田晶晶

(天津南開醫(yī)院消化內(nèi)科,天津 300193)

潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性非特異性結(jié)腸炎癥,其發(fā)病可能與感染、免疫和遺傳因素有關(guān)。臨床表現(xiàn)為持續(xù)性或反復性的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、里急后重以及不同程度的全身癥狀,可有腸外表現(xiàn)。病變可累及直腸和乙狀結(jié)腸,也可侵及到其他部分或全部結(jié)腸[1]。隨著社會的發(fā)展,人類環(huán)境因素和生活方式的改變,此病的發(fā)病率呈現(xiàn)出上升的趨勢?，F(xiàn)代醫(yī)學認為本病的病因和發(fā)病機制相當復雜,至今尚未完全闡明,也無遠期療效肯定的治療方案,且病程纏綿,復發(fā)率高,與結(jié)腸癌關(guān)系密切,被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病之一[2]。隨著中醫(yī)藥研究的不斷深入發(fā)展,中醫(yī)藥對潰瘍性結(jié)腸炎在穩(wěn)定病情、預防復發(fā)方面有明顯的優(yōu)勢,現(xiàn)將中醫(yī)藥治療潰瘍性結(jié)腸炎進展綜述如下。

1 病因病機

祖國醫(yī)學中并無潰瘍性結(jié)腸炎的病名,但歷代醫(yī)籍文獻中對該病的相關(guān)論述卻不少。本病屬中醫(yī)泄瀉、腸僻、滯下、痢疾、腸風、臟毒等范疇,其中又以泄瀉、痢疾論述為多。朱生樑[3]認為本病當屬“休息痢”為妥。對本病病因病機的認識,將其概括為“濕、虛、氣、瘀”四字,即由于因稟賦異常,感受外邪,飲食不節(jié),情志失調(diào),勞倦內(nèi)傷5種相關(guān)因素,或單獨致病,或多種病因合力而致氣化失司(或為氣虛,或為氣滯),導致津液升降出入異常(或為寒濕,或為濕熱),終致血不循其常道,或因瘀血阻絡行于脈外,或因熱盛而化腐成膿。任光榮[4]認為:潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病根本在于脾胃虛弱,運化失健。脾胃居中焦,稟納谷、腐熟、輸布、運化之功能,并具升清降濁之職。無論是外感濕熱毒邪,或是嗜食肥甘,化生濕熱,或是過食生冷,濕濁內(nèi)蘊,郁而化熱還是勞倦太過,情志失調(diào),皆可導致脾胃受損,脾失健運,氣滯濕阻,氣血壅滯,脂膜血絡受損,肉腐血敗,內(nèi)潰成瘍,化為膿血,大腸傳導失司,混雜而下,導致本病。正如張景岳曰:“脾胃虛之輩,但犯生冷,極易作痢?！绷硗?潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病與肺密切相關(guān)。