馮少平 江西省都昌縣人民醫(yī)院骨科 332600

股骨粗隆間骨折是一種老年人常見損傷,多為直接外力如跌倒所致。隨著老齡化社會(huì)的到來,其發(fā)病率明顯上升。因老年人常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松,易造成嚴(yán)重的粉碎性骨折,治療和運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練不當(dāng)難以達(dá)到理想的功能恢復(fù)。目前隨手術(shù)技術(shù)水平的提高、內(nèi)固定器材的改進(jìn)、骨科運(yùn)動(dòng)康復(fù)觀念的重視和規(guī)范,對無手術(shù)禁忌證的老年患者均可手術(shù)治療。我院近兩年運(yùn)用股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘(p roximal femoral nail ax tirotation,PFNA)內(nèi)固定、運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療老年粗隆間骨折24例,獲得了滿意的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組24例患者中,男9例,女15例,年齡63～91歲,平均年齡 78.5歲。傷因：摔倒22例,車禍 2例。傷后0.5h～7d入院,平均6h。AO分型：A18例,A214例,A32例。Garden分型：Ⅱ型 3例,Ⅲ型 15例,Ⅳ型6例。合并心血管疾病 10例、呼吸系統(tǒng)疾病4例、糖尿病 2例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病3例,無合并癥者8例(有的患者有多種合并癥)。

1.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方法

1.2.1 早期康復(fù)治療(入院時(shí)到手術(shù)前約1周內(nèi))。入院后立即行術(shù)前常規(guī)檢查,尤其是心肺肝腎功能檢查,進(jìn)行初步評估。有合并癥者請相關(guān)科室診治,盡快控制合并癥。不用止血藥,不行骨牽引。訓(xùn)練患者床上深呼吸、習(xí)慣床上大小便,指導(dǎo)患者做肢體功能鍛煉,特別是患肢趾、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)、股四頭肌和腘繩肌等長收縮運(yùn)動(dòng),5～10次/d,間歇期行傷肢按摩,均以不增加患肢疼痛為準(zhǔn)。術(shù)前常規(guī)做雙下肢血管彩超檢查及骨密度測定。

1.2.2 手術(shù)治療。入院后3～7d患者在硬膜外阻滯麻醉下,仰臥位臀部墊高30°,C-臂X光機(jī)下骨科手術(shù)牽引床牽引閉合復(fù)位。大轉(zhuǎn)子最外側(cè)向上做縱行切口5cm,切開皮膚、皮下組織、肌筋膜,縱行分開臀中肌,顯露大轉(zhuǎn)子最高點(diǎn)及外側(cè)。C-臂 X光機(jī)透視下置入PFNA。

1.2.3 術(shù)后康復(fù)治療(手術(shù)次日～術(shù)后4周)。術(shù)后第2天開始用CPM機(jī)進(jìn)行患肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng),30min/次,2次/d,患肢主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)相結(jié)合,以患者能忍受的疼痛、輕度疲勞感為度,輔以先后口服舒筋活血片、骨折挫傷膠囊、維D鈣片,骨鈦針靜注、降鈣素肌注,以利散淤活血、促進(jìn)骨折愈合。術(shù)后7d拄雙拐傷肢免負(fù)重下地練習(xí)行走。

1.2.4 后期康復(fù)(術(shù)后4周后)。術(shù)后滿 4周即可行傷肢輕微負(fù)重拄雙拐行走,患髖關(guān)節(jié)做環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。之后根據(jù)患者骨折愈合情況、體力及肌力恢復(fù)情況開出患肢運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方,逐漸增加訓(xùn)練量及傷肢抗阻訓(xùn)練,直至完全去拐獨(dú)立行走。

2 療效評價(jià)及結(jié)果

2.1 評價(jià) 應(yīng)用Claw son評估分級法,分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級：骨折嚴(yán)重畸形愈合,不能離床或借助輪椅活動(dòng),髖關(guān)節(jié)功能受限,伴有持續(xù)性疼痛;Ⅱ級：骨折輕度畸形愈合,能借助雙拐步行,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限,偶爾有疼痛,但可忍受;Ⅲ級：骨折無畸形愈合,能借助單拐步行,髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限10°～20°,偶有不適或輕度的疼痛,生活可自理;Ⅳ級：骨折無畸形愈合,行走不需借助,無跛行,無關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。

2.2 結(jié)果 本組所有患者均得到隨訪,最短者3個(gè)月。術(shù)后定期行X線復(fù)查,直至骨折臨床愈合。骨折愈合平均時(shí)間3.1個(gè)月。Ⅱ級 2例,Ⅲ級 4例,Ⅳ級 18例。Ⅲ、Ⅳ級為優(yōu)良,優(yōu)良率約91.7%,2例術(shù)后因腦血管意外傷側(cè)肢體偏癱影響療效。本組圍手術(shù)期發(fā)生肺部感染2例、泌尿系感染1例,無1例內(nèi)固定物松動(dòng)、斷釘和哚出。無壓瘡、下肢靜脈血栓、切口感染。

