林 澗

足踝部皮膚軟組織缺損是臨床較為常見的創(chuàng)傷，由于踝關(guān)節(jié)是人體較大的復(fù)雜關(guān)節(jié)，對(duì)負(fù)重和行走功能的作用巨大，其皮下組織少，位于暴露部位，損傷后多伴有骨質(zhì)不同程度的受損、骨質(zhì)外露。臨床修復(fù)方法很多，早期應(yīng)用游離皮片植皮不僅難以存活，易遺留外踝骨質(zhì)外露的殘余創(chuàng)面;而且易形成瘢痕，影響踝關(guān)節(jié)功能;近年來，隨著我國(guó)顯微外科技術(shù)的發(fā)展，研究應(yīng)用帶血管穿支蒂皮瓣移位修復(fù)足踝部皮膚缺損的報(bào)道不斷增多，也獲得了較好的治療效果，但是，目前臨床上常用的修復(fù)方法尚不夠完善，多因皮瓣的移植手術(shù)操作復(fù)雜、受區(qū)的功能、臃腫外形和供區(qū)損傷難于直接閉合等而限制了其應(yīng)用效果［1～6］。但是，隨著人民生活不斷提高，患者對(duì)功能、外觀、供區(qū)損傷等提出更高的要求，以往的技術(shù)難以滿足臨床的需要。2008年5月～2010年12月，筆者采用腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支蒂筋膜皮瓣急診修復(fù)足踝部創(chuàng)面15例，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料:本組男性9例、女性6例，年齡14～79歲。損傷原因:機(jī)器熱壓傷3例，摩托車燙傷1例，交通事故10例，慢性感染潰瘍1例。其中，單純皮膚軟組織缺損5例，合并足踝部骨折伴腱性組織損傷外露10例。創(chuàng)面部位:足背皮膚缺損2例，外踝處皮膚缺損9例，后踝皮膚缺損4例。缺損面積，最大為18cm×11cm，最小3cm×2cm，本組均采取急診手術(shù)修復(fù)。

2.皮瓣設(shè)計(jì):在小腿中下段外側(cè)進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì):①皮瓣軸點(diǎn):術(shù)前用超聲多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)腓動(dòng)脈外踝上所有皮支的穿出點(diǎn)，根據(jù)受區(qū)需要確定皮瓣切取的范圍。通常取外踝后上2.5cm為旋轉(zhuǎn)點(diǎn);②皮瓣軸線:外踝后與腓骨小頭的連線，為腓動(dòng)脈的走行線，即軸線;③皮瓣面積:在腓骨小頭下緣與外踝上緣之間，前后均不超出正中線。確定點(diǎn)、線、面后，測(cè)量旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至創(chuàng)面最近距離為血管蒂長(zhǎng)度。

3.皮瓣切取:按設(shè)計(jì)首先切開皮瓣蒂部皮膚至深筋膜，解剖至深筋膜下，在比目魚肌與趾長(zhǎng)屈肌間找到腓動(dòng)脈，辨清血管后，仔細(xì)查找腓動(dòng)脈穿支的分布與走向，確定皮支穿出點(diǎn)，再切開皮瓣前緣，于深筋膜下解剖出皮瓣，結(jié)扎小隱靜脈近心端，切取范圍較大時(shí)可攜帶合適長(zhǎng)度皮神經(jīng)，根據(jù)受區(qū)缺損情況，可對(duì)皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)和長(zhǎng)度作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。然后切開皮瓣后側(cè)切口，從深筋膜向前分離至腓動(dòng)脈處，繼續(xù)做皮瓣近側(cè)切口，將皮瓣由近向遠(yuǎn)掀起至蒂部，皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，顯微吻合皮神經(jīng)與創(chuàng)面皮神經(jīng)，皮瓣供區(qū)游離全厚皮片植皮加壓打包，直徑＜5.0cm供區(qū)均可直接縫合。

結(jié) 果

本組15例皮瓣術(shù)后全部成活，2例皮瓣遠(yuǎn)端邊緣壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，經(jīng)術(shù)后3～24個(gè)月隨訪，皮瓣色澤、質(zhì)地良好，外形美觀、關(guān)節(jié)功能良好。

典型病例:患者男性，36歲。因交通傷致右足外踝部疼痛、出血2h急診入院，入院查體:意識(shí)清醒，外踝區(qū)可見皮膚缺損，骨質(zhì)、關(guān)節(jié)面外露創(chuàng)面，面積約9.0cm×5.0cm。急診行清創(chuàng)后在小腿中下段外側(cè)設(shè)計(jì)腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支皮瓣，面積為10.0cm×6.5cm，依次切取皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)創(chuàng)面，供區(qū)游離植皮。術(shù)后皮瓣完全成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，足部外形功能恢復(fù)，患者滿意。

討 論

1.急診修復(fù)缺損的臨床價(jià)值:①急診清創(chuàng)容易清晰辨認(rèn)各種組織解剖結(jié)構(gòu)及其相互關(guān)系，及時(shí)了解血管、神經(jīng)、肌腱等組織的損傷平面與范圍;②急診處理創(chuàng)面可以保護(hù)組織避免發(fā)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷反應(yīng)和繼發(fā)的病理改變，如肉芽組織或瘢痕增生所造成的攣縮和粘連等，能夠早期徹底切除失活和污染較重的組織，避免其影響后期功能恢復(fù)，又能保護(hù)血管、神經(jīng)、肌腱等重要組織結(jié)構(gòu)，避免切除組織過多或少切和誤切，為創(chuàng)面修復(fù)和功能恢復(fù)創(chuàng)造條件;③即可使病人早期康復(fù)功能，又減少病人多次手術(shù)的痛苦和醫(yī)療費(fèi)用。