首先肺與大腸相表里,在生理上兩者經(jīng)絡相屬相關(guān),在病理上肺氣的宣發(fā)肅降失常,影響大腸的傳導功能,其次,脾為肺之母,母病日久必損子臟,此即母病及子,反之亦然,肺與大腸兩臟可相互影響,故治療上應重視肺與大腸的關(guān)系。王希利等[5]認為外感六淫、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦不足等因素均可損傷脾胃功能而引發(fā)本病,具體闡述為:①感受外邪,六淫之邪皆與潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病有關(guān),以寒濕暑熱等多見,與濕邪的關(guān)系尤為密切;②飲食不節(jié),脾胃傳導失職,升降失調(diào),以致水濕內(nèi)停,氣血凝滯,與腸中腐濁之氣相搏,發(fā)為本病;③情志失調(diào),肝氣郁結(jié),橫逆犯脾,導致脾失健運,運化功能失常,濕滯腸胃,日久氣血壅滯,損傷脈絡而化為本病;④脾胃虛弱,升降功能失調(diào),不能受納水谷和運化精微,水谷停滯,清濁不分,混雜而下;⑤腎陽虛衰,脾失溫煦,運化失常而成本病;⑥血瘀腸絡,病久入絡,濕熱、寒凝等邪壅塞腸絡,氣血與之相互搏結(jié),腸道傳導失司,損傷腸絡,氣滯血瘀而發(fā)病。吳沛田[6]認為,該病病因雖有脾虛、外感、飲食、情志、勞倦之不同,臨證有寒熱虛實之異,但其病位在大腸,脾虛濕蘊、氣滯血瘀為其主要病機。石志超[7]認為,本病以腹痛、腹瀉、里急后重、便下粘液膿血,反復發(fā)作為主癥。具有病程長,病勢纏綿,反復發(fā)作,難以治愈的特點,不可概以健脾澀腸、利濕解毒之法治之。按中醫(yī)理論分析本病的病理基礎當為濕、熱、瘀、濁。況且腸腑乃排泄毒濁廢物的通道,解剖上又具有曲折蜿蜒之特性,病發(fā)于此,每兼毒濁廢物排泄不暢,久滯腸腑,蘊濕生熱而化為糞毒。糞毒傷及病所,夾瘀入絡,致毒瘀夾雜膠結(jié)難去。病程日久又必然耗損正氣,而致脾胃虛弱、精血不足。因此,本病固然有脾虛的一面,但論治之時,應首重祛邪,當以解毒泄?jié)?、清腸化滯為大法?？v有虛象,亦不宜濫投滋補,“必先導滌腸胃,次正根本”,當遵循“腑以通為用”的古訓,務求腑氣得通,瘀滯得散,毒濁得清,而后補益之,庶無留邪之弊,乃為正治。朱臨江等[8]收集1999～2007年本院確診的潰瘍性結(jié)腸炎患者104例,作臨床資料分析與中醫(yī)辨證分析。通過辨證分析,總結(jié)出脾虛是本病的發(fā)病關(guān)鍵,外邪侵犯或濕熱內(nèi)生則以濕熱表現(xiàn)為主,在脾虛的本質(zhì)下可有挾熱、挾濕、瘀血、氣滯等各種癥候表現(xiàn),在辨證的基礎上,結(jié)合病程、病情、年齡等綜合因素,有針對的施治才能有好的療效。

