王天恩 王 新 新疆和靜縣人民醫(yī)院 841300

股骨粗隆下骨折是老年人常見的骨折之一,早期手術(shù)、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定已成為治療該類骨折的主流趨勢(shì)。對(duì)于內(nèi)固定的選擇及療效,臨床報(bào)道不一。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組13例,均為新鮮骨折,男7例,女6例;年齡65～82歲,平均72歲。車禍傷 3例,跌傷 10例。按 Seinsheimer分類法：Ⅱ型2例,Ⅲ型4例,Ⅳ型3例,Ⅴ型4例。并存內(nèi)科疾病10例,其中糖尿病2例,心血管疾病3例,腎功能不全2例,呼吸系統(tǒng)疾病3例,傷前生活基本自理,能下地適當(dāng)活動(dòng),無明確手術(shù)禁忌證。術(shù)前根據(jù)POSSUM評(píng)分改良標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性[1],平均24.43分。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前均予以患肢股骨髁上骨牽引5～10d,并進(jìn)行床頭X線攝片,適當(dāng)調(diào)整牽引。完善全面系統(tǒng)的檢查和身體狀況評(píng)估,內(nèi)科會(huì)診協(xié)助診治內(nèi)科合并癥。對(duì)患者健側(cè)髖關(guān)節(jié)做骨密度測(cè)定(HOLOGICQDR2000型),檢測(cè)出骨質(zhì)疏松8例(骨密度 T值＞-2.5SD)。

1.3 手術(shù)方法 硬膜外麻醉后平臥于骨科牽引床,患髖部稍墊高,C型臂X線機(jī)透視下復(fù)位滿意后保持牽引,大粗隆下外側(cè)切口,取大粗隆頂點(diǎn)下2～3cm為導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)。導(dǎo)針于股骨頸前傾角平行打入,經(jīng)股骨距和股骨頭下半部,針尖距股骨頭軟骨下1～2cm。測(cè)深后依次擴(kuò)孔、攻絲,根據(jù)測(cè)得長(zhǎng)度減去5mm長(zhǎng)度的粗螺紋釘擰入,螺釘應(yīng)恰經(jīng)W ard三角,拔出導(dǎo)針,95°套筒鋼板套入,緊貼骨皮質(zhì)用螺釘固定,安裝尾釘。若合并小粗隆骨折可用鋼板最上方螺釘固定恢復(fù)內(nèi)側(cè)的支持,必要時(shí)植骨。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防并發(fā)癥,并補(bǔ)充鈣劑600mg/d、阿法骨化醇 0.5μg/d、聯(lián)合降鈣素治療3個(gè)月(第 1個(gè)月50μg,隔日 1次,第 2、3個(gè)月 500μg,每周 2次)。術(shù)后 1d即開始等長(zhǎng)肌力收縮練習(xí),1周后床上髖膝功能活動(dòng),6～9周扶拐不負(fù)重行走,高齡不能扶拐者應(yīng)適當(dāng)推遲下地時(shí)間,可在保護(hù)下作適應(yīng)性行走,根據(jù)復(fù)查情況扶助步器逐漸負(fù)重。3個(gè)月后停用降鈣素,改口服阿侖磷酸鈉70mg/周。骨折愈合后完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間平均為(92.6±21.8)m in,輸血量平均為(666.67±337)m l。13例獲得 9～36個(gè)月隨訪,平均 17個(gè)月。骨折愈合時(shí)間3～8個(gè)月,平均4.7個(gè)月。所有患者無切口感染及深靜脈血栓、鋼板松動(dòng)、斷裂,骨不連等并發(fā)癥;2例有輕度髖內(nèi)翻,較健側(cè)短縮均＜2cm。

3 討論

由于老年患者多合并有骨質(zhì)疏松、內(nèi)科基礎(chǔ)疾病等原因,股骨粗隆下骨折手術(shù)效果受較多因素的影響,因此在臨床治療中,除了必要的手術(shù)技巧外,還需要重視以下幾個(gè)問題。

3.1 內(nèi)科疾病的處理 本組所選取病例均為75歲及以上患者,合并內(nèi)科疾病13例,多數(shù)患者患有2種以上內(nèi)科疾病,患者的身體機(jī)能及內(nèi)臟功能是決定能否耐受手術(shù)以及影響預(yù)后的重要因素。因此,內(nèi)科疾病的處理是手術(shù)前后必須重視的問題。術(shù)前必須全面系統(tǒng)的檢查,并對(duì)身體情況進(jìn)行評(píng)估,同時(shí)常規(guī)給予支持治療,請(qǐng)內(nèi)科及時(shí)會(huì)診,協(xié)助診治,排除相關(guān)手術(shù)禁忌證[2]。經(jīng)過內(nèi)科處理可耐受手術(shù)后,還需要對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后進(jìn)行評(píng)估,制定相應(yīng)的防治措施。術(shù)后仍需要注意內(nèi)科治療,觀察病情變化,及早預(yù)防和處理。本組13例合并內(nèi)科疾病,均由內(nèi)科協(xié)助診治。

