韋秀芳 江蘇省大豐市第二人民醫(yī)院 224100

對1例慢性腎衰左股骨頸骨折后的病人采取手術前準備,營養(yǎng)支持,積極的血透治療,手術后功能鍛煉,以及精心護理,病人住院 1個多月,生命體征平穩(wěn),切口愈合好,因經濟困難,要求出院,給予制定一套完整的康復訓練計劃以及血液透析的有關注意事項,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

病人,男性,68歲,于2010年9月27日晨5:10左右,因騎電動車撞至前方障礙物,即感到左髖部劇烈疼痛,不能站立行走,未發(fā)生昏迷、嘔吐現(xiàn)象。當天上午由家人送至我院,行X線攝片檢查示:左股骨頸骨折。于當天14:00用擔架抬入病房,入院時,測體溫:37.6℃,脈搏:86次/min,呼吸:24次/min,痛苦貌,營養(yǎng)中等。詢問病史,病人2年前患腎炎導致腎功能衰竭,在我院行血液透析,2次/周。

2 術前護理

2.1 心理護理 病人腎衰已2年,一直行血透,經濟上的負擔重,情緒低落,加上這次股骨頸骨折,對預后產生悲觀情緒,對手術充滿恐懼,對治療失去信心。因此,對病人要做到關心、體貼、指導和鼓勵。用和藹可親的態(tài)度去安慰病人,鼓勵病人,增強其信心。向病人及家屬說明,管床醫(yī)生已請血透室主任會診,共同制定一個合適的手術方案。向病人及家屬講解手術目的、術后注意事項,介紹一些成功事例,有效利用家庭支持系統(tǒng),使病人在身心和諧的狀態(tài)下以輕松愉快的心情進入手術階段。

2.2 術前訓練 告知病人可能要臥床一段時間,指導病人在床上練習用便器,以免術后發(fā)生便秘。使用便器時動作應輕柔,防止皮膚擦傷。

2.3 術前準備 參加由外科副院長組織的術前討論,關于病人行股骨頭置換術和尿毒癥晚期相關術中、術后并發(fā)癥及意外的防范和治療。充分進行血透,控制補液量,防止發(fā)生水中毒和肺、腦水腫等。術前1d給病人備皮,范圍:劍突以下至會陰及患側下肢包括背側;同時洗澡、剪腳趾甲。術前30min肌注魯米那鈉0.1g及阿托品0.5mg,給予抗生素靜脈滴注,以維持術中抗生素在血液中的有效濃度,預防術后感染。糾正貧血,醫(yī)囑予輸入少白紅細胞 。

3 術后護理

3.1 骨折術后常規(guī)護理 內固定術后,病人可取半臥位,常規(guī)臥床10～14d,并協(xié)助管床醫(yī)生做左下肢皮膚牽引,穿“丁字鞋”,患肢外展20°～30°,牽引重量為4kg,適當抬高患肢,促進循環(huán),保持患肢制動。指導病人進行股四頭肌舒縮鍛煉和踝關節(jié)的背伸,禁止做髖關節(jié)的內收活動,以防止發(fā)生肌肉萎縮,關節(jié)僵硬和關節(jié)發(fā)生再移位。除進行局部功能鍛煉外,臥床期間,加強全身鍛煉,鼓勵做深呼吸,主動按胸咳嗽排痰,做上肢和健側下肢的主動或被動關節(jié)運動。

3.2 病情觀察 密切觀察生命體征變化以及傷口出血情況。每天測體溫、脈搏、呼吸4次,及時記錄,有情況及時匯報醫(yī)生。經常觀察左下肢血運、肢端溫度、水腫情況,防止牽引包扎過緊,影響下肢血運。傷口放置負壓引流管時,要保持通暢,防止扭曲、壓迫,要保持負壓吸引器的負壓,防止血塊堵塞引流管管腔,一般放置48～72h拔除。

3.3 基礎護理 保持皮膚清潔干燥,每天擦洗全身1～2次。指導病人自己洗臉、刷牙。保持床單元整潔,防止壓瘡,骶尾部可貼減壓貼,協(xié)助其做好生活護理。

3.4 ?？谱o理 禁止在病人內瘺側肢體輸液、抽血、測血壓等。經常用手觸摸或聽診器檢查是否通暢,應有明顯的沙沙聲或流水聲,若發(fā)現(xiàn)靜止無聲,及時匯報醫(yī)生。

3.5 飲食指導 在臨床治療中,很多腎衰病人的飲食存在著很大誤區(qū),認為不吃鹽少喝水、素食、饑餓療法、多喝骨頭湯等能減輕腎臟負擔。飲食療法是一門大學問,不僅醫(yī)生、護士在臨床應嚴格指導,作為病人也要聽從醫(yī)囑,慢性腎衰病人是否嚴格控制水、鹽的攝取,應視具體情況由醫(yī)生而定。過度恐鹽、恐水是沒有必要的。慢性腎衰竭病人宜適量進食含必需氨基酸高的動物性蛋白質,如牛奶、雞蛋、魚肉,要適當控制植物性蛋白質的攝入,不宜選用植物蛋白如豆?jié){、豆腐等豆類及豆制品。但是每天蛋白質的攝入量應有所控制,攝入的量可根據(jù)自己的血肌酐水平粗略估計,饑餓療法并不能保護慢性腎衰竭的腎功能,只會使原本的病情雪上加霜,慢性腎衰病人切不可“以身試法”。臨床大夫在強調優(yōu)質低蛋白飲食的同時,還須保證日常飲食中足夠熱量的供給,即保證機體有足夠的能量供應,減少內源性蛋白質的分解,從而減輕氮質血癥。實踐證明,喝骨頭湯不但改善不了鈣缺乏,而且會由于血磷升高而加速腎功能損害。而低磷飲食可延緩腎功能不全引起的繼發(fā)性甲狀腺功能亢進癥、腎性骨痛等,因此慢性腎衰竭患者宜低磷飲食。

4 康復期的護理

4.1 出院后訓練計劃 2個月內,盡量在床上活動,指導病人在床上進行髖膝關節(jié)屈伸練習,髖關節(jié)內收、外旋練習,注意曲髖時角度逐漸增加,但應小于 90°,保持外展位。2個月后,指導其下床活動,可借助雙拐站立,練習步行時,上樓時健側先上,下樓時患側先下,可扶雙拐步行鍛煉,不宜太負重,半年內患肢不負重,每3個月攝片1次。3個月后,若無疼痛,可棄拐杖,可從事日常家務勞動,做到四不:不盤腿、不負重、不坐矮凳、不側臥。四避免:避免重體力勞動;避免在髖關節(jié)內收、內旋位時從座位上站立;避免雙膝并攏雙足分開的情況下、身體向術側傾斜取物、接電話等;避免在不平整或光滑的路面上行走。

4.2 隨診 定期來院行血透,每天稱體重,2次血透體重小于2～3kg。內瘺側肢體勿負重,勿穿太緊衣服,睡覺時勿枕在頭下,局部保持清潔,預防感染。

在護理此病人的過程中,通過心理護理,病人很快情緒好轉,家屬也很配合,欣然接受手術。通過常規(guī)股骨頸骨折病人的護理以及腎衰竭病人?？频淖o理,經過康復訓練,飲食指導。現(xiàn)病人已基本康復,生活基本自理,每周來我院行血透2次。