馮俊芳，賀寶玲，劉 雪

(1.延安大學(xué)附屬醫(yī)院;2.延安市人民醫(yī)院，陜西 延安 716000)

腦血管意外引起的以偏癱為主的肢體功能損害，是導(dǎo)致患者日常生活活動(dòng)能力(activities 0f daiyliving，ADL)障礙的主要原因，臨床上對(duì)急性期患者往往只重視降顱壓、血壓以及對(duì)癥治療而忽視了康復(fù)的早期介入和正確指導(dǎo)。另外，還有不少患者急于恢復(fù)功能而自己進(jìn)行非正規(guī)康復(fù)鍛煉，使得患者在恢復(fù)過(guò)程中，不知不覺(jué)地形成了各種異常運(yùn)動(dòng)模式，直接影響肢體功能康復(fù)程度及患者的生活質(zhì)量。以下是一些常見(jiàn)的康復(fù)誤區(qū):

1 早期長(zhǎng)時(shí)間仰臥位

該臥姿極易受頸緊張性反射和迷路反射的影響，誘發(fā)異常的反射活動(dòng)，并易強(qiáng)化上肢屈肌，下肢伸肌痙攣模式的形成，增加肩胛部、骶尾部、足跟、外踝等處發(fā)生壓瘡及患肩關(guān)節(jié)半脫位的危險(xiǎn)性，因此，應(yīng)做為在變換體位時(shí)過(guò)渡性短時(shí)使用。正確臥姿首選忠側(cè)臥位;即患肩前伸，避免受壓和后縮，肘伸展;前臂旋后，手指張開(kāi)，掌心向上;健腿屈曲向前置于體前支撐枕上，患腿在后，伸髖屈膝，踝關(guān)節(jié)盡量保持90°，該臥姿有利于患肢的伸展和抑制痙攣的發(fā)生。因患側(cè)肢體受壓增加對(duì)患側(cè)的知覺(jué)刺激輸入，并使整個(gè)患側(cè)被拉長(zhǎng)，從而減輕痙攣，同時(shí)也不影響健側(cè)手的自由活動(dòng)。次選健側(cè)臥位;即在患者胸前放一枕頭，使患肩前伸，肘伸展，腕、指關(guān)節(jié)伸展放枕頭上，不能垂腕，大拇指與其余四指用布卷或紙卷隔開(kāi)以防拇指內(nèi)收;患髖自然屈曲放在身前另一支撐枕頭上，踝關(guān)節(jié)盡量保持90°，注意足不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣，健側(cè)自然放置。每1～2 h變換一次體位，因?yàn)榻?jīng)常變換體位，可使肢體的伸肌和屈肌張力達(dá)到平衡，更好地預(yù)防痙攣模式的出現(xiàn)，預(yù)防皮膚受壓的發(fā)生。但無(wú)論哪種臥位，均應(yīng)使患側(cè)上肢處于伸展位，同時(shí)注意保護(hù)患側(cè)肩胛骨，防止肩關(guān)節(jié)半脫位。簡(jiǎn)易的方法就是把患肢上舉過(guò)頭或腋下墊枕(仰臥位時(shí)至少肩外展30°～45°側(cè)臥位時(shí)肩屈曲90°)。對(duì)下肢注意糾正髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，可在髖關(guān)節(jié)外側(cè)墊一軟枕，以使患足保持中立位。防止患足下垂，可在足底墊物以使患足踝關(guān)節(jié)盡量保持90°，這將直接影響到患者日后的步行能力及步態(tài)。

2 長(zhǎng)時(shí)間的肢體制動(dòng)

在臨床中，患者大多數(shù)為中老年人，患病時(shí)，發(fā)病急，家屬、患者多注重?fù)尵燃皩?duì)癥治療，絕對(duì)臥床休息，特別是生命體征平穩(wěn)后，仍忽視肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練。長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)可引起(1)關(guān)節(jié)攣縮:長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)使肌纖維中的膠原數(shù)目和交聯(lián)增加，膠原致密，肌腹縮短，關(guān)節(jié)的活動(dòng)減少而致關(guān)節(jié)攣縮。(2)肌肉萎縮及無(wú)力:有研究表明，即使是健康人，在完全臥床休息的情況下，肌力每周減少10～15%，靜臥3～5周，肌力即可減少一半，制動(dòng)4周使肌肉容積減少69%。發(fā)現(xiàn)組織化學(xué)有琥珀酸脫氫酶和肌酸磷酸激酶等氧化酶減少;肌酸和糖元等的儲(chǔ)備減少，最大耗氧量降低，細(xì)胞內(nèi)水含量減少而細(xì)胞外水含量增加。這些變化導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)氧的耐受力減低，乳酸堆積。此外，成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子和表皮生長(zhǎng)因子的變化或肌膜結(jié)合部位的減少，均可導(dǎo)致肌肉萎縮和肌耐力減退。股四頭肌，背伸肌特別容易受侵犯。(3)異位骨化:異位骨化指在通常無(wú)骨的部位形成骨組織，多見(jiàn)于軟組織中。異位骨化引起的疼痛和活動(dòng)受限，嚴(yán)重者可使關(guān)節(jié)強(qiáng)直。(4)骨質(zhì)疏松:長(zhǎng)期制動(dòng)由于缺乏肌腱牽拉和重力負(fù)荷作用于骨質(zhì)以及內(nèi)分泌和代謝的變化，使骨骼的成骨細(xì)胞生成作用停滯，但破骨細(xì)胞的作用仍在進(jìn)行，骨質(zhì)的鈣和羥脯氨酸排泄增加，骨質(zhì)破壞，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。表現(xiàn)為骨骼疼痛，易受傷。正確的方法是在生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)學(xué)缺陷不再發(fā)展后48 h開(kāi)始介入康復(fù)訓(xùn)練。早期康復(fù)的目的是預(yù)防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害，并為下一步功能訓(xùn)練做準(zhǔn)備［1］。