2.腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支蒂筋膜皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn):本術(shù)式結(jié)合了筋膜蒂皮瓣、穿支皮瓣和皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣三者的優(yōu)點(diǎn)，既能克服穿支血管蒂皮瓣的穿支血管短小，切取皮瓣面積、長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)修復(fù)范圍受限、手術(shù)難度大等不足;又可避免了皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)位后蒂部臃腫、扭轉(zhuǎn)折疊受壓引起皮瓣靜脈回流障礙導(dǎo)致手術(shù)不順利，甚至失敗等缺點(diǎn)，還兼顧技術(shù)成熟、操作簡(jiǎn)單安全、臨床應(yīng)用廣泛的筋膜蒂皮瓣。其突出優(yōu)點(diǎn)是［3，4，6］:①腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支蒂小腿外側(cè)皮瓣具有血供可靠、不損失肢體的主干血管、靜脈回流通暢，不需血管吻合技術(shù)，設(shè)計(jì)應(yīng)用方便靈活，皮瓣旋轉(zhuǎn)弧大，手術(shù)操作簡(jiǎn)單;②攜帶腓腸神經(jīng)或腓淺神經(jīng)的腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端穿支蒂小腿外側(cè)皮瓣血供更加可靠，皮瓣切取面積更大。這樣可以徹底切除腫瘤達(dá)到腫瘤治療目的，尤其是皮膚鱗狀上皮細(xì)胞癌;③手術(shù)創(chuàng)傷小，供受區(qū)在同一肢體手術(shù)進(jìn)程簡(jiǎn)捷順暢、安全，對(duì)腫瘤手術(shù)切除后的處理創(chuàng)傷、降低患者手術(shù)耐受性的風(fēng)險(xiǎn);④術(shù)后與鄰近受區(qū)皮膚質(zhì)地顏色相近，質(zhì)地優(yōu)良，富有彈性，有感覺，不萎縮，外形美觀，肢體供受區(qū)功能基本正常。缺點(diǎn)是該皮瓣切取后同樣存在破壞小腿外觀、修復(fù)足跟負(fù)重區(qū)域不耐磨等缺點(diǎn)。

3.皮瓣移植修復(fù)四肢創(chuàng)傷缺損創(chuàng)面的展望:隨著社會(huì)的發(fā)展，交通工具也隨之迅速發(fā)展、工農(nóng)業(yè)機(jī)械化進(jìn)程速增等原因?qū)е滤闹珖?yán)重創(chuàng)傷的病例逐年在增加，給勞動(dòng)者帶來生活和勞動(dòng)不利。由于四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷后常致開放骨折并大面積皮膚、肌肉、血管、神經(jīng)與骨骼等多元組織缺損，損傷嚴(yán)重且廣泛破壞，急診處理十分困難，有的病例面臨截肢，有的病例經(jīng)綜合處理，勉強(qiáng)保存肢體，后期仍留下嚴(yán)重肢體殘廢，喪失了勞動(dòng)或工作能力，嚴(yán)重影響生活、學(xué)習(xí)或勞動(dòng)。能夠更好地進(jìn)行組織結(jié)構(gòu)的缺損修復(fù)與功能重建，減少患者傷殘，是我們臨床醫(yī)生的重要任務(wù)和面臨的挑戰(zhàn)。雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)這部分病例做了不少研究，取得可喜成果。但是，目前在肢體功能和外形恢復(fù)還存在不足。所以，我們應(yīng)該有效利用患者有限“資源”來修復(fù)缺損，改善外形，盡最大可能恢復(fù)肢體功能，最大限度地減少傷殘，改善傷者的生存、生活質(zhì)量。

1 覃遠(yuǎn)輝，柴益民，陸男吉.遠(yuǎn)端蒂腓動(dòng)脈穿支腓腸神經(jīng)筋膜皮瓣修復(fù)足踝部皮缺損［J］.中華顯微外科雜志，2008，31(4):285－286

2 夏增兵，王丹，袁永健，等.小腿穿支血管蒂皮瓣修復(fù)脛骨外露創(chuàng)面［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(12):901 －903

3 林澗，鄭和平，余云蘭，等.應(yīng)用穿支蒂筋膜皮瓣修復(fù)長(zhǎng)期感染癌變四肢創(chuàng)面［J］.醫(yī)學(xué)研究雜志，2010，39(12):58 －60

4 林澗，余云蘭.手背掌指關(guān)節(jié)支筋膜(蒂)皮瓣修復(fù)指蹼、手指皮膚缺損57 例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(10):868

5 李學(xué)淵，王曉峰，滕曉峰.游離腓動(dòng)脈肌皮穿支皮瓣修復(fù)手足部缺損［J］.中華手外科雜志，2007，23(4):214 －215

6 林澗，鄭和平，余云蘭，等.膝降動(dòng)脈穿支皮瓣的臨床應(yīng)用［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(3):248 －251