黃 婷 朱利斌 黃曉忠 李仲榮 劉 平 王愛和 趙一鳴 林進(jìn)漢

鞘膜積液(hydrocele)是小兒最常見的疾患之一，在小兒門診外科中，是除小兒腹股溝斜疝外的第二大病種，手術(shù)年齡一般在1歲以后。目前小兒鞘膜積液治療可采用門診手術(shù)和住院手術(shù)兩種方式，我院近5年來采用統(tǒng)一規(guī)范的小兒外科門診治療模式，手術(shù)方式采用腹股溝順皮紋小切口，經(jīng)外環(huán)入路，行高位疝囊結(jié)扎術(shù)，共治療小兒鞘膜積液1035例，取得滿意結(jié)果，報(bào)告如下。

材料與方法

1.筆者醫(yī)院2004年7月～2010年2月期間對(duì)1035例鞘膜積液患兒施行了門診外科手術(shù)。左側(cè)384例，占37.10%，右側(cè)640例，占61.84%，雙側(cè)11例，占1.06%。左∶右約為1∶1.67。本組小兒年齡 1～2 歲 263 例，占 25.41%;2～3 歲208例，占20.10%;3～6歲413例，占39.90%;6～10歲127例，占12.27%;＞10 歲24例，占2.32%。

2.門診鞘膜積液手術(shù)病人選擇:①小兒年齡1歲以上;②一般健康狀況良好，無心肝腦肺腎等重大器官疾病;③術(shù)前檢查無凝血功能障礙;④無其他急慢性疾病存在。

3.術(shù)前準(zhǔn)備:由小兒外科門診醫(yī)師明確診斷，完成血常規(guī)、出凝血功能檢查，并確認(rèn)無明顯異常;術(shù)前1天確認(rèn)患兒無上呼吸道感染、腸炎等癥狀，通知手術(shù)時(shí)間、地點(diǎn)及禁食時(shí)間(禁食6h，禁飲4h);由主刀醫(yī)師(門診診斷醫(yī)師)進(jìn)行術(shù)前談話、簽字，再次確認(rèn)手術(shù)部位并標(biāo)記。

4.麻醉:1～10歲患兒采用七氟醚+N2O吸入全麻加髂腹股溝神經(jīng)阻滯，10歲以上患兒采用靜脈(異丙酚)+吸入(七氟醚+N2O)聯(lián)合全麻，加髂腹股溝神經(jīng)阻滯［1］。

5.手術(shù)方式:采用腹股溝順皮紋小切口經(jīng)外環(huán)口行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)。具體方法為:麻醉后仰臥位，常規(guī)碘伏消毒切口及周圍皮膚。取注射器經(jīng)陰囊將鞘狀突內(nèi)液體抽出以便于提出精索。于患側(cè)沿腹股溝部腹橫紋(相當(dāng)于外環(huán)部位)切開皮膚1.2～1.5cm，分離皮下組織，至腹外斜肌外環(huán)處，血管鉗鈍性分離外環(huán)外精索外筋膜，分離并打開提睪肌，于精索前內(nèi)側(cè)找到鞘狀突，注意勿損傷輸精管及精索血管。橫斷鞘突管，近端游離至高位(腹膜外脂肪為標(biāo)志)，確認(rèn)鞘狀突完整無撕裂，予結(jié)扎加貫穿縫扎。遠(yuǎn)端不作處理［2］。檢查創(chuàng)面無出血，回復(fù)睪丸至陰囊內(nèi)，縫合皮下及皮內(nèi)組織各1針，皮膚3M膠帶粘合，切口外無菌敷料包扎固定。

6.術(shù)后處理:①術(shù)后在麻醉恢復(fù)室(PACU)觀察至麻醉完全清醒后，送至小兒外科門診手術(shù)休息室，觀察約1～2h即可回家，期間可少量飲水，如無不適可適當(dāng)進(jìn)食流質(zhì);②術(shù)后不使用抗生素，免拆線;③口頭結(jié)合書面告知注意事項(xiàng)及手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系電話;④術(shù)后有情況及時(shí)與手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系，必要時(shí)門診復(fù)查。采用誰手術(shù)、誰負(fù)責(zé)、誰得益的管理模式。