3 床上半坐位

由于該坐位難以使患者的軀干直立，多數(shù)情況下容易出現(xiàn)軀干后仰(成半臥位)重心后移，極易助長(zhǎng)軀干的屈曲并激化下肢伸肌痙攣，因此，原則上不主張采用，如因吃飯、喝水等不得已采用，必須用大枕墊于背后，保持軀干直立，使髖關(guān)節(jié)屈曲90°，將雙上肢置于小桌上，防止軀干后仰。

4 日常生活全由他人照料

臨床上，大多數(shù)患者的日常生活全由他人照料。因?yàn)榇瞬《鄶?shù)為急性發(fā)病，患者瞬間由正常人變?yōu)榘c瘓者，起居生活完全由他人照料至生命體征穩(wěn)定后仍然如此，致使患者的日常生活活動(dòng)能力急劇下降，依賴(lài)心理日益嚴(yán)重，失去信心，放棄訓(xùn)練或不能主動(dòng)積極地配合訓(xùn)練。康復(fù)本身是一項(xiàng)極為艱苦的治療，是對(duì)患者的意志和毅力的考驗(yàn)，如果患者缺乏主動(dòng)性而拒絕康復(fù)訓(xùn)練，不但影響療效，更增加患者對(duì)訓(xùn)練的厭惡感，久而久之形成惡性循環(huán)。為此，我們鼓勵(lì)患者盡可能地早期開(kāi)始自我生活料理，如吃飯、穿衣、洗臉、刷牙等，增強(qiáng)患者對(duì)疾病康復(fù)的信心，提高訓(xùn)練的主動(dòng)性。

5 過(guò)早下床行走

此類(lèi)現(xiàn)象常見(jiàn)于中青年患者，因?yàn)閷?duì)康復(fù)的渴望，患者往往擅自加快康復(fù)，把能夠行走認(rèn)為是康復(fù)的標(biāo)志，忽視站立位的訓(xùn)練和肌力的訓(xùn)練，由家屬扶著或兩個(gè)人左右架著走路，甚至爬樓梯，結(jié)果雖然能“走”了，但出現(xiàn)“挎籃手，劃圈腿”，行走時(shí)患肩下沉，骨盆上抬，膝反張，重心偏移，這種步態(tài)一旦固定生成，很難糾正，即使經(jīng)過(guò)正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練后能在跑臺(tái)上正確行走，但一旦遇過(guò)馬路或快步行走時(shí)極易誘發(fā)出來(lái)(緊張狀態(tài)下)。只有具備了行走的三個(gè)基本條件(站位三級(jí)平衡;主動(dòng)屈髖、屈膝、踝背伸;患者可支撐3/4以上體重或肌力3級(jí)以上)［2］，并在康復(fù)師的正確指導(dǎo)下，才可以下床行走。同時(shí)應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)股四頭肌，腘繩肌及小腿三頭肌，脛前肌的訓(xùn)練，防止出現(xiàn)膝屈曲、膝過(guò)伸、足下垂等不良步態(tài)。

康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門(mén)需要與其他學(xué)科密切合作的新型學(xué)科，在基層及各地綜合醫(yī)院，不但患者及家屬對(duì)此比較陌生，相當(dāng)一部分其他學(xué)科的醫(yī)學(xué)工作者，也不甚重視，致使在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，不能盡早地介入正確地綜合的康復(fù)訓(xùn)練。有資料顯示:腦血管意外致殘率高達(dá)86.5%［3］，是臨床上最常見(jiàn)的導(dǎo)致偏癱的原因，而早期、正確的康復(fù)介入可明顯降低疾病的致殘率并縮短康復(fù)時(shí)間。

6 對(duì)患者家屬的健康教育指導(dǎo)

偏癱患者的康復(fù)是一項(xiàng)艱苦、相對(duì)長(zhǎng)期的工作，不僅是康復(fù)技師，康復(fù)護(hù)士的工作，也需要患者家屬積極的支持、參與和配合，特別是在中、后期康復(fù)過(guò)程中。有專(zhuān)家指出:

回歸家庭、社區(qū)的患者仍需要大量的維持性訓(xùn)練，否則可能使已取得的療效減退。因此在住院期間給患者康復(fù)的同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的病情對(duì)其家屬進(jìn)行有針對(duì)性地康復(fù)知識(shí)教育，提高家屬的康復(fù)護(hù)理技能，才能確保患者出院后康復(fù)訓(xùn)練得以延續(xù)，保證患者的生活質(zhì)量。

［1］徐燕，庹焱．康復(fù)護(hù)理高級(jí)教程［M］.第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2006:309－310.

［2］方定華，陳小梅，李漪，腦血管病臨床與康復(fù)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001:74.

［3］候曉敏，韋向軍，恢復(fù)期腦血管病的家庭治療及護(hù)理體會(huì)［J］.蘇州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，20(8):776 －777.