喻逢春 王虹濤 姚小琴 黃陳海 莫煥齊

廣東省東莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院 1 外一科 2 手術(shù)室 3 急診科 523140

急性胰腺炎(AP)為臨床較常見的一種急腹癥，主要是由于暴飲暴食、酗酒或伴有膽道疾病而發(fā)病。而重癥急性胰腺炎(SAP)為伴有全身或局部并發(fā)癥的一種疾病特殊類型，占急性胰腺炎總數(shù)的10%～20%[1]，具有病情嚴(yán)重、進(jìn)展迅速、死亡率高等特征，若病情得不到及時(shí)控制可并發(fā)多臟器功能衰竭。但有研究指出，SAP給予常規(guī)禁食、補(bǔ)液、抗感染對(duì)癥治療對(duì)于抑制病情進(jìn)展的作用是有限的，臨床仍需尋找更為有效的減少SAP并發(fā)癥發(fā)生的治療手段。目前已有大量研究證實(shí)[2-3]，早期液體復(fù)蘇是防治SAP患者低血容量性休克及其他并發(fā)癥發(fā)生的主要方法。0.9%氯化鈉溶液(晶體溶液)與6%羥乙基淀粉溶液(人工膠體溶液)是臨床廣泛應(yīng)用的早期液體復(fù)蘇方式[4]，但其具體實(shí)施尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在補(bǔ)液量、補(bǔ)液速度方面仍有爭(zhēng)議。鑒于此，本研究選擇81例患者進(jìn)行分組對(duì)照試驗(yàn)，以明確早期液體復(fù)蘇不同補(bǔ)液速率對(duì)SAP患者預(yù)后的影響，以期為臨床治療提供指導(dǎo)，具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2020年4月—2021年3月本院收治的SAP患者81例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《重癥急性胰腺炎診治指南(2007)》[5]中SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)病程在10h以內(nèi)；(3)患者及家屬均知情同意并簽署承諾書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤、慢性心衰、自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎臟器疾病、原發(fā)性全身感染性疾病等；(2)伴有嚴(yán)重胃腸功能障礙，消化道或胰腺手術(shù)史；(3)伴有精神疾病或認(rèn)知障礙。根據(jù)補(bǔ)液速率(入院后24h補(bǔ)液總量與入院72h補(bǔ)液總量比值)0.35～0.44為界分為低補(bǔ)液速率組(補(bǔ)液速率<0.35)、中補(bǔ)液速率組(補(bǔ)液速率0.35～0.44)以及高補(bǔ)液速率組(補(bǔ)液速率>0.44)，每組27例。三組一般資料對(duì)比，無明顯差異(P>0.05)，有可比性，見表1。本研究方案經(jīng)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

表1 三組一般資料比較

1.2 治療方法 三組均予以禁食水、胃腸減壓、抑酸抑酶、抗感染及中成藥(芒硝外敷、大黃鼻飼及灌腸)等治療。對(duì)于伴有腎衰的患者予以血液凈化；伴有消化道出血或腹腔出血的，予以消化內(nèi)鏡下止血或DSA血管栓塞；伴有腹腔大量積液的，予以腹腔穿刺引流；合并反應(yīng)性高血壓的，予以硝酸甘油控制血壓等。同時(shí)給予早期液體復(fù)蘇治療，即應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液與6%羥乙基淀粉溶液500～1 000ml行早期液體復(fù)蘇，其中低補(bǔ)液速率組入院內(nèi)24h補(bǔ)液量占入院72h補(bǔ)液總量的比值<35%；中補(bǔ)液速率組患者入院內(nèi)24h補(bǔ)液量占入院72h補(bǔ)液總量的35%～44%；高補(bǔ)液速率組患者入院內(nèi)24h補(bǔ)液量占入院72h補(bǔ)液總量的44%以上。三組如果未能達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)則繼續(xù)應(yīng)用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行復(fù)蘇治療。早期液體復(fù)蘇目標(biāo)：尿量不低于0.5ml/(kg·h)，心率(HR)保持在80～110次/min，紅細(xì)胞比容不低于30%，中心靜脈血氧飽和不低于70%，中心靜脈壓維持在8～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)，平均靜脈壓不低于65mmHg。

1.3 觀察指標(biāo) (1)記錄和對(duì)比三組多器官功能障礙綜合征(MODS)發(fā)生率、機(jī)械通氣率、胰腺壞死感染率(以胰腺增強(qiáng)CT判斷胰腺是否壞死)、40d死亡率。(2)對(duì)比三組治療前、治療3d后炎癥反應(yīng)因子水平變化，指標(biāo)包括白細(xì)胞介素-6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。收集患者空腹靜脈血，分離取上清液待檢，其中IL-6采用流式微珠陣列法測(cè)定，CRP應(yīng)用ELISA法測(cè)定，PCT應(yīng)用免疫發(fā)光法測(cè)定。(3)記錄和對(duì)比三組全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)持續(xù)時(shí)間和住院時(shí)間。SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：以下任2項(xiàng)均可滿足：①體溫<36℃或>38℃；②心率>90次/min；③呼吸頻率>20次/min，或二氧化碳分壓<32mmHg；④白細(xì)胞>12×109/L，或<4×109/L，或幼稚桿狀核細(xì)胞>10%。

2 結(jié)果

2.1 三組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率對(duì)比 中補(bǔ)液速率組MODS發(fā)生率、胰腺壞死感染率、40d死亡率顯著低于高補(bǔ)液速率組、低補(bǔ)液速率組(P<0.05)；中補(bǔ)液速率組的機(jī)械通氣治療率明顯低于高補(bǔ)液速率組(P<0.05)，見表2。

