Plt;0.05)。OSAHS患者在平靜呼吸時(shí)，C3上緣處冠狀位左右徑、矢狀位前后徑及橫截面積，C3下緣處冠狀位左右徑及橫截面積較單純鼾癥組小(Plt;0.01)。OSAHS患者在Müller呼吸時(shí)，C3上緣處冠狀位左右徑，C3下緣處矢狀位前后徑較單純鼾癥組少(Plt;0.01)。結(jié)論OSAHS患者上氣道狹窄表現(xiàn)在多個(gè)平面。螺旋CT掃描能夠客觀、可重復(fù)性地測(cè)量上氣道的徑線及橫截面積。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2011，11：16-18)

睡眠呼吸暫停，阻塞性； 體層攝影術(shù)； Müller呼吸； 平靜呼吸

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS)的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，目前多認(rèn)為是睡眠過(guò)程中頻繁的部分或全部上氣道阻塞，擾亂了正常的通氣和睡眠結(jié)構(gòu)。有文獻(xiàn)[1-2]認(rèn)為，上氣道解剖部位的狹窄和局部軟組織塌陷是導(dǎo)致上氣道狹窄的主要原因之一。本研究利用CT掃描技術(shù)檢測(cè)OSAHS患者在平靜呼吸和Müller呼吸(囑患者捏鼻閉嘴用力吸氣，以模擬睡眠狀態(tài))狀態(tài)下鼻咽部至喉咽部各平面的徑線及橫截面積情況，以判斷上氣道的阻塞平面，進(jìn)一步指導(dǎo)OSAHS的臨床診斷及手術(shù)方案的選擇。

1 資料與方法

1.1 資料 2009年1月至2010年5月在我科就診的患者，經(jīng)Embllter便攜式多道睡眠描記術(shù)(polysomnography,PSG)進(jìn)行腦電圖、眼電圖等9導(dǎo)聯(lián)整夜睡眠監(jiān)測(cè)。將所有就診者分為對(duì)照組(單純鼾癥)和試驗(yàn)組(OSAHS患者)。對(duì)照組25例，平均年齡(38.2±5.3)歲，平均頸圍(35.2±1.1)cm，平均體質(zhì)量指數(shù)(24.6±3.1)kg/m2；試驗(yàn)組25例，平均年齡(41.2±5.4)歲。參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)2009年廈門(mén)OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)，將試驗(yàn)組分為輕度5例,其中男性3例、女性2例；中度13例，其中男性9例、女性4例；重度7例，其中男性5例、女性2例。試驗(yàn)組輕度、中度、重度睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index,AHI)分別為(12.5±1.8)次/h，(35.3±4.9)次/h，(60.1±5.9)次/h；最低血氧飽和度依次為87.5%±7.8%，70.5%±7.8%，56.5%±8.8%；頸圍依次為(38.2±4.1)cm，(41.2±2.9)cm，(45.1±3.8)cm；體質(zhì)量指數(shù)依次為(29.2±4.5)kg/m2，(31.2±1.9)kg/m2，(32.1±3.6)kg/m2。所有研究對(duì)象均有夜間打鼾、晨起口干和白天嗜睡等臨床表現(xiàn)。均排除心力衰竭、慢性阻塞性肺病以及嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病等病史，均無(wú)上氣道手術(shù)史。

