何凌鋒，童建成，張廣雄，杜中東

(湖北省武警總隊醫(yī)院麻醉科，武漢 430060)

功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)(functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS)于20世紀90年代初期開始引入我國，目前FESS已經(jīng)成為治療慢性鼻竇炎、鼻息肉的首選方法。該方法手術(shù)野清晰，手術(shù)精確度高，操作范圍小，療效良好。隨著條件的改善，越來越多的FESS選擇了全身麻醉，而全麻蘇醒后因鎮(zhèn)痛藥的代謝，手術(shù)后鼻腔填塞止血加上創(chuàng)面腫脹，常引起局部脹痛和頭痛，嚴重影響患者的休息及恢復(fù)，甚至引起心腦血管并發(fā)癥。因此減輕或消除手術(shù)后患者的應(yīng)激反應(yīng)，使其平穩(wěn)復(fù)蘇，顯得十分重要。2008年7月～2009年12月，筆者觀察了噴他佐辛手術(shù)后患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)復(fù)合羅哌卡因局部浸潤應(yīng)用于FESS鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇因慢性鼻竇炎、鼻息肉接受擇期行FESS治療的患者60例，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American anesthesiologists association，ASA)評級分級Ⅰ～Ⅱ級，男36例，女24例，年齡25～67歲，體質(zhì)量45～81 kg。既往無心、肺、肝、腎疾病，無異常出血史及凝血功能障礙。術(shù)前24 h未使用非甾體類抗炎藥或其他麻醉性鎮(zhèn)痛藥。隨機分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組，每組20例。3組患者性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級及手術(shù)時間等均相近，見表1。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前30 min均常規(guī)肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉100 mg。3組患者均靜脈注射咪達唑侖0.05～0.10 mg·kg-1、丙泊酚1.5～2.0 mg·kg-1、芬太尼2.0 ～4.0 μg·kg-1和順苯磺酸阿曲庫銨0.15～0.20 mg·kg-1誘導(dǎo)麻醉，氣管內(nèi)插管。插管成功后接DRAGA麻醉機行機械通氣，潮氣量為8～10 mL·kg-1，呼吸頻率為 12次·min-1，吸呼比為1∶2。全身麻醉維持用藥為丙泊酚靜脈泵入2～4 mg·kg-1·h-1和1.0% ～1.5%異氟醚吸入，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨維持肌肉松弛。

1.3 鎮(zhèn)痛方案 3組患者在術(shù)畢清醒拔管后接鎮(zhèn)痛泵。I組PCIA用藥為噴他佐辛(北京雙鶴藥業(yè)股份有限公司，批準文號:國藥準字 H10983218)90 mg，加0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。Ⅱ組在全身麻醉下先用浸滿1%鹽酸羅哌卡因(AstraZeneca AB，批準文號:國藥準字H20020248)的棉片填塞鼻腔10 min，并于手術(shù)前在后鼻甲處注射1%鹽酸羅哌卡因2 mL，鎮(zhèn)痛泵用藥為噴他佐辛90 mg，加0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。Ⅲ組PCIA用藥為芬太尼0.8 mg，加0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL。各組鎮(zhèn)痛泵參數(shù)設(shè)定:負荷量2 mL，持續(xù)輸注2 mL·h-1，PCIA量2 mL，鎖定時間30 min。各組患者如果手術(shù)后24 h內(nèi)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)＞4，則給予哌替啶50 mg肌內(nèi)注射，以減輕疼痛程度。

表1 3組患者一般資料比較±s

表1 3組患者一般資料比較±s

組別 例數(shù) 男 女例平均年齡/歲平均體質(zhì)量/kg ASAⅠ級 ASAⅡ級例平均手術(shù)時間/hⅠ組20 11 9 44.2±5.3 58.5±8.2 9 11 1.2±0.5Ⅱ組 20 10 10 42.6±4.0 56.5±7.8 12 8 1.4±0.2Ⅲ組20 12 8 43.1±4.7 57.4±7.4 10 10 1.3±0.4

1.4 觀察指標 記錄3組手術(shù)后VAS評分，0為無痛，10為劇痛，＜3為良好，3～4為基本滿意，＞4為差。完全清醒后按照鎮(zhèn)痛方案進行鎮(zhèn)痛，常規(guī)記錄PCIA開始后0～1，～2，～4，～8，～16，～24 h PCIA 泵的按壓次數(shù)。同時記錄患者惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量結(jié)果采用均數(shù)±標準差(±s)表示，計量資料采用方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果 3組患者24 h鎮(zhèn)痛期間均達到基本鎮(zhèn)痛要求，靜息時VAS評分均＜4，在PCIA期間均無需采取額外的鎮(zhèn)痛途徑。Ⅰ組VAS評分高于Ⅱ、Ⅲ組(表2)。24 h PCIA泵按壓次數(shù)＞5次患者者Ⅱ、Ⅲ組分別為1，3例，均顯著低于I組(12例)。

