梅永新 沈建國

·臨床研究·

超聲乳化術(shù)治療小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的臨床觀察

梅永新 沈建國

目的觀察超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)聯(lián)合后房型人工晶狀體植入術(shù)治療小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的臨床療效。方法回顧性分析小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障患者21例(22只眼)，行透明角膜切口晶狀體超聲乳化吸除聯(lián)合后房型人工晶狀體植入術(shù)。隨機選取同期單純老年性白內(nèi)障50例作對照，隨訪1個月至1年，對比術(shù)前、術(shù)后視力，觀察術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量、前房深度、前房角寬度和眼壓變化。結(jié)果術(shù)后視力均有不同程度提高；22只眼術(shù)后眼壓均控制正常，與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)；術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞丟失數(shù)(320±84)個/mm2，對照組為(338±78)個/mm2；兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)；術(shù)前前房深度平均(2.14±0.10) mm，術(shù)后平均(3.30±0.28) mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)；術(shù)后前房角比術(shù)前明顯變寬。結(jié)論超聲乳化術(shù)治療小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障手術(shù)安全、療效可靠。(中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11：35-37)

小梁切除術(shù)； 超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)； 白內(nèi)障

青光眼是目前常見的致盲眼病，臨床上對青光眼術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障的患者有多種手術(shù)方法。隨著白內(nèi)障超聲乳化吸除手術(shù)不斷完善，并發(fā)癥逐步減少，使閉角型青光眼術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障患者有了更好的手術(shù)效果。我科自2007年1月至2009年5月對青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障21例(22只眼)，應(yīng)用透明角膜切口晶狀體超聲乳化白內(nèi)障吸出術(shù)聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。回顧性分析其臨床資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2007年1月至2009年5月，我科收治青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障21例(22只眼)，其中男性9例、女性12例；年齡50～78歲，平均62歲。所選病例都有青光眼小梁切除術(shù)病史，濾過泡按Kronfeld分型Ⅰ型3只眼，Ⅱ型12只眼，Ⅲ型5只眼，Ⅳ型2只眼。20例術(shù)前未用藥物，眼壓控制良好，眼壓12～22 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；2只眼并發(fā)虹膜節(jié)段性萎縮，前房角為窄角，部分關(guān)閉，用0.25%倍他洛爾，2次/d,控制眼壓20 mm Hg左右。術(shù)前視力光感至指數(shù)10只眼，0.02～0.08有6只眼，0.1～0.15有6只眼，該組病例晶狀體都明顯混濁。據(jù)LOCSⅡ白內(nèi)障分級標(biāo)準(zhǔn)，核硬度Ⅱ級9只眼，Ⅲ級核10只眼，Ⅳ級核3只眼，都屬晶狀體超聲乳化吸出術(shù)的適應(yīng)證。隨機選取同期單純老年性白內(nèi)障50例(50只眼)對照，其中男性21例、女性29例；年齡52～78歲，平均63歲。都沒有青光眼史。核硬度Ⅱ級12只眼，Ⅲ級核35只眼，Ⅳ級核3只眼，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)。比較兩組術(shù)前、術(shù)后視力，眼壓及角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量的變化，前房角寬度、前房深度的變化。

1.2 方法 術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液擴瞳，常規(guī)行球后麻醉或球周麻醉加0.5%愛爾卡因表面麻醉后，所有手術(shù)均由同一位操作熟練的手術(shù)者完成。行長約3.2 mm的顳側(cè)透明角膜切口及角膜緣內(nèi)輔助切口，前房內(nèi)注入黏彈劑后，行直徑約5 mm的連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離水分層后采用超聲乳化儀行原位乳化劈核術(shù)。由自動灌注/抽吸系統(tǒng)清除晶狀體皮質(zhì)，在囊袋內(nèi)植入后房型AMO人工晶狀體。利用黏彈劑及粘彈劑針頭作房角360°分離后抽吸出黏彈劑，切口水密。所有患者手術(shù)后第1天局部滴用妥布霉素地塞米松及普拉洛芬滴眼液，4次/d，連續(xù)使用2周。