1.2 方法 受檢者清醒狀態(tài)仰臥，頭頸部伸屈中間位，防止頸部過(guò)伸，上下齒自然對(duì)合，其間不作吞咽動(dòng)作。首先囑患者平靜呼吸；采用多層螺旋CT掃描系統(tǒng)SENSATION64行螺旋CT掃描；然后以肺功能夾夾住患者雙側(cè)鼻翼，囑患者做Müller呼吸，同時(shí)行CT快速掃描，保證在深吸氣狀態(tài)中完成掃描。掃描范圍：第1頸椎上緣平面至第6頸椎下緣平面；掃描條件：120 kV，300 mAs；掃描參數(shù)：層厚5 mm,層間距2～5 mm，窗寬350 HU，窗位40 HU。利用工作軟件對(duì)上氣道進(jìn)行橫斷面、矢狀面及冠狀面進(jìn)行重建，并獲得相應(yīng)參數(shù)。參照文獻(xiàn)[3]報(bào)道證實(shí)的成人上氣道阻塞多發(fā)生于口咽部腭后區(qū)和舌后區(qū)，本研究選擇第2頸椎(the second cervical vertebra,C2)上緣、懸雍垂根部、第3頸椎(the third cervical vertebra, C3)上緣、C3下緣，分別從以上各個(gè)部位選擇一個(gè)層面進(jìn)行冠狀位左右徑(即咽腔左側(cè)壁為起點(diǎn)，右側(cè)壁為終點(diǎn)，取最寬徑線)、矢狀位前后徑(即咽腔前壁為起點(diǎn)，后壁為終點(diǎn)，取最寬徑線)和橫截面積(咽腔壁劃線，取出不規(guī)則圖形，并通過(guò)計(jì)算機(jī)自帶軟件計(jì)算面積)測(cè)量(附3頁(yè)圖①)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組平靜呼吸和Müller呼吸時(shí)相各參數(shù)采用t檢驗(yàn)，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組患者在平靜呼吸和Müller呼吸時(shí)，C2上緣和懸雍垂根部冠狀位左右徑和橫截面積均較對(duì)照組相應(yīng)層面參數(shù)小(Plt;0.05)。試驗(yàn)組患者平靜呼吸時(shí)，C3上緣處冠狀位左右徑、矢狀位前后徑及橫截面積，C3下緣處冠狀位左右徑及橫截面積較對(duì)照組少(Plt;0.01)；Müller呼吸時(shí)，C3上緣處冠狀位左右徑，C3下緣處矢狀位前后徑較對(duì)照組少(Plt;0.01)，詳見(jiàn)表1。

表1 單純鼾癥組及OSAHS患者組咽部各平面直徑及截面積CT測(cè)量數(shù)據(jù)

3 討論

目前，OSAHS已成為耳鼻咽喉科的常見(jiàn)病之一，且發(fā)病率逐年提高。OSAHS 的發(fā)生受多種因素影響，其中上呼吸道解剖性狹窄和局部軟組織的易塌陷性增強(qiáng)是主要原因[1,3]。學(xué)者們?cè)?jīng)應(yīng)用CT掃描、X線片、B超、螺旋CT、磁共振成像及纖維內(nèi)鏡等多種檢測(cè)方法對(duì)此進(jìn)行研究，由于檢測(cè)方法不同，獲得的參數(shù)缺乏可比性，導(dǎo)致OSAHS的客觀評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)不一致。

國(guó)內(nèi)學(xué)者[4-5]將上氣道分為軟腭后區(qū)、懸雍垂區(qū)、舌后區(qū)及會(huì)厭后區(qū)4個(gè)部分，應(yīng)用X線片以咽部軟組織結(jié)構(gòu)即懸雍垂等為標(biāo)志進(jìn)行分區(qū)，也是目前常用的分區(qū)方法。由于X線片影像檢查時(shí)有顯影不清的局限性，筆者嘗試骨性和軟組織結(jié)構(gòu)標(biāo)志對(duì)咽部分區(qū)定位，并結(jié)合咽部解剖結(jié)構(gòu)與頸椎相關(guān)性的特點(diǎn)，即咽位于第1～6頸椎前方，鼻咽后壁相當(dāng)于第1～2頸椎前面，口咽后壁相當(dāng)于第3頸椎前面[6]。C2上緣相當(dāng)于鼻咽部、懸雍垂根部，C3上緣相當(dāng)于口咽部，C3下緣相當(dāng)于喉咽部。骨性和軟組織標(biāo)志結(jié)構(gòu)結(jié)合利用克服了單一軟組織標(biāo)志在影像學(xué)不易準(zhǔn)確辨認(rèn)的缺點(diǎn)，能更準(zhǔn)確、客觀地描述上氣道阻塞平面。

