潘妹子 盧美婷 福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州市第一醫(yī)院,福建省泉州市 362000

嬰幼兒先天性心臟病常伴有不同程度的肺動(dòng)脈高壓[1]。由于嬰幼兒生理、組織結(jié)構(gòu)的特點(diǎn),圍術(shù)期易出現(xiàn)肺部感染、拔管困難、肺高壓危象等并發(fā)癥,可導(dǎo)致患兒病情惡化甚至死亡[2]。因此嚴(yán)密監(jiān)測(cè)護(hù)理,積極采取各種護(hù)理措施減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生,預(yù)防肺高壓危象,對(duì)提高手術(shù)成功率甚為重要。自 2008年10月-2010年3月我院共收治 45例先心病合并重度肺高壓患兒,體外循環(huán)下完成根治手術(shù),現(xiàn)總結(jié)護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患兒45例,男32例,女 13例;年齡 3.5～20個(gè)月,平均年齡(12.5±8.7)個(gè)月;體重 3.3～10kg,平均體重(5.2±3.2)kg。其中室間隔缺損28例,房間隔缺損9例,室間隔缺損伴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉7例,房間隔缺損伴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例。全組患兒肺動(dòng)脈收縮壓與體循環(huán)收縮壓的比值均大于0.8。全組術(shù)后肺部感染8例,術(shù)后早期死亡3例,2例死于肺高壓危象心跳驟停,1例死于嚴(yán)重肺部感染。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 手術(shù)前護(hù)理 患兒及其家屬均存在不同程度的緊張、恐懼心理。術(shù)前護(hù)士需要熱情接待患兒,通過針對(duì)性地心理護(hù)理,使患兒及家屬對(duì)手術(shù)充滿信心。大多數(shù)先心病患兒肺血多,易感冒。術(shù)前特別注意預(yù)防感冒;通過休息,間斷吸氧,口服卡托普利及靜滴前列腺素E1來降低肺動(dòng)脈壓力,避免術(shù)前患兒缺氧發(fā)作。

2.2 手術(shù)后護(hù)理 在完成心血管手術(shù)返回ICU后嚴(yán)密、針對(duì)性的監(jiān)測(cè)護(hù)理,是此類患兒手術(shù)成功的關(guān)鍵。

2.2.1 維持良好穩(wěn)定的循環(huán)功能:利用多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀密切觀察心率、心律的變化,持續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和中心靜脈壓,根據(jù)監(jiān)測(cè)值隨時(shí)調(diào)整晶體、膠體的入量。嚴(yán)防肺動(dòng)脈高壓加重。

2.2.2 加強(qiáng)呼吸道的管理:患兒應(yīng)充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛,避免躁動(dòng)。在保持呼吸道通暢情況下,減少吸痰等對(duì)呼吸道的刺激。如有呼吸道感染發(fā)生,必須及時(shí)有效地清除呼吸道分泌物。吸痰前對(duì)患兒充分鎮(zhèn)靜,氣管滴藥2ml稀釋痰液。每次吸痰用純氧,膨肺4～6次,有助防止肺不張的發(fā)生。如肺動(dòng)脈壓力升高應(yīng)立即停止操作,以免引起肺動(dòng)脈高壓危象的發(fā)生。根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生。此類患兒要適時(shí)拔除氣管插管,拔管后嚴(yán)密觀察呼吸頻率,定時(shí)霧化吸入,協(xié)助翻身、拍背,刺激患兒咳嗽,有效排痰。

2.2.3 維持體液、電解質(zhì)及酸堿平衡:此類患兒應(yīng)嚴(yán)格控制補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度,盡可能使用微量泵及輸液泵進(jìn)行輸液,根據(jù)尿量及血清鉀濃度測(cè)定,及時(shí)補(bǔ)充含鉀液體。

2.2.4 血管活性藥物的應(yīng)用觀察:此類患兒均使用血管活性藥物來降低肺動(dòng)脈壓力,使用時(shí)間較長,須密切觀察有效血容量及左、右心功能。臨床護(hù)理中應(yīng)結(jié)合肺動(dòng)脈壓、左房壓來控制液體量,密切觀察血壓、中心靜脈壓、尿量及末梢灌注的變化。因嬰幼兒血容量小,大量輸液易使肺含水量增加,肺循環(huán)灌注難以忍受,使用硝普鈉后易發(fā)生肺水腫。當(dāng)多巴胺、多巴酚丁胺超過7～10μ g/(kg?min)有血管收縮作用,增加肺動(dòng)脈壓力,對(duì)肺高壓和右室衰竭患兒應(yīng)列為禁忌,主張使用小劑量正性肌力藥物0.5～4μ g/(kg?min)。出現(xiàn)明顯危重的病情變化,須及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整治療方案。

2.2.5 康復(fù)期護(hù)理指導(dǎo):患兒病情穩(wěn)定由ICU轉(zhuǎn)入普通病房后,應(yīng)指導(dǎo)患兒家屬適當(dāng)增加患兒活動(dòng)量,預(yù)防呼吸道感染。囑患兒家屬定期帶患兒來醫(yī)院復(fù)查,一旦出現(xiàn)發(fā)熱等不適癥狀,應(yīng)及時(shí)就醫(yī),防止心功能下降及缺氧發(fā)作。

總之,加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理,穩(wěn)定循環(huán)功能,保持患兒安靜,避免哭鬧,降低肺動(dòng)脈壓力,保持呼吸道通暢,是降低先心病合并重度肺高壓患兒術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵因素。

1 段大為,陳德鳳,張鐵柱,等.嬰幼兒體外循環(huán)術(shù)后的并發(fā)癥分析〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2001,11(7):106-108.

2 毛斌,周其文,韋華,等.體外循環(huán)后的肺損傷及其炎癥反應(yīng)〔J〕.中華胸心血管外科雜志,2000,16(4):225-227.