表2 三組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率對(duì)比[n(%)]

2.2 三組治療前、治療3d后炎癥指標(biāo)對(duì)比 治療前，三組IL-6、CRP、PCT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療3d后三組IL-6、CRP、PCT水平均較治療前改善，但中補(bǔ)液速率組IL-6、CRP、PCT水平明顯低于高補(bǔ)液速率組、低補(bǔ)液速率組(P<0.05)，見表3。

表3 三組治療前、治療3d后炎癥指標(biāo)對(duì)比

2.3 三組SIRS持續(xù)時(shí)間、住院天數(shù)對(duì)比 中補(bǔ)液速率組SIRS持續(xù)時(shí)間、住院天數(shù)顯著短于高補(bǔ)液速率組、低補(bǔ)液速率組(P<0.05)，見表4。

表4 三組SIRS持續(xù)時(shí)間、住院天數(shù)對(duì)比

3 討論

大量研究證實(shí)[7]，早期液體復(fù)蘇為SAP治療的重要手段，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于SAP早期液體復(fù)蘇大多是參考膿毒癥患者的液體復(fù)蘇策略。國(guó)外學(xué)者將在入院24h內(nèi)補(bǔ)液量占入院72h補(bǔ)液總量1/3以上稱為積極性補(bǔ)液[8]。在國(guó)內(nèi)，補(bǔ)液量>15ml/h為積極性補(bǔ)液，補(bǔ)液量在5～10ml/h為限制性補(bǔ)液的補(bǔ)液速度[9]，但SAP患者在早期液體復(fù)蘇中的最佳補(bǔ)液速度是否與膿毒癥治療相同，當(dāng)前尚有爭(zhēng)議。

劉俊等[10]認(rèn)為，SAP患者早期接受積極性補(bǔ)液能夠降低多臟器功能障礙發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，利于提升生存率。王雙養(yǎng)等[11]的研究還發(fā)現(xiàn)，早期積極性補(bǔ)液可穩(wěn)定SAP患者機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，有助于改善其預(yù)后。然而，李江利等[12]的研究顯示，早期接受限制性補(bǔ)液SAP患者的并發(fā)癥發(fā)生率、28d病死率明顯低于早期積極性補(bǔ)液患者。另有研究指出[13]，快速擴(kuò)容的SAP患者28d膿毒癥并發(fā)率顯著高于緩慢擴(kuò)容患者。本研究將早期液體復(fù)蘇分為低、中、高3種補(bǔ)液速率進(jìn)行對(duì)照分析，結(jié)果顯示，中補(bǔ)液速率組MODS發(fā)生率、胰腺壞死感染率、40d死亡率顯著低于高補(bǔ)液速率組、低補(bǔ)液速率組，提示中補(bǔ)液速率(補(bǔ)液速率0.35～0.44)能夠顯著減少SAP患者并發(fā)癥和死亡的發(fā)生。SAP患者發(fā)病時(shí)在酒精、高脂飲食、膽道梗阻等多因素作用下，體內(nèi)的胰蛋白酶處于異常激活狀態(tài)，可消化自身胰腺組織，釋放大量炎癥物質(zhì)、血管活性因子，使機(jī)體毛細(xì)血管微循環(huán)滲透率顯著升高，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，進(jìn)而易引發(fā)多臟器功能衰竭、胰腺缺血壞死等。若在SAP發(fā)病早期給予低補(bǔ)液速率可能會(huì)造成補(bǔ)液不足，難以達(dá)到良好治療效果，而補(bǔ)液過快又會(huì)加重機(jī)體各個(gè)組織臟器負(fù)荷，促使病情惡化，而中補(bǔ)液速率補(bǔ)液恰當(dāng)，有助于穩(wěn)定機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)，組織臟器血流灌注適度，確保其氧合正常，降低多臟器功能衰竭率、病死率[14-15]。而且適度的補(bǔ)液速度還能有效改善胰腺組織微循環(huán)狀態(tài)，增加胰腺、腸道等組織局部血流灌注量，避免胰腺、腸道壞死。本研究還發(fā)現(xiàn)，高補(bǔ)液速率組的機(jī)械通氣治療率明顯高于中補(bǔ)液速率組，這可能是補(bǔ)液速率過快，機(jī)體快速擴(kuò)容會(huì)增加全身毛細(xì)血管滲漏量，使第三間隙液體潴留增加，肺水腫加劇，進(jìn)而增加急性呼衰發(fā)生的可能性，故該組機(jī)械通氣治療率相對(duì)較高。

本文中，治療3d后三組IL-6、CRP、PCT水平均較治療前改善，但中補(bǔ)液速率組明顯低于高補(bǔ)液速率組、低補(bǔ)液速率組，且中補(bǔ)液速率組SIRS持續(xù)時(shí)間、住院天數(shù)顯著短于高補(bǔ)液速率組、低補(bǔ)液速率組，提示以中補(bǔ)液速率進(jìn)行液體復(fù)蘇能夠更好地減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，縮短炎癥反應(yīng)持續(xù)時(shí)間。這可能是中補(bǔ)液速率能夠顯著有效改善機(jī)體微循環(huán)，使得毛細(xì)血管滲漏綜合征發(fā)生率顯著降低，這有助于控制炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)擴(kuò)大，促進(jìn)患者康復(fù)，縮短療程。

綜上所述，早期低速或快速液體復(fù)蘇均不利于改善SAP患者預(yù)后，而以中補(bǔ)液速率進(jìn)行早期液體復(fù)蘇能夠有效改善SAP患者機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短療程，對(duì)于降低患者死亡率、改善預(yù)后具有積極的意義。