7.術(shù)后隨訪:門診隨訪3～6個(gè)月，采用門診+電話隨訪的形式。

結(jié) 果

所有1035例小兒鞘膜積液手術(shù)患兒均術(shù)后2～4h回家。本組無死亡病例，無手術(shù)部位錯(cuò)誤，無麻醉意外、手術(shù)意外損傷、切口感染及術(shù)后較明顯出血等發(fā)生，無醫(yī)療糾紛與投訴。術(shù)后鞘膜積液復(fù)發(fā)7例，占0.68%。手術(shù)切口長(zhǎng)度1.2～1.5cm，手術(shù)時(shí)間5～20min。術(shù)后部分病例門診隨訪結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，切口僅為一細(xì)小瘢痕，與正常皮膚幾乎無差異性，不仔細(xì)觀察不易發(fā)現(xiàn)，不影響美觀和療效。

討 論

引起鞘膜積液的鞘狀突未閉發(fā)生機(jī)制目前尚不完全清楚。鞘膜原為腹膜，在胎兒期睪丸下降時(shí)成為鞘狀突，閉合的確切時(shí)間尚不清楚，研究顯示80%～100%的嬰兒在出生時(shí)鞘狀突未閉，并最可能在出生后6個(gè)月內(nèi)關(guān)閉。在女性，與鞘狀突相對(duì)應(yīng)的是Nuck管，正常情況下，大約在孕第7個(gè)月關(guān)閉，早于男性［3］。鞘狀突閉合過程出現(xiàn)障礙時(shí)，有可能形成小兒鞘膜積液或斜疝。另外，有人認(rèn)為鞘膜積液的形成與鞘膜的淋巴系統(tǒng)發(fā)育異常、漿膜下淋巴叢缺如等有關(guān)，此時(shí)若腹膜鞘突在鞘膜淋巴尚未發(fā)育完善前過早閉合，則積液在鞘膜各處形成多房囊性改變，故部分不典型的鞘膜積液的實(shí)質(zhì)可能就是精索淋巴管瘤。標(biāo)準(zhǔn)治療方式是鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)。曾有人試行腹股溝管內(nèi)藥物注射治療，但已證實(shí)該方法影響睪丸發(fā)育［4］。對(duì)于鞘膜積液手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，1歲以內(nèi)各類型鞘膜積液可暫不治療，有相當(dāng)多的患兒可自愈。一般手術(shù)時(shí)機(jī)選擇在2～5歲為佳，有人甚至主張到9歲時(shí)手術(shù)，給予更加寬裕的自愈機(jī)會(huì)。對(duì)于有以下情況的患兒可考慮早期手術(shù):①鞘膜積液腫物張力高者;②合并腹股溝斜疝者;③鞘膜積液腫物較大，直徑超過 6cm 者［5］。

本組鞘膜積液門診手術(shù)采用腹股溝順皮紋小切口經(jīng)外環(huán)口行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)，不需要切開腹外斜肌腱膜，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)后疼痛及恢復(fù)時(shí)間。結(jié)合小兒腹股溝管自己的解剖特點(diǎn)，經(jīng)外環(huán)口鞘狀突高扎術(shù)優(yōu)點(diǎn)明顯:①小兒腹股溝管短，手術(shù)切口雖小，但能較好的暴露，完成手術(shù)操作無憂;②術(shù)中無需解剖腹股溝管，創(chuàng)傷少，術(shù)后疼痛較輕，恢復(fù)早，同時(shí)減少了精索血管及輸精管損傷機(jī)會(huì);③小切口與皮紋方向一致，受肌肉牽拉力量小，愈后較美觀，瘢痕增生不明顯［6］;④術(shù)中采用可吸收線縫合，免去了拆線。適用于成人鞘膜積液的鞘膜開窗術(shù)不符合小兒鞘膜積液的臨床和病理生理特性，手術(shù)后常伴有較高的復(fù)發(fā)率，應(yīng)予放棄。

