盧永萍 潘 穎 王 曼

新疆維吾爾自治區(qū)職業(yè)病醫(yī)院內(nèi)科,新疆烏魯木齊市 830091

24h動(dòng)態(tài)血壓(ABPM)是指使用動(dòng)態(tài)血壓記錄儀測定人體晝夜24h內(nèi)每間隔15～30min的血壓值,直接顯示24h動(dòng)態(tài)血壓變化曲線、24h平均血壓、白天及夜間平均血壓、工作平均血壓、每小時(shí)血壓以及血壓升高所占的比例等。不斷完善的ABPM技術(shù)較偶測血壓(CBP)方法有許多無法替代的優(yōu)點(diǎn),在臨床應(yīng)用中得到廣大患者及醫(yī)務(wù)工作者的普遍青睞和關(guān)注,尤其在高血壓的診斷和治療中發(fā)揮著相當(dāng)重要的作用,為高血壓的研究開闊了新的領(lǐng)域和前景。

1 確診高血壓病

人體血壓是不斷變化和波動(dòng)的,ABPM是在受檢者24h日常生活中測得,比CBP更接近真實(shí);ABPM捕捉的信息量大、全面、重復(fù)性和準(zhǔn)確性高;消除了“白大衣效應(yīng)”和“診室效應(yīng)”;方便、快捷,節(jié)省了人力資源;ABPM還可與日常生活狀態(tài)的記錄相對(duì)照來分析判斷血壓波動(dòng)的臨床價(jià)值及意義,更有利于高血壓病的確診。臨床常用于“白大衣”高血壓、“反白大衣”高血壓、夜間高血壓、老年高血壓、妊娠高血壓、低血壓、頑固性高血壓等的診斷。

2 確定高血壓類型及分型

根據(jù)24h ABPM的晝夜節(jié)律變化可區(qū)分原發(fā)性與繼發(fā)性高血壓。原發(fā)性高血壓與正常人相似,可見夜晚血壓下降的晝夜節(jié)律,而繼發(fā)性高血壓多數(shù)無明顯晝夜節(jié)律變化,據(jù)此,夜間血壓下降提示原發(fā)性高血壓。嗜鉻細(xì)胞瘤患者血壓夜間反而升高與原發(fā)性高血壓晝夜節(jié)律差異最大。腎性高血壓晝夜節(jié)律明顯減弱,收縮壓和舒張壓夜間血壓下降值明顯小于原發(fā)性高血壓,并且腎性高血壓節(jié)律變化是隨著腎功能變化而逐漸消失的,故使用ABPM技術(shù)再結(jié)合臨床病史、體征及其實(shí)驗(yàn)室檢查可較容易地做出高血壓臨床類型的診斷。根據(jù)ABPM晝夜節(jié)律可將高血壓分為勺形及非勺形,具有很重要的臨床意義和價(jià)值(見后)。

3 高血壓對(duì)靶器官損害(TOP)的應(yīng)用及評(píng)價(jià)

3.1 血壓晝夜節(jié)律性變化與高血壓TOP 生理情況下,典型血壓呈“雙峰一谷”,清晨醒后血壓漸高,6:00-8:00為第一峰,此后下降并趨于穩(wěn)定,下午4:00-6:00為第二峰,夜間2:00-3:00點(diǎn)血壓最低。晝夜節(jié)律變化分為4型:勺型:即夜間較白天血壓下降＞10%;非勺形:夜間較白天血壓下降＜10%;反勺型:夜間較白天血壓不降反升;極度勺形:夜間血壓較白天下降＞20%。研究證實(shí),血壓節(jié)律是否正常是判斷高血壓病情嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。夜間血壓較白天下降減弱或消失的高血壓患者較勺型高血壓患者左心室肥厚、心血管事件、腦血管和腎損傷均嚴(yán)重,高血壓患者夜間血壓下降常與左心室肥厚有顯著相關(guān)[1～3]。有資料報(bào)道,青年人中非勺形高血壓患者腦卒中發(fā)生率明顯大于勺形,這表明維持高血壓患者的勺形血壓有利于阻止或延緩TOP的發(fā)生或進(jìn)展。

