張宜

(廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)科，430070)

處方調(diào)配是醫(yī)院藥師的核心業(yè)務(wù)之一。從臨時(shí)處方到協(xié)定處方，再從協(xié)定處方上升為固定處方、法定處方，形成了一個(gè)層層遞進(jìn)的處方完善機(jī)制。它們之間特征不同，定位不同，適用法規(guī)不同，應(yīng)分別對待［1-3］。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，為單個(gè)患者的處方進(jìn)行處方調(diào)配時(shí)，只要涉及溶解、混合等“制劑賦形”行為，即需進(jìn)行報(bào)批、檢驗(yàn);一些管理部門用醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑相關(guān)規(guī)定對臨時(shí)處方和協(xié)定處方的調(diào)配案例進(jìn)行處罰。這些爭議對醫(yī)院藥師核心業(yè)務(wù)——處方調(diào)配的合法性造成干擾。因此，有必要對臨時(shí)處方、協(xié)定處方的當(dāng)前定位進(jìn)行分析，判斷其有無存在意義及機(jī)制依據(jù)，重新思考醫(yī)院處方調(diào)配體系的構(gòu)建，以保障醫(yī)院藥師業(yè)務(wù)功能的完整性與合法性。

1 臨時(shí)處方和協(xié)定處方調(diào)配的定位分析

1.1 臨時(shí)處方調(diào)配的定位分析 作為傳統(tǒng)業(yè)務(wù)，臨時(shí)處方特指醫(yī)師處方中，針對個(gè)別患者，需進(jìn)行溶解、混合等藥劑賦形的處方。臨時(shí)處方是醫(yī)師處方［4］的一種，屬于醫(yī)師為患者診斷、治療和預(yù)防用藥所開具的處方，適用《處方管理辦法》［5］。臨時(shí)處方的成分和劑量視患者病情而變，不是固定處方，其調(diào)配不屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，無需醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑批準(zhǔn)文號(hào)。按《處方管理辦法》，經(jīng)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)即可開具此類處方，取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的藥師可從事處方調(diào)劑工作。

1.2 協(xié)定處方調(diào)配的定位分析 協(xié)定處方［4］是醫(yī)院藥劑科與臨床醫(yī)師根據(jù)日常用藥的需要，共同協(xié)商制定的處方。該類處方適合大量調(diào)配和儲(chǔ)備，僅限于在本單位使用。協(xié)定處方從臨時(shí)處方發(fā)展而來，優(yōu)秀的臨時(shí)處方在臨床上得到反復(fù)應(yīng)用后，其有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性得到肯定，就具備了上升為協(xié)定處方的可能性。一旦協(xié)定處方的用藥被證明安全、有效，且具有通用性，則可能上升為固定處方，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的處方。對協(xié)定處方，醫(yī)院藥事管理委員會(huì)有權(quán)在經(jīng)過定期考察后酌情調(diào)整，對協(xié)定處方的開具和調(diào)配，也不是醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑業(yè)務(wù)，屬《處方管理辦法》管理范疇，對處方醫(yī)師和調(diào)配藥師的資質(zhì)要求與臨時(shí)處方相同。

從管理上，雖然協(xié)定處方的定位是醫(yī)師處方，但管理要求明顯高于臨時(shí)處方?！渡钲谑兴幤肥褂觅|(zhì)量管理規(guī)范(試行)》［6］第五章第二十六條規(guī)定:“協(xié)定處方應(yīng)經(jīng)藥事委員會(huì)審核同意并備案。依據(jù)協(xié)定處方調(diào)配的藥品及中藥飲片代煎劑不得冠以成藥名稱或代號(hào)，病歷中開具的協(xié)定處方和調(diào)配的協(xié)定處方應(yīng)書寫調(diào)配的各藥品名稱”。在實(shí)際工作中，多數(shù)單位認(rèn)為協(xié)定處方應(yīng)該建立一個(gè)內(nèi)部質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)并進(jìn)行質(zhì)量檢驗(yàn)，這樣既有利于協(xié)定處方的質(zhì)量安全，也為考察穩(wěn)定性、上升為固定處方積累數(shù)據(jù)。

