馬效全 鄢采明 李令國 空軍濟南六里山離職干部休養(yǎng)所,山東省濟南市 5000; 解放軍9440部隊衛(wèi)生隊; 解放軍946部隊衛(wèi)生隊

1 臨床資料

患者,男,50歲,軍隊退休干部,平素體健。因腰痛2d,加重1d就診。2009年6月18日15:00左右,自感上腹部疼痛不適,認為是飲食不潔所致,又因疼痛不十分明顯,未引起重視。當日21:00左右,逐漸出現(xiàn)右側(cè)腰痛,第2天早晨小便時自覺腰痛癥狀加重并感小便不暢。經(jīng)咨詢他人懷疑泌尿系結(jié)石,建議到醫(yī)院行B超和尿常規(guī)檢查。B超未見明顯異常。尿常規(guī)紅細胞+++。下午腰痛癥狀進一步加重,病人不能直立行走,上身前屈幾乎彎成90°,就診于我所。查體:T38.5℃,P72次/min,R16次/min,BP130/84mmHg(1mmHg=0.133kPa)。痛苦面容,體質(zhì)消瘦,皮膚潮濕,雙肺呼吸音清,心率72次/min,律齊有力。腹部平坦,腹肌緊張、壓痛,右下腹伴明顯的反跳痛。腰部右腎區(qū)有一8cm×10cm左右的包塊,高于周圍皮膚約1cm,壓痛明顯。余無異常。診斷為急性闌尾炎,送部隊體系醫(yī)院住院治療。住院后急查血常規(guī)WBC14.1×109/L,遂安排手術(shù)治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾及附近組織已化膿壞死,氣味變臭。

2 討論

闌尾位于右髂窩部,外形呈蚯蚓狀,長約 5～10cm,直徑0.5～0.7cm。闌尾起于盲腸根部,附于盲腸后內(nèi)側(cè)壁,3條結(jié)腸帶的匯合點。因此,沿盲腸的3條結(jié)腸帶頂端追蹤可尋到闌尾基底部。其體表投影約在臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處,稱為麥氏點。絕大多數(shù)闌尾屬腹膜內(nèi)器官,其位置多變,由于闌尾基底部與盲腸的關(guān)系恒定,因此闌尾的位置也隨盲腸位置而變異。一般在右下腹部,但也可高到肝下方,低至盆腔內(nèi),甚而越過中線至左側(cè)。闌尾的解剖位置可以其基底部為中心,猶如時鐘360°范圍內(nèi)的任何位置。此點決定了病人臨床癥狀及壓痛部位的不同[1]。急性闌尾炎是外科常見病,是最多見的急腹癥。闌尾炎由闌尾管腔阻塞、細菌侵入、人體抵抗力下降等原因而致。較典型的癥狀是:腹痛發(fā)作始于上腹部,逐漸移向臍部,數(shù)小時(6～8h)后轉(zhuǎn)移并局限于右下腹。此過程的長短取決于病變發(fā)展的程度和闌尾的位置。約70%～80%病人具有這種典型的轉(zhuǎn)移性特點。部分病人發(fā)病開始即出現(xiàn)右下腹痛。而本例病人開始表現(xiàn)為上腹部不十分明顯的疼痛,之后表現(xiàn)為劇烈的腰痛,并在腰部右側(cè)出現(xiàn)明顯的高于周圍皮膚的包塊,依次推定該病人的闌尾位置為盲腸后位。

3 體會

本例闌尾炎患者臨床表現(xiàn)不典型,劇烈的腰痛和尿常規(guī)紅細胞+++又不能除外泌尿系結(jié)石,這在一定程度上延遲了盡早做出明確診斷。如果醫(yī)務(wù)人員在患者初診時就認真做一個系統(tǒng)的體格檢查,而不只是聽病人敘述,就能早發(fā)現(xiàn)急性闌尾炎的體征,也就能早明確診斷。病人出現(xiàn)劇烈腰痛和尿常規(guī)有大量紅細胞是由于急性化膿性闌尾炎時闌尾化膿穿孔所致的并發(fā)癥狀。因此,在臨床工作中臨床醫(yī)師對于初診病人千萬不能只聽病人講述病情,而要認真查體,從中找出陽性體征,及早明確診斷和治療。

1 吳在德.外科學〔M〕.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:537.