侯麗萍 河北省衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院老年病科 053000

高鈉血癥是一種嚴(yán)重的水電解質(zhì)平衡紊亂的機(jī)體狀態(tài),血清鈉離子濃度大于145mmo l/L即為高鈉血癥,血清鈉離子濃度大于152mmo l/L稱為嚴(yán)重高鈉血癥[1]。臨床上發(fā)生高鈉血癥的幾率遠(yuǎn)比低鈉血癥少,但嚴(yán)重疾病患者一旦合并高鈉血癥,則其病死率及預(yù)后往往很差,因此及時(shí)診斷和妥善處理高鈉血癥至關(guān)重要,現(xiàn)對(duì)我院成功診治1例肺部嚴(yán)重感染合并高鈉血癥患者作一總結(jié)。

1 病例摘要

現(xiàn)病史：患者男性,72歲,干部,主因間斷發(fā)熱10d于2011年4月24日09：47入院。患者于入院前10d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)38.0℃,偶有咳嗽,痰不易咯出,就診于“衡水市第二人民醫(yī)院”,行胸片示雙肺紋理略重,血常規(guī)、電解質(zhì)、血糖、血脂均大致正常,給予“頭孢類”抗生素及“清開(kāi)靈”靜滴2d后,癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn),仍有發(fā)熱,自行間斷應(yīng)用“退熱”藥物,為進(jìn)一步治療來(lái)我院。

既往史：既往患有“高血壓病”史 10年,血壓最高數(shù)值不詳,自行服用“硝苯地平”及“卡托普利”,血壓控制尚可,“2型糖尿病”史6年,自行服用“三笑片”,自訴血糖控制正常。“腦梗死”病史10余年,先后共發(fā)作5次,前 4次經(jīng)治療后未遺留后遺癥,第5次腦梗塞遺留有失語(yǔ)及吞咽困難、嗆咳。

入院查體：T37.4℃,P110次/m in,R22次/min,BP130/70mm Hg(1mmHg=0.133kPa)嗜睡,失語(yǔ),查體不合作,雙肺呼吸音低,兩肺未聞及干濕性啰音。心率110次/m in,律齊。腹軟,肝脾未觸及,雙下肢無(wú)水腫,四肢肌力、肌張力查體不合作。

診治經(jīng)過(guò)：入院后急查血常規(guī)：白細(xì)胞 13.52×109/L,中性細(xì)胞比率 80.3% 。電解質(zhì)：鈉 168.8mmol/L,氯113.0mmol/L,鉀3.55mmol/L。胸片：支氣管炎伴兩下肺感染。頭顱CT：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死,腦白質(zhì)脫髓鞘改變,腦萎縮。心電圖示竇性心動(dòng)過(guò)速,心肌缺血。診斷為肺炎,電解質(zhì)紊亂,高鈉、高氯血癥,腦梗死后遺癥,高血壓病 1級(jí)(極高危),2型糖尿病。給予保留胃管、鼻飼低鹽流食、記24h出入量、美羅培南抗感染、補(bǔ)液、化痰及對(duì)癥治療,入院后第2天復(fù)查電解質(zhì)：鈉164.3mmo l/L,氯110.0mmol/L,鉀3.35mmol/L,肝腎功能、空腹血糖及糖化血紅蛋白均處于正常值范圍。遂繼續(xù)給予抗感染、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀及對(duì)癥治療,入院后第3天復(fù)查電解質(zhì)：鈉158.3mmo l/L,氯 108.0mmol/L,鉀3.40mmol/L,痰培養(yǎng)示鮑曼不動(dòng)桿菌伴白色念珠菌生長(zhǎng),對(duì)美羅培南敏感,痰涂片檢出真菌菌絲及孢子,遂給予患者加用氟康唑應(yīng)用以抗真菌感染,此后仍監(jiān)測(cè)電解質(zhì)2次/d,定期復(fù)查血常規(guī),直至患者癥狀好轉(zhuǎn),各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)均恢復(fù)正常。