2.2 不良反應(yīng) 在整個PCIA鎮(zhèn)痛期間有惡心、嘔吐癥狀者Ⅰ組分別為2，1例;Ⅱ組分別為2，1例;而Ⅲ組則分別為8，6例。Ⅰ組、Ⅱ組沒有出現(xiàn)頭暈、嗜睡，Ⅲ組有2例。3組患者均沒有出現(xiàn)呼吸抑制，Ⅰ、Ⅱ組不良反應(yīng)顯著少于Ⅲ組(P＜0.05)。

表2 3組患者PCIA期間VAS評分±s

表2 3組患者PCIA期間VAS評分±s

與Ⅰ組同時間比較，*1 P＜0.05

組別 例數(shù) ～1 h ～2 h ～4 h ～8 h ～16 h ～24 hⅠ組 20 3.86±0.92 2.79±0.65 2.54±0.73 2.24±1.03 1.98±0.83 1.45±0.80Ⅱ組 20 1.12±0.82*1 1.32±0.77*1 1.30±0.71*1 1.65±0.87*1 1.51±0.81 1.21±1.01Ⅲ組 20 2.51±0.97*1 2.02±0.86*1 1.91±0.76*1 1.69±0.98*1 1.33±0.97 1.36±0.92

3 討論

噴他佐辛是新一代非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，為阿片受體的部分激動藥，對阿片受體兼有激動和拮抗作用，其藥理作用主要激動κ受體和σ受體，而對μ受體則有不同程度的拮抗作用，鎮(zhèn)痛能力強，且不良反應(yīng)少，國外已廣泛用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛和癌性鎮(zhèn)痛治療［1］。羅哌卡因作為純左旋體長效酰胺類局麻藥，可起到長時間的鎮(zhèn)痛效果。LABAILLE等［2］發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因傷口局部注射在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后20 h內(nèi)仍能起到良好的鎮(zhèn)痛效果。在局麻中使用羅哌卡因，與心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)的毒性反應(yīng)降低，有報道鹽酸羅哌卡因目前已安全用于包括扁桃體摘除術(shù)的局部麻醉［3］。

目前，手術(shù)后PCIA通常采用強阿片類(如芬太尼等)配制藥液，但此類藥物常常引起惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)，而噴他佐辛則不良反應(yīng)較少［4］。噴他佐辛與羅哌卡因單獨應(yīng)用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛較為常見，但聯(lián)合應(yīng)用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛的研究不多。本研究結(jié)果顯示，I、Ⅱ、Ⅲ組鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，3組患者24 h鎮(zhèn)痛期間均達到基本鎮(zhèn)痛要求，靜息時VAS評分均＜4，在PCIA期間均無需采取額外的鎮(zhèn)痛途徑，但單純采用噴他佐辛手術(shù)后鎮(zhèn)痛VAS評分高于Ⅱ、Ⅲ組，且手術(shù)后的PCIA按壓次數(shù)顯著多于Ⅱ、Ⅲ組，表明單純應(yīng)用噴他佐辛手術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛效果不理想。

在手術(shù)前使用鎮(zhèn)痛藥物進行超前鎮(zhèn)痛可能會減少手術(shù)后疼痛。本研究中Ⅱ組患者在手術(shù)前先用浸滿1%鹽酸羅哌卡因的棉片填塞鼻腔10 min，在后鼻甲處注射1%鹽酸羅哌卡因2 mL，結(jié)果VAS評分顯著少于Ⅰ、Ⅲ組。表明使用噴他佐辛復(fù)合羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果要好于單純使用噴他佐辛甚至強阿片類鎮(zhèn)痛藥(如芬太尼)。

在手術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛期間，Ⅲ組患者惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于I、Ⅱ組，提示患者對噴他佐辛的耐受性要好于芬太尼。

綜上所述，噴他佐辛復(fù)合羅哌卡因用于FESS鏡手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，安全，有效，值得在臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:526-527.

［2］ LABAILLE T，MORIANZ JX，PAQUERON X，et al.The clinical efficacy and pharmacokinetics of intraperitoneal ropivacaine for laparoscopic cholecystectomy［J］.Anesth Analg，2002，94(1):100-105.

［3］ GIANNONIC，WHITE S，ENNEKING F K，et al.Ropivacaine with or without clonidine improves pediatric tonsillectomy pain［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg ，2001，127(10):1265-1270.

［4］BOWDLE T A.Adverse effects of opioid agonists-antagonists in anaesthesia［J］.Drug Saf，1998，19(3):173-189.