腹股溝順皮紋小切口經(jīng)外環(huán)口行鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)可發(fā)生醫(yī)源性隱睪;陰囊水腫或血腫;術(shù)后復(fù)發(fā)及輸精管、精索血管的損傷。對(duì)于這些并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)應(yīng)時(shí)刻予以注意，并作相應(yīng)的預(yù)防措施:①術(shù)中如有將手術(shù)側(cè)睪丸拉出陰囊應(yīng)及時(shí)將其復(fù)位至陰囊底部，并牽拉1～2次使睪丸精索位于正常位置，明確睪丸在正常位置后再縫合切口，以減少醫(yī)源性隱睪的發(fā)生，本組無此并發(fā)癥發(fā)生;②術(shù)中操作輕柔，避免粗暴，不要過分分離，徹底止血，避免陰囊水腫或血腫的發(fā)生，本組部分病例隨訪或來院復(fù)查時(shí)可見，一般1周～1個(gè)月可自行吸收;③分離鞘狀突時(shí)特別需小心，避免將其撕裂;④術(shù)前術(shù)后應(yīng)告知避免腹內(nèi)壓力增高因素，如便秘、咳嗽等;⑤結(jié)扎時(shí)做到結(jié)扎至高位，并結(jié)扎牢靠避免滑脫，以減少?gòu)?fù)發(fā)可能性;⑥術(shù)中解剖要清晰，仔細(xì)辨認(rèn)輸精管及精索血管，避免損傷;⑦關(guān)于是否探查對(duì)側(cè)問題，一般主張術(shù)前仔細(xì)詢問家長(zhǎng)，并檢查健側(cè)腹股溝部，未明確診斷為雙側(cè)鞘膜積液或斜疝者，術(shù)中不主張?zhí)讲榻?cè)［7］。

近30年來國(guó)內(nèi)外門診手術(shù)模式逐漸被推廣，與傳統(tǒng)住院手術(shù)模式相比均有一定的優(yōu)缺點(diǎn)。門診手術(shù)無需住院，患兒在醫(yī)院逗留時(shí)間短，回家后能得到較好的休息，減少了對(duì)患兒及家長(zhǎng)的心理影響及創(chuàng)傷，同時(shí)降低了院內(nèi)感染的可能［8］。門診手術(shù)模式治療費(fèi)用較低，等待手術(shù)時(shí)間較短，符合很多家長(zhǎng)的要求。此外，門診手術(shù)解決了醫(yī)院床位少，病人多，等待時(shí)間長(zhǎng)等問題，我們采用誰手術(shù)、誰負(fù)責(zé)、誰得益的管理模式，提高了手術(shù)醫(yī)師的積極性和責(zé)任心。但門診手術(shù)也存在不足，術(shù)前準(zhǔn)備由非醫(yī)務(wù)人員(家長(zhǎng))執(zhí)行，術(shù)后回家如出現(xiàn)不適，不能進(jìn)行及時(shí)診治。故門診手術(shù)對(duì)病人有一定的選擇性:患兒年齡至少6個(gè)月以上，多選擇1歲以上;一般健康狀況良好，無心肝腦肺腎等重大器官疾病，無其他急慢性及潛在疾病存在。并且手術(shù)方式采用安全、損傷小的腹股溝順皮紋小切口術(shù)式。此外，術(shù)前1天需詳細(xì)告知家長(zhǎng)禁食時(shí)間及注意事項(xiàng)，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。結(jié)合筆者醫(yī)院2004年7月～2010年2月1035例門診鞘膜積液手術(shù)結(jié)果來看，門診手術(shù)還是一種安全、方便的手術(shù)方式，我們認(rèn)為這與規(guī)范的門診手術(shù)模式及專業(yè)的小兒外科醫(yī)師及小兒麻醉醫(yī)師是分不開的。

總之，門診手術(shù)模式是一種安全、方便、費(fèi)用低的模式，腹股溝順皮紋小切口經(jīng)外環(huán)口行小兒鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)也在門診手術(shù)中充分體現(xiàn)其微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)越性，具有方法簡(jiǎn)便、損傷小、并發(fā)癥少、安全可靠、復(fù)發(fā)率低的特點(diǎn)。此種手術(shù)模式值得推廣普及。

1 徐堅(jiān)，連慶泉，陳小玲，等.七氟醚用于小兒非住院手術(shù)麻醉的可行性［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2000，20(4):248 －249

2 黃澄如.實(shí)用小兒泌尿外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:396

3 Jay LG，James AO.Eric WF，et al.小兒外科學(xué)［M］.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2009:1196－1209

4 林濤，龔以榜，李旭良，等.鞘膜腔內(nèi)注射藥物對(duì)睪丸發(fā)育的影響［J］.中華小兒外科雜志，1997，18(1):47

5 張金哲，陳晉杰.小兒門診外科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:231－233

6 查元坤，戴永貴.現(xiàn)代美容外科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:13

7 Maddox MM，Smith DP.A long－term prospective analysis of pediatric unilateral inguinal hernias:should laparoscopy or anything eles influence the management of the contralateral side? ［J］.Pediatr Urol，2008，4(2):141 －145

8 曹押宏.小切口手術(shù)治療小兒斜疝的體會(huì)［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(11):80－81