1.3 固定處方機(jī)制的定位分析 固定處方的概念源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑［7］的定義，系醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)本單位臨床需要而常規(guī)配制、自用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的處方，具有行政和法律的約束力。固定處方可能是本單位通過協(xié)定處方途徑產(chǎn)生，也可能是移植其他單位成果，但一個(gè)共同點(diǎn)是必須經(jīng)過臨床應(yīng)用的驗(yàn)證，證明是安全、有效、穩(wěn)定的，它應(yīng)該經(jīng)歷了臨時(shí)處方和協(xié)定處方階段，是優(yōu)秀的協(xié)定處方的升級。固定處方經(jīng)過上級主管部門審定，醫(yī)院不能自行更改。作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑，固定處方的調(diào)制管理應(yīng)遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范(試行)》［7］及《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制監(jiān)督管理辦法(試行)》等相關(guān)法規(guī)。從流程看，其處方調(diào)配過程已經(jīng)產(chǎn)生分工，形成制劑環(huán)節(jié)，只是這一環(huán)節(jié)仍在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，成為制劑部門。醫(yī)生開具處方無需寫出其中各種成分，而是可以直接開具上級主管部門審定的制劑名稱。調(diào)劑窗口對這一處方的調(diào)配也大大簡化，成為處方調(diào)配全流程的一個(gè)終端環(huán)節(jié)。

按軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制劑批文分類，固定處方有臨床試驗(yàn)制劑、非標(biāo)準(zhǔn)制劑、標(biāo)準(zhǔn)制劑、調(diào)劑使用制劑等，用于說明處方依據(jù)或限定應(yīng)用范圍。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑必須批批全檢。除了取得調(diào)劑使用批文的品種，醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑只能院內(nèi)使用，不能流入市場。

1.4 法定處方調(diào)配的定位分析 法定處方［4］指《中華人民共和國藥典》、局頒標(biāo)準(zhǔn)收載的處方，具有法律約束力，市售藥品即是此類。法定處方調(diào)配的主要環(huán)節(jié)已經(jīng)離開了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在藥品生產(chǎn)企業(yè)中進(jìn)行，調(diào)劑窗口只是處方調(diào)配全流程的一個(gè)終端環(huán)節(jié)。“調(diào)劑”一詞內(nèi)涵豐富，不可片面將窗口發(fā)藥視作處方調(diào)配的全部，然后將窗口發(fā)藥之外的調(diào)劑功能視作非法執(zhí)業(yè)。

2 臨時(shí)處方和協(xié)定處方調(diào)配機(jī)制是醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)生存的依據(jù)

2.1 臨時(shí)處方和協(xié)定處方調(diào)配機(jī)制是藥師傳統(tǒng)核心業(yè)務(wù)的歷史傳承 古代醫(yī)藥一體，診斷(望、聞、問、切)和治療(砭針炙藥)兩大功能集于一人。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，藥學(xué)逐漸分化出來，藥師專注于藥物保障，做到分工合作，術(shù)有專精。處方調(diào)配在歷史上都是藥師的核心業(yè)務(wù)，以致藥缽與蛇成為藥房的標(biāo)志，可口可樂就是起源于一張臨時(shí)處方。在對臨時(shí)處方的調(diào)配過程中，從煎劑到膏丸散丹，從片劑針劑到緩釋、定向制劑，藥劑學(xué)不斷發(fā)展?？梢哉f，臨時(shí)處方和協(xié)定處方是固定處方和法定處方之根。對于緊密服務(wù)臨床醫(yī)生的醫(yī)院藥師，臨時(shí)處方和協(xié)定處方調(diào)配這一核心業(yè)務(wù)是醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)的立身之本、生存之道，是體現(xiàn)醫(yī)院藥師核心競爭力的一個(gè)方面。

2.2 臨時(shí)處方和協(xié)定處方調(diào)配機(jī)制是藥師當(dāng)代核心業(yè)務(wù)的現(xiàn)實(shí)需求 按美國執(zhí)業(yè)藥師的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)［8］，醫(yī)院藥房和社會(huì)藥房的藥師取得需臨時(shí)配制的處方后，應(yīng)能操作相關(guān)設(shè)備，照處方成分，按特殊規(guī)程熟練制備膠囊劑、乳膏劑、洗劑、軟膏、栓劑、尿道插入劑、陰道插入劑、粉末、乳劑、混懸劑和無菌溶液，并選擇適當(dāng)?shù)臉?biāo)簽。在美國，并無醫(yī)院制劑這一特定詞匯，但對臨時(shí)處方調(diào)配的功能要求相當(dāng)明確。

2010年4月20日，我國衛(wèi)生部出臺(tái)了《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》。規(guī)范指出:“靜脈用藥集中調(diào)配，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門根據(jù)醫(yī)師處方或用藥醫(yī)囑，經(jīng)藥師進(jìn)行適宜性審核，由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照無菌操作要求，在潔凈環(huán)境下對靜脈用藥物進(jìn)行加藥混合調(diào)配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液操作過程。靜脈用藥集中調(diào)配是藥品調(diào)劑的一部分［9］?！睆倪@一規(guī)范可以看出，靜脈用藥集中調(diào)配不是醫(yī)院制劑的業(yè)務(wù)延伸，而是臨時(shí)處方調(diào)配功能在靜脈用藥范圍的應(yīng)用，或者說，是針對靜脈用藥范圍的臨時(shí)處方的調(diào)配。