3.2 血壓變異性與高血壓病 血壓變異性即血壓的波動(dòng)性,人體在單位時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)程度。白天活動(dòng)度大血壓波動(dòng)大,夜間反之。血壓變異性與高血壓程度密切相關(guān),血壓急驟升高可引起腦卒中、猝死、急性心肌梗塞、短暫心肌缺血發(fā)生率明顯上升。研究證實(shí),高血壓病中血壓變異性增高的患者其頸動(dòng)脈、眼底動(dòng)脈、左室肥厚的發(fā)生率分別較血壓變異性正常的患者高[4,5],這些結(jié)果表明監(jiān)測血壓變異性對(duì)判斷高血壓患者TOP情況以及判斷預(yù)后有一定參考價(jià)值。

3.3 24h血壓均值與高血壓病TOP 24h平均動(dòng)態(tài)血壓和日間及夜間動(dòng)態(tài)血壓均值比較準(zhǔn)確地反映出患者血壓狀態(tài),研究發(fā)現(xiàn),24h血壓均值與血壓晝夜節(jié)律和血壓變異性一樣能精確地反映高血壓TOP狀態(tài),24h平均動(dòng)脈血壓高者血管事件、腦血管病、腎損害、眼底發(fā)生率明顯大于平均動(dòng)脈壓低者,大量研究[6～9]證實(shí)高血壓時(shí)24h平均血壓與左室肥厚呈顯著正相關(guān),Moulopulos發(fā)現(xiàn),日間血壓均值與心臟左室重量指數(shù)相關(guān),而夜間血壓均值與左室后壁厚度、室間隔厚度和左室重量指數(shù)均有很好的相關(guān)性。

3.4 24h血壓負(fù)荷與高血壓TOP 血壓負(fù)荷是指收縮壓和舒張壓分別大于140mmHg(1mmHg=0.133kPa)和90mmHg的百分比,研究表明,24h血壓負(fù)荷與左心功能不全、腦卒中、腎損害、聽力損害、眼功能下降等及其嚴(yán)重程度密切相關(guān)[4,5]。

3.5 動(dòng)態(tài)心率與TOP ABPM在監(jiān)測血壓的同時(shí)還監(jiān)測心率,24h動(dòng)態(tài)心率可以反映患者心臟活動(dòng)狀態(tài),有研究發(fā)現(xiàn)靜息下的心率和高血壓的心血管事件的發(fā)生率明顯相關(guān),且夜間心率較白天下降＜10%,則更易發(fā)生高血壓并發(fā)癥。

4 指導(dǎo)降壓治療及藥物療效判定

理想的血壓控制應(yīng)包括24h內(nèi)的血壓,根據(jù)血壓高峰與低谷的時(shí)間選擇作用長短不一的降壓藥物以更有效地降壓且減少藥物的不良反應(yīng)。

4.1 根據(jù)CAP按常規(guī)行降壓治療有很大的盲目性如一般的原發(fā)性高血壓患者在無降壓藥物的影響下,睡眠時(shí)收縮壓及舒張壓下降達(dá)20%,這樣睡眠中血壓可自動(dòng)降至正?；蚪咏?如用藥不合理則易出現(xiàn)低血壓及心、腦供血不足。臨床上常見一些長期接受治療的高血壓患者也出現(xiàn)并發(fā)癥甚至病情加重,主要是因?yàn)樗幬锝祲汉笈紲y血壓值正常,但不代表高峰時(shí)間正常,只有在血壓最高峰時(shí)能降至正常,血壓最低時(shí)不出現(xiàn)低血壓時(shí),方能有效地預(yù)防心血管并發(fā)癥,而ABPM替臨床醫(yī)師解決了上述2個(gè)問題,ABPM使其先知道血壓的高峰、低谷時(shí)間,投藥時(shí)結(jié)合藥物的作用高峰使兩峰相結(jié)合,既有效降低高峰血壓,又可避免過度降壓。ABPM能幫助顯示24h降壓效果,清楚地顯示藥物的效應(yīng)及有效時(shí)間,及時(shí)發(fā)現(xiàn)過度降壓及降壓不足,從而為臨床醫(yī)師調(diào)整合理劑量及投藥效度及時(shí)間,采取最合理、最有效、最佳的降壓治療提供幫助。