2 辨證論治

中醫(yī)藥辨證論治治療潰瘍性結(jié)腸炎取得了比較滿意的效果。陳治水[9]將本病分為6型論治:大腸濕熱型治以清熱化濕、調(diào)氣行血,方用芍藥湯加減;脾胃氣虛型治以健脾益氣、升陽除濕,方用參苓白術(shù)散加減;脾腎陽虛型治以溫補脾腎,兼澀腸止瀉,方用真人養(yǎng)臟湯加減;肝郁脾虛型治以疏肝理氣、健脾和中,方以痛瀉要方合四逆散加減;陰血虧虛型治以滋陰養(yǎng)血、益氣健中,方用駐車丸合四君子湯加減;血瘀腸絡型治以活血化瘀、理腸通絡,方用少腹逐瘀湯加減。張桂慎[10]分3型辨證論治本病,分別為:濕熱瘀阻型,治法:清熱利濕,理氣化瘀。方藥:葛根芩連湯加減。氣滯血瘀型,治法:行氣通腑,逐瘀散結(jié)。方藥:桃仁承氣湯加減。脾腎兩虛型,治法:溫補脾腎。方藥:四君子湯合四神丸加減。治療40例,總有效率為92.5%。翟文煒等[11]辨證治療本病 96例:濕熱型(多為急性期和活動期)治宜清熱燥濕、健脾和胃,方用白頭翁湯加減;肝郁氣滯型(多為急性期)治宜疏肝和胃、化瘀導滯,方用痛瀉要方合柴胡疏肝散化裁;脾陽不振型(多為活動期和恢復期)治宜升陽益氣、溫脾止瀉,方用補中益氣湯化裁;脾腎陽虛型治宜溫補脾腎、收澀固脫,方用四神丸合真人養(yǎng)臟湯化裁。李乾構(gòu)[12]認為潰瘍性結(jié)腸炎急性活動期多屬于脾胃虛弱、大腸濕熱證。方藥:自擬清化潰結(jié)湯。組成:白頭翁 15 g,紅藤30 g,黃連10 g,廣木香10 g,虎杖15 g,六一散20 g,焦四仙各10 g,生黃芪20 g,生苡仁15 g,生白術(shù)15 g。潰瘍性結(jié)腸炎緩解期多屬于脾腎俱虛、濕邪留滯證。治法:健脾補腎,除濕導滯。方藥:自擬健脾潰結(jié)湯:黃芪30 g,白術(shù)15 g,炒苡仁15 g,五味子10 g,補骨脂10 g,肉豆蔻10 g,廣木香10 g,紅藤20 g,焦四仙各10 g,六一散 20 g。張聲生[13]認為潰瘍性結(jié)腸炎臨床大致可歸納為濕熱內(nèi)蘊證、氣滯血瘀證、肝郁脾虛證、脾虛濕滯證、脾腎兩虛證等5個證候。濕熱內(nèi)蘊證常選用芍藥湯、葛根芩連湯、白頭翁湯加減,氣滯血瘀證常選用血府逐瘀湯、少腹逐瘀湯加減,肝郁脾虛證常選用痛瀉要方、小柴胡湯合四君子湯等加減,脾虛濕滯證常選用香砂六君子湯、參苓白術(shù)散等加減,脾腎兩虛證常選用附子理中湯、真人養(yǎng)臟湯等加減。楊現(xiàn)彩等[14]將本病分為3型:濕熱型,治則:清熱燥濕、活血化瘀,方用白頭翁湯加減;寒熱交雜型,治則:溫中散寒、兼清余熱,方用當歸四逆湯加減;脾腎兩虛型,治則:補脾益腎,方用十全大補湯加減。治療100例,治愈68例,有效30例,好轉(zhuǎn)2例,總有效率為98%。朱世楷[15]辨證論治本病:①重視扶正,宜平補而不駿補。潰瘍性結(jié)腸炎的本虛主要是脾胃虛弱,有時兼有腎虛,虛證貫穿本病的全過程。治療用藥宜選用平補之品,不宜選用駿補滋膩之藥。臨床常選用平補之黨參、白術(shù)、茯苓;不習用黃芪、甘草等甘緩守中藥物,亦不使用熟地、鹿角膠、龜板等,究其原因,前者易生中滿之弊,后者有滋膩礙胃之嫌。脾之健貴在運而不在蠻補,常在使用黨參、白術(shù)、茯苓之基礎上,配伍芳香醒脾之木香、白豆蔻以助脾之流通,以期恢復脾胃健運之生理功能,使陽氣得以生長,五臟之氣得以生發(fā);且脾主濕,脾之健運功能恢復,有利于本病的主要致病因素濕邪的清除,并可從一定程度上防止脾病下流乘腎之趨?？傊?扶正以治本,選藥貴在平和以恢復機體功能為要;②辛開苦降理氣機,寒熱并調(diào)需相宜。潰瘍性結(jié)腸炎病程長,存在中氣虛弱,常兼有氣滯腹脹,在健脾益氣的基礎上,亦需重視理氣。臨床常選用辛開苦降之品,干姜、辣蓼、木香、川連。其中,木香配伍川連是取香連丸之意,可厚腸胃,清濕熱,寒熱并調(diào);辣蓼,味辛,性溫,用于消腫止痛,這與一般使用苦寒藥物以消腫止痛不同,與川連配伍亦取寒熱并調(diào)之義。