檢測由專人負責(zé)，自動算出均值和標(biāo)準(zhǔn)差。眼壓測量以日本Topcon CT80型非接觸眼壓計，房角以Goldmann房角鏡檢測，角膜內(nèi)皮細胞以日本Topcon公司SP-2000非接觸型角膜內(nèi)皮細胞鏡測量中央?yún)^(qū)角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量，前房深度采用Haagstreit900型裂隙燈所附前房軸深測量器。測定時間為上午9:00～10：00，檢查對照組術(shù)前、術(shù)后相關(guān)參數(shù)的變化。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 運用SPSS13.0軟件，手術(shù)前后的檢查結(jié)果采用配對t檢驗，房角分類構(gòu)成情況采用χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后視力均有不同程度提高，其中視力低于0.1者1只眼，0.1～0.2者5只眼，0.3～0.6者14只眼，0.8～1.0者2只眼。1例術(shù)后矯正視力差者，眼底檢查發(fā)現(xiàn)視乳頭顏色較蒼白。術(shù)前眼壓12～22 mm Hg，術(shù)后22只眼穩(wěn)定在10～21 mm Hg，術(shù)后與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Pgt;0.05)，期間眼壓均控制良好(表1)。

表1 試驗組與對照組的眼壓情況(mm Hg)

術(shù)前試驗組角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量1780～2300個/mm2，平均(2120±302)個/mm2，對照組為(2246±282)個/mm2，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.709，Plt;0.05)；術(shù)后90 d試驗組角膜內(nèi)皮細胞為(1804±306)個/mm2，對照組為(1986±241)個/mm2，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.502，Plt;0.05)；試驗組角膜內(nèi)皮細胞丟失數(shù)為(320±84)個/mm2，對照組為(338±78)個/mm2，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-0.881，Pgt;0.05)。

術(shù)前前房角鏡檢查，根據(jù)Scheie房角分類，本組病例中，窄Ⅱ2只眼，窄Ⅱ～Ⅲ者6只眼，其中前房角粘連閉合lt;1/2周者4只眼，前房角粘連閉合gt;1/2周者2只眼；窄Ⅲ～Ⅳ者14只眼，前房角粘連閉合gt;1/2周。術(shù)后前房角大于窄Ⅱ者11只眼，前房角粘連閉合gt;1/2周2只眼；窄Ⅱ～Ⅲ者5只眼；窄Ⅲ～Ⅳ者6只眼。按前房角寬度構(gòu)成比進行統(tǒng)計檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=9.522，Plt;0.05)。術(shù)后前房角比術(shù)前明顯變寬，前房角部分粘連開放。

術(shù)前前房深度2.04～2.24 mm，平均(2.14±0.1)mm；術(shù)后前房深度(3.02～3.58)mm，平均(3.30±0.28)mm。術(shù)前、術(shù)后行統(tǒng)計檢驗，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Plt;0.05)。

結(jié)膜濾過泡在手術(shù)前后大小無明顯變化，未發(fā)生破裂等情況。全部患者均未發(fā)生后囊膜破裂、視網(wǎng)膜脫離、角膜失代償?shù)葒乐夭l(fā)癥。6只眼術(shù)后早期發(fā)生角膜輕度水腫，經(jīng)保守治療后均在3 d內(nèi)恢復(fù)正常。

3 討論

青光眼小梁切除術(shù)后并發(fā)白內(nèi)障，在臨床上發(fā)病率很高，且多見于50歲以上老年人，這兩種病都是眼科致盲的重要疾病。由于小梁切除術(shù)后房水代謝的改變，眼前段解剖結(jié)構(gòu)異常，加重、加快了老年性白內(nèi)障的發(fā)生，所以如何準(zhǔn)確治療，對提高患者的視力及防治眼壓的升高非常重要[1-2]。對其治療的手術(shù)方法很多，由于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)技術(shù)的成熟，已成為本病的主要治療方法。且在青光眼和白內(nèi)障同時存在的情況下，晶狀體因素在急性閉角型青光眼的發(fā)病中起著重要作用。本研究雖然有小梁切除術(shù)史，但解除晶狀體因素可從發(fā)病機制上更有效阻止閉角型青光眼的發(fā)生和發(fā)展[3]。

超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)具有切口小、眼內(nèi)干擾少、前房穩(wěn)定性好，尤其對濾過泡影響小，且眼部反應(yīng)輕、角膜散光小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。本組病例術(shù)后最佳矯正視力都有不同程度提高，無一例術(shù)后發(fā)生淺前房、前房出血、濾過泡破裂等并發(fā)癥。由于白內(nèi)障摘出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是以不足1.0 mm厚度的人工晶狀體替代約5.5 mm厚的人眼晶狀體，術(shù)后可明顯加深中央前房深度，使瞳孔緣與晶狀體接觸平面后移[4]，從而解除瞳孔阻滯狀態(tài)。同時由于患者存在不同程度的周邊虹膜前粘連和前房角關(guān)閉，術(shù)中有意識地在周邊前房注入黏彈劑，可起到分離房角的作用，或應(yīng)用灌注液的壓力使房角再次開放[5-6]。若開放部位的小梁網(wǎng)功能及開放范圍可滿足流出的需要，可維持正常眼壓，有利于避免青光眼的復(fù)發(fā)。本組病例隨訪術(shù)后1個月及1年后眼壓控制良好。我們觀察到前房加深，前房角增寬，部分粘連的房角重新開放，可能與此有關(guān)。青光眼小梁切除術(shù)后由于濾過泡的存在且部分濾過泡壁薄，所以術(shù)中選用顳側(cè)透明角膜切口遠離濾過泡，及維持灌注穩(wěn)定避免術(shù)中損傷很重要[7]。