3.2 骨質(zhì)疏松的治療 骨質(zhì)疏松是造成老年股骨粗隆下骨折的常見原因,本組骨質(zhì)疏松患者占82.4%。并且,隨著術(shù)后長(zhǎng)期臥床,運(yùn)動(dòng)減少,鈣流失增加,以及內(nèi)固定的應(yīng)力遮擋引起骨質(zhì)吸收,進(jìn)一步加重全身和局部的骨質(zhì)疏松,常造成內(nèi)固定物切割、松動(dòng)和斷裂,骨折延遲愈合或二次骨折[3]。因此,積極的骨質(zhì)疏松治療對(duì)于減少內(nèi)固定失效和再次骨折的術(shù)后并發(fā)癥具有重要作用。

3.3 內(nèi)固定的選擇 由于股骨粗隆下部位為股骨頸、干的交接受力點(diǎn),內(nèi)外側(cè)應(yīng)力極不均衡;骨折多為長(zhǎng)節(jié)段粉碎,常波及小粗隆,形成內(nèi)側(cè)壁缺損的不穩(wěn)定性骨折;粗隆下方縮窄部分屬于皮質(zhì)骨區(qū)域,斷端接觸面少;骨折近端受髂腰肌、臀肌、外旋肌群作用,遠(yuǎn)端受內(nèi)收肌的強(qiáng)大作用,骨折移位明顯,復(fù)位后應(yīng)力持續(xù)存在。以上特點(diǎn)使骨折對(duì)內(nèi)固定的機(jī)械性和力學(xué)應(yīng)用要求很高,如何合理選擇內(nèi)固定是長(zhǎng)期困擾臨床醫(yī)生的問題。

股骨粗隆下骨折的內(nèi)固定選擇,除了恢復(fù)骨結(jié)構(gòu)的基本要求,更重要的是要能對(duì)抗肌肉的持續(xù)張力和負(fù)重時(shí)產(chǎn)生的不均衡應(yīng)力,尤其對(duì)骨折近端內(nèi)側(cè)要有足夠強(qiáng)大的支撐力,而最直接有效的方法是恢復(fù)或重建包括小粗隆的內(nèi)側(cè)壁。因?yàn)橹挥泄侨睋p被修復(fù),骨結(jié)構(gòu)完整性獲得基本恢復(fù),內(nèi)固定才能獲得最大的穩(wěn)定性[4]。內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)重建后可避免應(yīng)力集中,促進(jìn)骨折愈合,很大程度上減少畸形愈合或延遲和不愈合等并發(fā)癥發(fā)生率[5]。此外,對(duì)于骨質(zhì)疏松的骨質(zhì),內(nèi)固定物需要有足夠的把持力,防止固定物松動(dòng)和切割。

選擇DHS固定有一定局限性,首先,骨折低于動(dòng)力髖螺釘位置,固定主要依靠釘板結(jié)構(gòu),滑動(dòng)加壓作用無效。如進(jìn)針點(diǎn)恰位于骨折區(qū)域,螺釘?shù)幕瑒?dòng)加壓作用反而導(dǎo)致近端向內(nèi)側(cè)移位[6]。且近端僅有1枚動(dòng)力髖螺釘固定,難以控制近端受肌肉牽拉產(chǎn)生的強(qiáng)大扭轉(zhuǎn)力,易發(fā)生切割、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)翻等移位。此外,螺釘與鋼板夾角的區(qū)域恰是內(nèi)側(cè)壁骨缺損位置,內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)重建未納入釘板結(jié)構(gòu)內(nèi),負(fù)重時(shí)壓應(yīng)力不能從股骨距傳導(dǎo),使內(nèi)固定應(yīng)力增大,易發(fā)生切割、金屬疲勞、骨不愈合或畸形愈合。采用解剖型鋼板固定能夠較好地復(fù)位并重建內(nèi)側(cè)壁,但是固定強(qiáng)度有限。筆者曾使用LISS-DF倒置固定,其牢固的鎖定系統(tǒng)具有良好的支撐作用,但是由于鎖定釘螺紋較淺,與骨質(zhì)鉚合力差,尤其骨質(zhì)疏松者,難以對(duì)抗外側(cè)張應(yīng)力而易拔出,部分患者仍出現(xiàn)不同程度髖內(nèi)翻畸形。