3 單純中藥保留灌腸

中藥保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎,藥證相投,直接作用腸道局部,藥物直達病所,故取得很好的效果。李麗明[16]使用潰結(jié)灌腸方保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎32例,藥物組成:錫類散2支,五倍子15 g,白及粉15 g,烏賊骨15 g,赤芍12 g,生甘草9 g。上藥煎水取汁100 mL,待藥冷至30℃～35℃左右,再注入硫酸慶大霉素針1支(8萬單位)。4周為1個療程。同時按中醫(yī)的辨證分型酌加中藥,寒濕困脾者,加干姜9 g,防風12 g;食滯胃腸,加木香9 g,砂仁9 g;腸道濕熱,加黃柏 9 g,白頭翁12 g;脾腎虧虛,加附子9 g,補骨脂15 g。結(jié)果經(jīng)統(tǒng)計分析總有效率為93.75%。朱凌宇等[17]將潰瘍性結(jié)腸炎患者60例隨機分為清腸灌腸方治療(中藥組)和柳氮磺胺吡啶治療(SASP組),各30例。清腸灌腸方組方為一見喜30 g,生地榆 15 g,白及6 g,苦參 30 g,三七粉2 g,青黛粉 3 g治療4周后,觀察臨床癥狀、結(jié)腸鏡下黏膜改變以及治療前后VEGF表達的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥組癥狀改善和結(jié)腸鏡下黏膜炎癥修復情況均優(yōu)于SASP(P＜0.05),提高VEGF表達作用優(yōu)于SASP組(P＜0.05)。故認為清腸灌腸方治療潰瘍性結(jié)腸炎療效顯著,該方通過提高VEGF表達提高潰瘍愈合質(zhì)量,可能是其促進潰瘍愈合的機制之一。張宏[18]采用自擬黃藍飲保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎,此方以健脾疏肝,活血化瘀為主,佐以解毒。組方為:黃芪、絞股藍、炒薏苡仁各30 g,柴胡、郁金、蒲黃、白芍、赤石脂、烏梅各15 g,半枝蓮 30 g,野菊花 15 g,加水1000 mL,浸泡1 h后用文火煎150 min。溫度40℃左右,囑于每晚睡前保留灌腸,30 d為1個療程。對照組予柳氮磺胺吡啶片(SASP)每次1.0 g,每日2次,逐步增加至3-4g/d,口服,2個月為1療程。結(jié)果為治療組總有效率為92.5%。對照組總有效率為88%。2組療效比較差異有顯著性(P＜0.05)。馬傳武[19]中藥保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎60例,處方組成:黃柏 15 g,生地榆 15 g,黃芪20 g,延胡索15 g,五倍子15 g,白及15 g。將上藥水煎100～150 mL,將青黛6 g,三七粉6 g,血竭粉6 g加入藥液,攪勻過濾后備用。15 d為1個療程,治愈 15例,2個療程治愈27例,好轉(zhuǎn)12例,無效6例。李明峰[20]分析中藥保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎50例,藥用苦參、秦皮、白及、仙鶴草各30 g,黃連、黃柏、白頭翁各10 g,血竭、大黃各 5 g(另包),側(cè)伯葉、白術(shù)、丹參、炒山藥、白芍、木香各10 g,黃芪 15 g。經(jīng)蒸餾、濃縮、提取等工藝加工而成,高壓高溫滅菌制成,規(guī)格每瓶150 mL。治療每天1次,30天為1個療程。結(jié)果50例患者中,痊愈 30例,顯效12例,好轉(zhuǎn)5例,總有效率為94%。