此類患者由于過去眼壓增高會對角膜內(nèi)皮細胞造成損傷，特別是有過大發(fā)作的急性閉角型青光眼，會減少角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量，降低其質(zhì)量，較普通白內(nèi)障超聲乳化摘出術(shù)發(fā)生角膜失代償?shù)母怕室蟆３暼榛g(shù)的逸散能量對角膜內(nèi)皮細胞的損傷較大，易致角膜內(nèi)皮細胞丟失。此類患者往往前房淺，術(shù)中操作對角膜內(nèi)皮細胞也有潛在的損傷危險，易造成術(shù)后角膜水腫。本試驗組22只眼行晶狀體超聲乳化術(shù)對角膜內(nèi)皮細胞丟失數(shù)量與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與超乳手術(shù)灌注穩(wěn)定維持前房較好有關(guān)。另外，手術(shù)中我們應(yīng)用了“軟殼”技術(shù)以減輕對角膜內(nèi)皮細胞和虹膜的損傷，應(yīng)用黏彈劑對角膜內(nèi)皮細胞的保護，維持較深的前房，還與術(shù)者熟練的手術(shù)技巧有關(guān)。對此組病例乳化特殊處理技巧主要有：①安全距離控制，整個乳化操作過程中嚴格控制探頭位置，維持囊袋內(nèi)操作；②優(yōu)化探頭切面方向，使切面方向保持向下或者側(cè)位，避免探頭切面向上；③零距離能量啟動，乳化能量的釋放時機選擇在探頭充分抵近、接觸并施加負壓固定靶物后。經(jīng)以上方法，所有患者術(shù)后視力明顯提高，前房加深，短期內(nèi)角膜內(nèi)皮細胞水腫都消退，未出現(xiàn)角膜失代償、眼壓升高、濾過泡破裂、明顯的前房炎性反應(yīng)等并發(fā)癥，與對照組相似，也與相關(guān)文獻報道相似[8-9]。況且術(shù)后角膜內(nèi)皮細胞數(shù)量均遠大于代償臨界值，角膜內(nèi)皮細胞代償功能存在，與對照組無明顯差異。所以只要合理掌握適應(yīng)證，手術(shù)準(zhǔn)確操作具有良好的安全性和療效[10]。

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2010-11-18)

(本文編輯 諸靜英)

·消息·

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本刊編輯部

Clinicaleffectofphacoemulsificationonpatientswithcomplicatedcataractaftertrabeculectomy

MEIYong-xin,SHENJian-guo.DepartmentofOphthalmology,NanxunPeople′sHospital,Huzhou313009,China

Corresponding author：MEI Yong-xin, Email:MeiYongX@163.com

ObjectiveTo evaluate the therapeutic effect of phacoemulsification combined with posterior chamber intraocular lens implantation on cataract after trabeculectomy.MethodsTwenty-one patients (22 eyes) with cataract after trabeculectomy (experimental group) were exerted with phacoemulcification combined with posterior chamber intraocular lens implantation. Fifty patients with senile cataract

the same operation and were chosen randomly as the control group. All individuals were followed up for 1 month to 1 year. The pre- and postoperative visual acuity, endothelial cells, anterior chamber depth,anterior chamber angle width and intraocular pressure (IOP) was observed.ResultsThe visual acuity improved in all eyes after the operation. The IOPs in 22 eyes were all controlled to normal, with no significant difference compared with those in the control group(Pgt;0.05).The endothelium cell loss was 320±84/mm2in the experimental group and 338±78/mm2in the control group, with no significant difference between them (Pgt;0.05). The anterior chamber was significantly deepened after the operation with the average depth increasing from (2.14±0.10) mm to (3.30±0.28) mm (Plt;0.05).The anterior chamber angle was widened significantly.ConclusionsPhacoeniulsification combined with posterior chamber intraocular lens implantation could be safe and effective for patients with cataract after trabeculectomy. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2011,11:35-37)

Trabeculectomy; Phacoemulsification; Cataract

浙江省湖州市南潯人民醫(yī)院眼科 湖州 313009

梅永新(Email：MeiYongX@163.com)