金翔赟 周春 董宇啟 黃平

股骨頸骨折是一種常見的髖關(guān)節(jié)骨折，好發(fā)于受到低能量暴力的老年人，也可見于受到高能量暴力的年輕人。對(duì)于年齡小于60歲的青壯年和老年無移位股骨頸骨折患者，內(nèi)固定是首選的治療方案。然而，10%～20%患者因術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生內(nèi)固定失敗而需要進(jìn)行二次手術(shù)，失敗原因主要包括螺釘切出、內(nèi)固定物斷裂、內(nèi)翻塌陷(頸干角<120°)、骨不連、缺血性壞死等[1-2]。即使骨折順利愈合，股骨頸通常也會(huì)發(fā)生不同程度的短縮，嚴(yán)重短縮可影響髖關(guān)節(jié)功能[3-4]。近年來，股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)癥受到廣泛關(guān)注，研究熱點(diǎn)主要集中于：①早期識(shí)別老年無移位股骨頸骨折患者內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素，并對(duì)內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)較高的患者行一期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，可降低二次手術(shù)率；②分析青壯年股骨頸骨折患者內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行預(yù)防；③在不影響股骨頸骨折愈合的情況下，盡可能降低股骨頸短縮程度，從而提高髖關(guān)節(jié)功能。

1 老年無移位股骨頸骨折內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素

老年無移位股骨頸骨折患者內(nèi)固定術(shù)后1年失敗率為10%～15%[5-6]。眾多學(xué)者對(duì)內(nèi)固定失敗原因進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)股骨頸后傾角過大對(duì)預(yù)測(cè)內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)有一定意義。Okike等[7]對(duì)555例經(jīng)空心螺釘或動(dòng)力髖螺釘(DHS)治療的老年無移位股骨頸骨折臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)股骨頸后傾角>20°患者因內(nèi)固定失敗而行二次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的比例明顯高于股骨頸后傾角<20°患者。Sj?holm等[8]對(duì)417例經(jīng)Hansson Pins內(nèi)固定系統(tǒng)治療的老年無移位股骨頸骨折臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)股骨頸后傾角>20°或前傾角>10°是內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素。Biz等[9]采用倒三角形式置入3枚空心螺釘?shù)氖中g(shù)方式治療259例老年無移位股骨頸骨折患者，發(fā)現(xiàn)股骨頸后傾角>18°可預(yù)測(cè)內(nèi)固定失敗，其敏感度為88%，特異度為92%。上述研究結(jié)果均提示，股骨頸后傾角過大是內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素。測(cè)量后傾角幾乎不受髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋轉(zhuǎn)及屈伸影響[10]，因而可重復(fù)性好，值得推廣。

除股骨頸后傾角外，股骨頸完全性骨折也是內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素之一。Kane等[6]對(duì)139例經(jīng)空心螺釘治療的老年無移位股骨頸骨折臨床資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)股骨頸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)斷裂患者內(nèi)固定失敗風(fēng)險(xiǎn)是內(nèi)側(cè)皮質(zhì)完整患者的4倍。Yamamoto等[11]對(duì)40例無移位股骨頸骨折患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)完全骨折患者發(fā)生術(shù)后骨不連和晚期股骨頭塌陷的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于不完全骨折患者，且完全骨折患者后傾角明顯大于不完全骨折患者。

內(nèi)固定方式選擇可能引起老年無移位股骨頸骨折患者內(nèi)固定失敗也是骨科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。一項(xiàng)國際多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究將1 108例50歲以上股骨頸骨折患者隨機(jī)分為滑動(dòng)髖螺釘(SHS)組與空心螺釘組并隨訪至少24個(gè)月，發(fā)現(xiàn)兩組在功能評(píng)分和二次手術(shù)率方面均無顯著差異，且SHS對(duì)吸煙者和移位骨折或基底部骨折患者等特殊人群的治療效果可能更好[12]。

因此，對(duì)存在內(nèi)固定失敗高危因素的老年無移位股骨頸骨折患者，有學(xué)者建議行一期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，從而降低二次手術(shù)率。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明，對(duì)老年無移位股骨頸骨折患者，采用螺釘固定與行半髖置換術(shù)在恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能方面無明顯差異，但行半髖置換術(shù)可降低二次手術(shù)率[13]。此外，行一期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)不但可以減少二次手術(shù)率，而且不增加術(shù)后1年死亡率[14]。

2 青壯年股骨頸骨折內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素

對(duì)于青壯年股骨頸骨折，無論骨折是否移位均需采用一期內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療。一項(xiàng)Meta分析顯示，約18%的患者會(huì)發(fā)生內(nèi)固定失敗，需行二次手術(shù)[2]。識(shí)別并避免內(nèi)固定失敗的危險(xiǎn)因素也是近年來研究的熱點(diǎn)，這些危險(xiǎn)因素包括手術(shù)時(shí)機(jī)、內(nèi)固定方式、復(fù)位不良等。Araujo等[15]采用倒三角空心螺釘內(nèi)固定治療31例青壯年移位股骨頸骨折患者，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)機(jī)與并發(fā)癥無相關(guān)性，而復(fù)位不良則可能增加并發(fā)癥發(fā)生率。Stockton等[16]回顧性分析215例經(jīng)3枚空心螺釘或SHS聯(lián)合抗旋螺釘內(nèi)固定治療的青壯年股骨頸骨折臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩組內(nèi)固定失敗率和股骨頸短縮率均無明顯差異，但內(nèi)固定失敗的原因卻不相同，SHS組螺釘切出發(fā)生率更高，而空心螺釘組更易出現(xiàn)股骨頭內(nèi)翻塌陷。然而，另一項(xiàng)研究則顯示出不同結(jié)果。Ma等[17]系統(tǒng)性回顧了SHS與空心螺釘內(nèi)固定治療成年股骨頸骨折的療效，發(fā)現(xiàn)在功能評(píng)分方面兩組無明顯差異，但SHS組術(shù)后并發(fā)癥更少，骨折愈合時(shí)間更短。此外，Campenfeldt等[18]發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松和酗酒可增加青壯年移位股骨頸骨折患者二次手術(shù)率，骨質(zhì)疏松者二次手術(shù)率是正常者的5.5倍，酗酒者二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)則較非酗酒者提高3.2倍。