2 討論

2.1 發(fā)生機(jī)制 高鈉血癥可分為原發(fā)性高鈉血癥和繼發(fā)性高鈉血癥,原發(fā)性高鈉血癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不十分清楚,臨床上常見(jiàn)的為繼發(fā)性高鈉血癥,其發(fā)生原因可歸納為：(1)由于創(chuàng)傷、手術(shù)、缺血缺氧性腦病等使下丘腦-神經(jīng)垂體系統(tǒng)受損[2],導(dǎo)致中樞性尿崩癥,且由于大量使用脫水劑,水和溶質(zhì)被大量排出,水丟失多于鈉;(2)高熱、機(jī)械通氣過(guò)程中的不顯性失水;(3)胃腸減壓、引流等引起胃腸源性液體丟失過(guò)多;(4)醫(yī)源性限制液體及補(bǔ)鈉過(guò)多;(5)心肺復(fù)蘇等過(guò)程中大量使用碳酸氫鈉;(6)燒傷等患者多數(shù)需補(bǔ)充大量等張液體[3]而質(zhì)量上液體相對(duì)不足。該例患者是由于感染所致高熱,其不顯性失水增加而液體入量相對(duì)不足從而導(dǎo)致高鈉血癥[4]。

2.2 保留胃管,鼻飼補(bǔ)液的優(yōu)點(diǎn) 患者為腦梗死后遺癥,遺留有吞咽困難及飲食嗆咳,考慮患者肺部感染是由于食物嗆入氣管所致,且患者吞咽困難,每天進(jìn)食所需營(yíng)養(yǎng)及熱量不能保證,因此保留鼻飼胃管既可預(yù)防再次感染又可明確記錄患者24h液體入量。鼻飼流質(zhì)飲食,熱卡補(bǔ)充為 25～30kcal/(kg?d),同時(shí)鼻飼大量溫開(kāi)水,可按如下公式計(jì)算：[血清鈉測(cè)定值(mmol/L)-142]×體重(kg)×常數(shù)(男性為4,女性為3,兒童為 5),當(dāng)天補(bǔ)給計(jì)算量的 1/3,平均分成4～6次鼻飼。且補(bǔ)液速度不宜過(guò)快,血鈉下降速度不宜過(guò)快(≤2mmol/L)[5]。鼻飼后1h方可取其他體位,以防止胃液返流導(dǎo)致誤吸。每次輸注完畢應(yīng)沖洗胃管,避免堵塞,常規(guī)15d更換1次胃管。鼻飼期間做好口腔護(hù)理。

2.3 準(zhǔn)確記錄24h液體出入量 嚴(yán)密觀察患者皮膚彈性、色澤、濕潤(rùn)程度,監(jiān)測(cè)尿色、尿比重、尿滲透壓,合理安排輸液種類和量,控制輸液速度,保持出入量平衡。慎用強(qiáng)脫水、利尿劑或糖皮質(zhì)類激素,以防治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重脫水。

2.4 治療體會(huì) 單純因水分丟失過(guò)多補(bǔ)充不足所致的高鈉血癥,治療相對(duì)容易且預(yù)后較好,而感染引起的高鈉血癥單靠補(bǔ)充水分和控制鈉鹽,效果不佳,必須在有效控制感染同時(shí)補(bǔ)充水分[6]才有望治愈。在治療時(shí)首先要考慮到水分不足,進(jìn)而觀察到“水分不足”背后隱藏的致命的危險(xiǎn)因素——肺部嚴(yán)重感染,高鈉血癥也是嚴(yán)重性感染的一個(gè)信號(hào)。嚴(yán)重感染所致的高鈉血癥,其臨床表現(xiàn)往往與單純性水分不足引起的高鈉血癥不同,嚴(yán)重感染的原發(fā)病可掩蓋高鈉血癥的興奮表現(xiàn)。控制感染及糾正高鈉血癥補(bǔ)水(通常用5%葡萄糖溶液)是此類高鈉血癥的治療原則。

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