4.2 ABPM可用來區(qū)分不同降壓藥物的抗高血壓效應(yīng)及藥物治療效果 Schmieder等比較可樂定、心律平、尼莫地平及依那普利的降壓作用,發(fā)現(xiàn)它們降低CBP的作用是相同的,但可樂定和依那普利降24h平均動(dòng)態(tài)血壓小于心律平和尼莫地平,后者的降壓作用實(shí)際上是優(yōu)于前者的,再比如,氨氯地平可有效降低夜晚血壓的變動(dòng)幅度,而貝那普利雖能降低血壓水平卻無法有效抑制血壓波動(dòng),二者合用對(duì)輕、中度高血壓有良好的協(xié)同作用[10]。

4.3 ABPM對(duì)血壓晝夜節(jié)律的影響 ABPM還可區(qū)分不同抗高血壓藥物及同一種降壓藥物的不同劑型對(duì)血壓晝夜節(jié)律的影響。

4.4 ABPM為非藥物降壓措施的療效做出評(píng)價(jià)如減輕體重、多運(yùn)動(dòng)、飲食調(diào)節(jié)及改善生活方式等,患者可利用它選擇適合自己的非藥物療法,Montfans等發(fā)現(xiàn)松弛療法、瑜珈功,應(yīng)激控制不能降低高血壓患者24h動(dòng)態(tài)血壓。

4.5 利用ABPM評(píng)價(jià)藥物的降壓效應(yīng)指導(dǎo)用藥良好的降壓藥物是每天給藥1次而可以24h內(nèi)穩(wěn)定降壓,而1種長效作用降壓藥物能否符合上述要求,有人相繼提出應(yīng)用降壓作用的谷峰比值(T:P)、平滑指數(shù)及晨峰血壓作為藥物降壓持續(xù)性與平穩(wěn)性的評(píng)價(jià)指標(biāo),而這些指標(biāo)必須依靠ABPM。就拿谷峰比值來說,它是指降壓藥物前一作用終末,下一劑量使用以前的血壓。降低值(谷效應(yīng))以藥物效應(yīng)時(shí)測血壓降低值的比值。谷峰比值最小值應(yīng)在50%以上,如果T/P比值在50%以下,表明血壓的24h控制有很大的變異性,要達(dá)到穩(wěn)定的血壓控制必須增加給藥物量。

4.6 ABPM被列入抗高血壓治療的療效標(biāo)準(zhǔn) 目前常用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):(1)血壓非正常次數(shù)治療后下降至正常者大于90%為顯效,50%～90%為有效,小于50%為無效;(2)治療后異常血壓值數(shù)比治療前減少90%為顯效,減少 50%～90%為有效,減少50%為無效。24h血壓變異的研究,對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制研究有重大意義,如綜合全面分析隨血壓波動(dòng)而升高或降低的體內(nèi)生理變化或生化指標(biāo)變化,對(duì)研究高血壓發(fā)病機(jī)制有實(shí)際意義,通過ABPM可真實(shí)反映血壓與血管內(nèi)皮功能改變之間的關(guān)系并能研究血壓變異與心肌缺血、心律失常發(fā)作關(guān)系,探明血壓升高或下降變化與中風(fēng)的因果關(guān)系,對(duì)研究這些并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)制也有重大意義。有研究表明室性心律失常和心肌缺血發(fā)生次數(shù)與血壓變化密切相關(guān),左室負(fù)荷增大和氧耗增加是導(dǎo)致原發(fā)性高血壓心律失常和心肌缺血的主要原因,高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常與HRV(心率變異)減低密切相關(guān),血壓晝夜節(jié)律消失的高血壓患者,HRV多項(xiàng)指標(biāo)均減低,HRV晝夜節(jié)律消失呈負(fù)線性關(guān)系,指示高血壓患者與HRV改變及動(dòng)態(tài)血壓之間存在內(nèi)在聯(lián)系?？傊?24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測的應(yīng)用對(duì)全面了解高血壓病的嚴(yán)重程度及狀況有重要意義,盡管目前還不能取代隨測血壓,但它在高血壓的診治中是不能缺少和無法替代的,它不但促進(jìn)了心腦血管及腎病等的研究進(jìn)展且在基礎(chǔ)研究領(lǐng)域也起到了重要作用。

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