3 討論

老年人股骨粗隆間骨折發(fā)病率僅次于腕部骨折,但住院治療為老年骨折首位,以往多行非手術(shù)治療,因并發(fā)癥具有很高死亡率,常出現(xiàn)髖內(nèi)翻、肢體短縮、外旋畸形,肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬,生活質(zhì)量極差,現(xiàn)在非手術(shù)治療粗隆間骨折基本放棄[1]。近二十年改為手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定如鵝頭釘、動(dòng)力髖(Dsh)鋼板、動(dòng)力髁(Dch)鋼板、Ender釘、加壓滑動(dòng)髖螺釘?shù)葍?nèi)固定,均因?qū)钦蹟喽宋催_(dá)到有效固定發(fā)生旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻,內(nèi)固定物松動(dòng)、退釘、斷釘、股骨頭部釘哚出等現(xiàn)象并不少見,手術(shù)后不能進(jìn)行早期髖關(guān)節(jié)功能鍛煉和早期下地負(fù)重,影響了療效,上述手術(shù)內(nèi)固定方法需切開復(fù)位,創(chuàng)傷大、用時(shí)長,老年人麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)均很大。目前大多數(shù)醫(yī)院對老年人股骨粗隆間骨折術(shù)前數(shù)天行骨牽引,臥床制動(dòng),易發(fā)生并發(fā)癥,有時(shí)錯(cuò)失手術(shù)機(jī)會(huì)。

本組病例大數(shù)傷后24h內(nèi)入院,入院后立即對患者各重要臟器功能進(jìn)行檢查和評估,有合并癥者請相關(guān)科醫(yī)生及時(shí)診治、控制病情,不做骨牽引,同時(shí)做傷肢適量功能鍛煉。若患者健康狀況允許能耐受麻醉及手術(shù)治療,則入院第3天在硬膜外麻醉下行手術(shù)治療,運(yùn)用骨科手術(shù)牽引床牽引能達(dá)到理想閉合復(fù)位,結(jié)合使用C-臂X光機(jī)很短時(shí)間能準(zhǔn)確達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)固定,股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)是AO/SA IFQF針對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多伴有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松,為減少螺釘脫出等并發(fā)癥而將PFN加以改進(jìn)的,使髓內(nèi)固定能夠更安全有效[2]。

本手術(shù)切口小、閉合復(fù)位置入,符合微創(chuàng)原則,更具有力學(xué)和生物學(xué)優(yōu)勢,固定效果好。操作簡捷,出血少,極大的減少了麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

由于創(chuàng)傷小,固定牢固,所以術(shù)后第2天即可對患者行運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療。運(yùn)用運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全性評分法評定[3],均達(dá)到70分以上,屬運(yùn)動(dòng)康復(fù)安全范疇,制定安全運(yùn)動(dòng)處方。早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉,包括傷肢的髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)功能鍛煉,大大的減少了并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練,可改善各關(guān)節(jié)活動(dòng)度,防止關(guān)節(jié)僵化,促進(jìn)下肢血液循環(huán)、水腫消退,避免血栓形成,加快組織修復(fù),促進(jìn)肌體恢復(fù)和骨折愈合[4]。術(shù)后4周即可行傷肢輕微負(fù)重拄雙拐行走,較其他治療方法早。本組病例無下肢靜脈血栓形成,切口無感染,內(nèi)固定物無松動(dòng),骨折愈合快,功能恢復(fù)好,明顯優(yōu)于其他內(nèi)固定物方法的病例。

筆者認(rèn)為老年人粗隆間骨折,尤其是骨質(zhì)疏松明顯患者,無須骨牽引,若無手術(shù)禁忌宜盡早行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定,術(shù)后次日行運(yùn)動(dòng)康復(fù),同時(shí)輔以藥物促進(jìn)骨折愈合、抗骨質(zhì)疏松等治療,是目前治療老年粗隆間骨折較好的方法。

[1] S.Terry Camale,主編.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)〔M〕.第9版.盧世壁,主譯.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社,1998：2134.

[2] 于長隆,主編.骨科康復(fù)學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2010：613.

[3] 戴閩,主編.實(shí)用骨科治療與康復(fù)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007：45.

[4] 馬勇.老年人股骨粗隆間骨折內(nèi)固定術(shù)后的康復(fù)治療〔J〕.實(shí)用醫(yī)技雜志,2007,6(16)：2207.