青壯年股骨頸骨折患者術(shù)后并發(fā)癥主要與復(fù)位不良和存在基礎(chǔ)疾病有關(guān)，與手術(shù)時(shí)機(jī)和內(nèi)固定方式無明顯相關(guān)性，在特定患者中SHS可能優(yōu)于空心螺釘。

3 股骨頸短縮

股骨頸短縮是股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后常見并發(fā)癥，其原因主要是目前的內(nèi)固定器械允許在骨折端之間進(jìn)行滑動(dòng)加壓，雖然有利于骨折愈合，但會(huì)造成股骨頸不同程度的短縮，從而對(duì)髖關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生不良影響[3-4]。股骨頸短縮程度可分為輕度短縮(<5 mm)、中度短縮(5～10 mm)和重度短縮(>10 mm)。Felton等[3]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)空心螺釘或SHS內(nèi)固定治療的老年股骨頸骨折患者術(shù)后1年約1/3會(huì)發(fā)生中、重度短縮，其中無移位骨折患者股骨頸中、重度短縮發(fā)生率為23.7%，而移位骨折患者股骨頸中、重度短縮發(fā)生率為52.5%。Cronin等[19]隨訪130例采用3枚空心螺釘內(nèi)固定治療的成年股骨頸骨折患者，發(fā)現(xiàn)42%的GardenⅠ型患者和63%的GardenⅡ型患者可發(fā)生重度股骨頸短縮，因此認(rèn)為無移位股骨頸骨折患者術(shù)后股骨頸縮短發(fā)生率被嚴(yán)重低估。Stockton等[20]研究發(fā)現(xiàn)，32%的青壯年股骨頸骨折患者術(shù)后股骨頸可能發(fā)生嚴(yán)重短縮，且移位骨折患者比非移位骨折患者短縮更明顯。他們還發(fā)現(xiàn)，采用DHS聯(lián)合半螺紋抗旋螺釘內(nèi)固定治療的患者較以空心螺釘固定的患者股骨頸短縮程度更大。他們認(rèn)為，這一結(jié)果可能存在選擇偏倚，即采用DHS聯(lián)合半螺紋抗旋螺釘患者通常Pauwels角更大，因此生物力學(xué)表現(xiàn)更不穩(wěn)定。

為降低股骨頸骨折術(shù)后短縮發(fā)生率，許多學(xué)者在內(nèi)固定器械和置釘角度方面做了創(chuàng)新性的嘗試。生物力學(xué)研究顯示，與使用3枚半螺紋空心螺釘相比，使用1枚全螺紋空心螺釘替代后側(cè)半螺紋空心螺釘可以更顯著地提升后側(cè)粉碎性股骨頸骨折前后方向的剛度，并有效防止股骨頸短縮和塌陷[21]。Weil等[22]采用3枚全螺紋空心螺釘或2枚全螺紋空心螺釘聯(lián)合1枚半螺紋空心螺釘內(nèi)固定方式治療24例股骨頸骨折患者，并與單純采用半螺紋空心螺釘內(nèi)固定的41例患者進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)與半螺紋空心螺釘相比，全螺紋空心螺釘可以更有效地降低股骨頸短縮程度，且均未發(fā)生中、重度股骨頸短縮，但兩種方式并發(fā)癥發(fā)生率和二次手術(shù)率無顯著差異。Boraiah等[23]使用1枚SHS聯(lián)合2枚全螺紋空心螺釘或3～4枚全螺紋空心螺釘治療54例股骨頸骨折患者，愈合率可達(dá)94%，且股骨頸無明顯短縮。有些學(xué)者還嘗試使用非平行置釘方式防止股骨頸短縮。Wu等[24]使用3枚半螺紋空心螺釘分別以非平行置釘和平行置釘方式治療55例老年無移位股骨頸骨折患者，發(fā)現(xiàn)非平行置釘方式雖然可以防止股骨頸短縮，但可能增加螺釘切出和內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。以上研究結(jié)果均表明，全螺紋空心螺釘可有效降低股骨頸骨折術(shù)后股骨頸短縮的發(fā)生率，而非平行置釘雖然可以防止股骨頸短縮，但可能會(huì)增加內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。

4 結(jié)語

術(shù)前仔細(xì)辨別高危因素、合理規(guī)劃內(nèi)固定方案和術(shù)中予以良好復(fù)位，可有效降低股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及二次手術(shù)率。對(duì)于老年無移位股骨頸骨折患者，若術(shù)前存在后傾角過大或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)斷裂的高危因素，可考慮行一期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，降低二次手術(shù)率；對(duì)于青壯年股骨頸骨折患者，術(shù)中良好的復(fù)位是降低內(nèi)固定失敗的最重要因素。內(nèi)固定術(shù)中合理使用全螺紋空心螺釘可有效降低術(shù)后股骨頸短縮發(fā)生率，且不增加內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。