有文獻(xiàn)[7-9]報(bào)道，在睡眠狀態(tài)下，CT掃描絕大部分采用檢查前使用鎮(zhèn)靜劑使患者入睡，本實(shí)驗(yàn)通過(guò)Müller呼吸來(lái)模擬睡眠打鼾，比較打鼾和平靜呼吸時(shí)上氣道的徑線及橫截面積變化。其內(nèi)在的變化更能反映生理狀態(tài)下改變，而非在改變了自然條件的基礎(chǔ)之上進(jìn)行評(píng)估。我們發(fā)現(xiàn)OSAHS患者M(jìn)üller呼吸、平靜呼吸時(shí)，上氣道C2上緣、懸雍垂根部的冠狀位左右徑、橫截面積較單純鼾癥相應(yīng)層面參數(shù)明顯小，說(shuō)明OSAHS患者上氣道存在阻塞平面，且多個(gè)平面不同程度狹窄。同時(shí)發(fā)現(xiàn)在試驗(yàn)組患者C3上緣處冠狀位左右徑和橫截面積、C3下緣處橫截面積在平靜呼吸時(shí)較對(duì)照組減少更明顯。C3下緣處矢狀位前后徑在Müller呼吸時(shí)較對(duì)照組減少均更明顯，結(jié)合上氣道臨床解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，可能是因?yàn)樯喔莸染壒?，這也是臨床上Fujita I型和Fredman I型[10]OSAHS患者懸雍垂腭咽成形術(shù)后依然有20%效果不能達(dá)到顯著改善的重要原因之一。

由此可見(jiàn)，結(jié)合上氣道解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，上氣道CT可以觀察骨組織及軟組織阻塞平面，能全面了解鼻、咽喉腔的情況，得到更多信息。結(jié)合Müller呼吸檢查能更準(zhǔn)確對(duì)OSAHS評(píng)估，臨床上以O(shè)SAHS 患者的PSG 系統(tǒng)的相關(guān)指標(biāo)、臨床表現(xiàn)，結(jié)合上氣道CT 檢查，對(duì)OSAHS 患者進(jìn)行評(píng)估具有重要臨床意義。由于采集各參數(shù)時(shí)操作者的主觀因素，結(jié)果存在誤差，有待增加樣本量進(jìn)一步研究觀察。

[1]Koper JW, Lopes-Cardozo M, Romijn HJ,et al,Culture of rat cerebral oligodendrocytes in a serum-free,chemically defined medium[J]. J Neurosci Methods, 1984, 10(2):157-169.

[2]尹國(guó)平，葉京英，常青林.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者咽腔容積測(cè)量[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2008，15(2)：103-106.

[3]李彥如，韓德民，葉京英，等.阻塞性睡眠呼吸暫?；颊哐是蛔枞恼苟ㄎ患坝绊懸蛩胤治鯷J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2006,41(6):437-442.

[4]李樹(shù)華，董莘，石洪金，等．CT測(cè)量在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征上呼吸道狹窄定位診斷中的意義[J]．中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37(2)：133-136．

[5]張頻，賴美華，郭漩．多層螺旋CT在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2005,5(5)，295-296.

[6]師洪，沈艮祥. 咽的臨床解剖學(xué)[M]//黃選兆，汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：325-337.

[7]岑人麗，陳苓，曾慶思，等.OSAHA患者清醒及誘導(dǎo)睡眠狀態(tài)下多層螺旋CT掃描方法及臨床價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2008，16(3)：189-191.

[8]馬云鵬，暴繼敏，孟大為，等.OSAHS患者清醒和睡眠狀態(tài)下的咽腔CT測(cè)量[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科，2006，13(2)：117-119．

[9]王韶穎，石慧敏，何建德，等.OSAHS的上氣道MDCT評(píng)價(jià)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2007,13(6)：419-423.

[10]Fujita S.Surgical treatmet for obstructive sleep apnea: UPPP and lingualplasty (laser midline glossectomy) [A].In: GUILLLEMINAULT C, PARTINE M. Obstructive sleep apnea syndrome: clinical research and treatment. New York: Raven Press, 1990: 129-151.