4 中藥內(nèi)服加保留灌腸

周繼鵬等[21]將潰瘍性結(jié)腸炎患者隨機分成治療組90例,對照組80例。治療組口服烏白湯,配合中藥煎劑保留灌腸;對照組口服柳氮磺胺吡啶,配合甲硝唑、地塞米松保留灌腸。結(jié)果顯示治療組優(yōu)于對照組,總有效率分別為97.7%和87.3%,2組比較有顯著性差異(P＜0.01)。故認為自擬烏白湯口服,合中藥煎劑保留灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎療效較滿意。石瓊英等[22]采用加味四神湯加中藥灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎96例,加味四神湯組方為黃芪 20 g,炒白術(shù)、茯苓、生山藥、補骨脂、杭芍各15 g,吳茱萸、五味子、當歸各10 g,白蔻后下、黃連各5 g,木香4 g。灌腸方:生地榆、敗醬草、馬齒莧、半枝蓮各30 g,白及20 g。水煎150 mL,每晚1次保留灌腸,7d為1個療程。結(jié)果治愈62例,有效22例,無效12例,總有效率為87.5%。鞏緒恒[23]將66例潰瘍性結(jié)腸炎患者隨機分為2組,治療組采用健脾益腸湯配合中藥灌腸治療,對照組采用柳氮磺胺吡啶治療。結(jié)果總有效率治療組為 94%,對照組為70%,2組比較有顯著性差異(P＜0.05)。結(jié)論認為健脾益腸湯配合中藥灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎療效顯著。黃月玲等[24]采用自擬中藥內(nèi)服和中藥灌腸方法,治療62例慢性潰瘍性結(jié)腸炎。62例為觀察組,28例應用氟哌酸口服、西藥灌腸治療為對照組,4周為1個療程。結(jié)果觀察組與對照組臨床總有效率分別為93%和75%,差異有顯著性(P＜0.05)。認為中藥內(nèi)服及灌腸療效顯著且無不良反應。趙州鳳[25]將120例潰瘍性結(jié)腸炎患者隨機分為2組,治療組對照組各60例,治療組內(nèi)服消清益腸湯(敗醬草、黃芪、茯苓、薏苡仁、木香、黃連、白及),辨證加減,配合錫類散、五倍子粉灌腸;對照組內(nèi)服、灌腸均用柳氮磺胺吡啶,療程60 d。結(jié)果示治療后治療組與對照組療效比較有顯著差異(P＜0.05)。故認為中藥內(nèi)服配合灌腸治療潰瘍性結(jié)腸炎療效顯著。

5 中成藥治療

鄭秀芳[26]采用自制的芪茶益腸膠囊(黃芪、白芍、兒茶、鳳尾草、黃連等)治療本病30例,療效顯著。劉振琦等[27]采用中藥腸炎康膠囊(黃連、黃芩、白頭翁、敗醬草、黃芪、茯苓、薏苡仁、白術(shù)、柴胡、白芍、陳皮、厚樸、當歸等)治療本病 60例,總有效率為94%。

6 針灸及其他治療

付寶庚[28]運用中醫(yī)辨證分型,采用針刺、艾灸,配合捏脊治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎,結(jié)果總有效率為98%。劉瑛等[29]對65例患者采用隔藥灸治療。主穴:中脘、氣海、足三里、大腸俞、天樞、上巨虛。 藥物:附子、肉桂、丹參、紅花、木香、黃連?？傆行蕿?0.8%。呂明等[30]對慢性潰瘍性結(jié)腸炎(脾胃虛弱證)患者46例采用推拿三步九法結(jié)合針灸治療?？傆行蕿?7.8%。

7 結(jié)語

潰瘍性結(jié)腸炎病因和發(fā)病機制復雜,與人體免疫功能、病毒細菌感染、精神刺激,遺傳因素等有關(guān),治療效果不理想,且復發(fā)率較高,副作用較大。中醫(yī)藥在潰瘍性結(jié)腸炎的治療上有一定特色和優(yōu)勢,治療方法有多種:中藥內(nèi)服、灌腸、內(nèi)服加灌腸等,療效顯著,毒副作用較小,其他還有中藥栓劑、穴位封閉、穴位埋線、拔罐、按摩、氣功、氣流彌散結(jié)腸導入療法、中藥灌腸加毫米波輻照治療、肛腸內(nèi)熱磁療法、水療等療法,亦取得了明顯的療效。但中醫(yī)治療同時也存在著一定的問題,例如辨證分型無統(tǒng)一的標準,動物實驗研究較少及科研設計有不盡合理的地方等,都有待于在以后的研究中進一步完善。

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