AO組織推薦對(duì)于股骨粗隆下骨折可使用內(nèi)鎖式髓內(nèi)釘、DCS治療,而使用內(nèi)鎖式髓內(nèi)釘,要求骨折線最近端必須位于粗隆下2cm,并且大粗隆無劈裂,因此使用范圍有限。采用DCS有較明顯優(yōu)勢(shì),由于主要應(yīng)用其釘板部位固定,動(dòng)力髁螺釘進(jìn)針點(diǎn)不受影響,螺釘與鋼板結(jié)合具有強(qiáng)大的支撐作用,釘刃“U”型剖面,在股骨頸內(nèi)具有良好的把持力,近端還可供至少1枚螺釘輔助固定,能有效地穩(wěn)定骨折,尤其適合老年骨質(zhì)疏松性骨折。動(dòng)力髁螺釘固定于股骨頸,與鋼板成三角化擬懸梁臂固定,在外側(cè)形成張力帶固定,內(nèi)側(cè)動(dòng)力髁螺釘支撐,負(fù)重時(shí)應(yīng)力作用于鋼板短臂再分散至各個(gè)螺釘上,符合生物力學(xué)原則。而且釘板夾角小,近端可供多枚螺釘固定,可有效地對(duì)內(nèi)側(cè)壁進(jìn)行修復(fù),防止出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、切割、內(nèi)翻等并發(fā)癥。因此,DCS是治療老年股骨粗隆下骨折的首選材料之一。

3.4 個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練和護(hù)理 由于老年患者合并內(nèi)科疾病及骨質(zhì)疏松的程度不同,以及骨折類型各異,應(yīng)該有針對(duì)性地開展康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理,即在入院時(shí)就開始,全程實(shí)施。(1)全身和局部情況兼顧,在鼓勵(lì)患肢鍛煉的同時(shí),注意全身其他部位的活動(dòng),增進(jìn)血液循環(huán),改善身體機(jī)能。(2)加強(qiáng)老年護(hù)理,如常規(guī)使用防褥瘡氣墊床、訓(xùn)練肺功能、提肛訓(xùn)練、合理膳食等,并在此基礎(chǔ)上針對(duì)內(nèi)科疾病側(cè)重專項(xiàng)護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練,如呼吸系統(tǒng)疾病可促進(jìn)排痰、屏氣呼吸及吸氧等;腦萎縮患者持續(xù)吸氧、糾正貧血等。(3)手術(shù)前鎮(zhèn)靜,術(shù)中、術(shù)后及時(shí)補(bǔ)充足夠的血容量,術(shù)后不使用鎮(zhèn)痛泵,持續(xù)吸氧不少于24h等。因?yàn)槌掷m(xù)焦慮、一過性腦缺氧及麻醉是老年髖部術(shù)后發(fā)生譫妄的常見誘因[7]。同時(shí)應(yīng)該認(rèn)識(shí)到該類手術(shù)創(chuàng)傷較大,要考慮隱性失血的因素,筆者常規(guī)在手術(shù)半小時(shí)后開始輸血至少400m l,根據(jù)出血情況術(shù)后繼續(xù)補(bǔ)充。鎮(zhèn)痛泵延長(zhǎng)了麻醉藥物在體內(nèi)停留時(shí)間,并能掩蓋部分癥狀,以及有胃腸道并發(fā)癥等影響,故不建議老年患者使用。

[1] 何濤,岑建平,李明,等.老年患者髖部手術(shù)安全影響因素的分析〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(3)：170.

[2] 黃公怡,文良元.轉(zhuǎn)子間骨折〔J〕.中華骨科雜志,2003,23(10)：637.

[3] 邱貴興,吳志宏,沈建雄,等.阿侖磷酸鈉治療伴骨質(zhì)疏松癥的髖部骨折〔J〕.中華外科雜志,2004,(6)：347.

[4] 王建輝,劉長(zhǎng)貴,劉瑞波.PFN和DHS治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的生物力學(xué)研究及臨床療效觀察〔J〕.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(11)：739.

[5] 方大標(biāo),王秋根.95°DCS治療股骨粗隆間及粗隆下粉碎性不穩(wěn)定骨折〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2005,20(8)：518.

[6] 劉陽,周偉,李家庚,等.DHS結(jié)合TSP治療EvansⅢB、Ⅳ型股骨粗隆間骨折〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(3)：252.

[7] 張志平,廖琦,李勇,等.老年人髖部骨折術(shù)后譫妄〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2007,22(1)：68.