2010-06-11)

(本文編輯 楊美琴)

·學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)·

第6屆全國(guó)解剖與臨床學(xué)術(shù)研討會(huì)(頭頸部專題)征文通知

由《解剖與臨床》雜志社主辦、山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院承辦的第6屆全國(guó)解剖與臨床學(xué)術(shù)研討會(huì)(頭頸部專題)，定于2011年4月下旬在山東省青島市召開(kāi)。本次會(huì)議征文內(nèi)容涉及：①顱腦部，主要與神經(jīng)內(nèi)、外科有關(guān)結(jié)構(gòu)及病變的臨床與解剖研究；②顱面部，主要與眼科、耳鼻咽喉-頭頸外科有關(guān)結(jié)構(gòu)及病變的臨床與解剖研究；③頜面部，主要與口腔頜面外科和整形外科有關(guān)結(jié)構(gòu)及病變的臨床與解剖研究；④顱底部，主要與顱底外科有關(guān)的前顱底、鞍區(qū)、中顱底、側(cè)顱底及顱頸交界區(qū)域病變的臨床與解剖研究；⑤頭頸部結(jié)構(gòu)及病變的斷層解剖學(xué)和影像學(xué)(CT、MRI、fMRI、超聲、核醫(yī)學(xué)和介入放射學(xué)等)研究。論文未經(jīng)公開(kāi)發(fā)表，包括結(jié)構(gòu)式中英文摘要(各400字)及中文全文各1份，并在稿件首頁(yè)下方注明“征文”字樣、聯(lián)系電話和電子信箱。通過(guò)電郵發(fā)至 Email:3062505@163.com；或通過(guò)信件寄至安徽省蚌埠市長(zhǎng)淮路287號(hào)《解剖與臨床》雜志編輯部，郵編233004。請(qǐng)?jiān)谛欧馍献⒚鳌罢魑摹弊謽?，張萍主任收。征文截止日期?011年3月30日，以郵戳為準(zhǔn)。

《解剖與臨床》雜志社 山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院

CTimageobservationintheupperairwayinsimplesnoringandobstructivesleepapneahypopneasyndromepatients

GONGWei-qun,YANPing,XIAOKuan-lin＊,FENGyun-hai,WANGGang＊＊,RENXia-bin.DepartmentofOtorhinolaryngology,DahuaHospital,XuhuiDistrict,Shanghai200237,China

Corresponding author：YAN Ping, Email:dh-yan@126.com

ObjectiveTo evaluate the value of CT scan in the localization of obstruction sites in the upper airway in subjects with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome(OSAHS).MethodsSpiral CT scan was performed in 25 snoring subjects and 25 OSAHS patients during resting and Müller respiration respectively. The scanning range was from the upper edge of the first cervical vertebra to the lower edge of the sixth cervical vertebra. The parameters including the cross-sectional area, sagittal anteroposterior diameter and coronal transverse diameter of the upper edge of the second cervical vertebra, uvula root, the upper edge of the third cervical vertebra and the lower edge of the third cervical vertebra in resting and Müller respiration were measured and compared by using the softwares of the three-dimensional reconstruction workstation.ResultsBoth under the resting and Müller respiration, the transverse diameter and the cross-sectional area of the upper edge of the second cervical vertebra and the uvula root in the OSAHS patients was smaller than that in the snoring subjects respectively(Plt;0.05). During the resting respiration, the transverse diameter, anteroposterior diameter and cross-sectional area of the upper edge of the third cervical vertebra in OSAHS patients was smaller than that in the snoring subjects respectively (Plt;0.01).Under the Müller respiration, the transverse diameter of the upper edge of the third cervical vertebra and the anterioposterior diameter of the lower edge of the third cervical vertebra in OSAHS patients was smaller than that in the snoring subjects respectively (Plt;0.01).ConclusionsMulti-planar obstruction could be observed in OSAHS patients. Spiral CT could measure the diameter and the cross section area of the upper airway accurately and repeatedly. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2011,11:16-18)

Sleep apnea, obstructive; Tomography; Müller respiration; Quier respiration

上海市衛(wèi)生局科研課題(2008173)

上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院耳鼻咽喉科 上海 200237

＊復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

＊＊上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院放射科 上海 200237

閻萍(Email：dh-yan@126.com)