2.3 臨時(shí)處方和協(xié)定處方調(diào)配機(jī)制是藥師開展合理用藥的有效手段 WHO對合理用藥的定義是:合理用藥即“患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個(gè)體情況，所耗經(jīng)費(fèi)對患者和社會(huì)均屬最低。簡單地說，合理用藥就是指安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)赜盟??！贬t(yī)藥工業(yè)發(fā)展得再快，也難以跟上臨床需求的變化。臨時(shí)處方和協(xié)定處方最大的優(yōu)點(diǎn)是可以更好、更快、更準(zhǔn)確、更經(jīng)濟(jì)地滿足人們對藥品保障需求的多元化，正是因?yàn)槎嘣枨?，?dǎo)致臨時(shí)處方和協(xié)定處方在一些專科占據(jù)重要位置，成為滿足個(gè)體化合理用藥的重要手段。一旦臨時(shí)處方和協(xié)定處方機(jī)制缺失，這些部門多數(shù)受到負(fù)面影響。其次，一些穩(wěn)定性不佳的劑型，如抗腫瘤藥脂質(zhì)體，如果采用臨時(shí)處方機(jī)制，現(xiàn)配現(xiàn)用，也許是一條出路。試想，有許多放射診斷用絡(luò)合診斷劑都是因半衰期太短而現(xiàn)配現(xiàn)用，為什么以前就在醫(yī)院、從醫(yī)院走出去的藥品配制環(huán)節(jié)，就不能再次走回醫(yī)院?再者，從經(jīng)濟(jì)角度，醫(yī)院制劑價(jià)格多數(shù)低于市售同類藥品，而臨時(shí)處方從整體來看，成本低于醫(yī)院制劑。以當(dāng)前陷入困境的兒科用藥為例，一些用量很少的兒科制劑其實(shí)不必走高成本的新藥申報(bào)途徑，浪費(fèi)國家資源，如果通過臨時(shí)處方機(jī)制，只是一個(gè)簡單的分劑量的操作而已，這本應(yīng)是醫(yī)院藥師的責(zé)任和工作內(nèi)容，如果輕松推給并不應(yīng)該承擔(dān)相關(guān)責(zé)任的藥廠，就會(huì)產(chǎn)生問題。

2.4 臨時(shí)處方和協(xié)定處方調(diào)配機(jī)制是藥師從事本職工作的法律保障 優(yōu)秀的臨時(shí)處方和協(xié)定處方可以申報(bào)醫(yī)院制劑批文或新藥證書，因此，“沒有批文，是處方;有批文，是醫(yī)院制劑”，這是一個(gè)簡單的邏輯。但現(xiàn)實(shí)中，“這個(gè)醫(yī)院制劑，怎么沒有批文?”這一邏輯悖論經(jīng)常出現(xiàn)。沒有批文，就是處方，與“醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑”就沒有關(guān)系。從專業(yè)角度，制劑［10］是各種劑型中的具體藥品及其研制過程。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“制劑”，并不一定是“醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑”?！搬t(yī)院制劑”帽子擴(kuò)大化的結(jié)果是先將臨時(shí)處方和協(xié)定處方劃入“醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑”范疇，然后再定義其不是“醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑”而“非法化”。臨時(shí)處方和協(xié)定處方調(diào)配機(jī)制的明確，有助于防止藥師拒絕調(diào)配合法的處方而失職，在影響臨床治療的同時(shí)，逃避了專業(yè)責(zé)任，而逃避專業(yè)責(zé)任，除了導(dǎo)致學(xué)科萎縮，更重要的是會(huì)因?yàn)橄嚓P(guān)社會(huì)功能的缺損而誘發(fā)社會(huì)問題。

2.5 臨時(shí)處方和協(xié)定處方調(diào)配機(jī)制是藥師進(jìn)行科技創(chuàng)新的平臺(tái)支柱 雖然臨時(shí)處方、協(xié)定處方不一定有固定處方和法定處方成熟，但它們的核心意義并非幾個(gè)脫穎而出的品種，而是其貼近臨床、反饋迅速的獨(dú)特機(jī)制以及在一線為治療模式的創(chuàng)新和處方設(shè)計(jì)的完善提供了寬闊的平臺(tái)。一旦臨時(shí)處方、協(xié)定處方的發(fā)生機(jī)制停滯不動(dòng)，則醫(yī)院制劑來源就會(huì)枯竭，在這種惡性循環(huán)下，“醫(yī)院制劑”從品種上走向萎縮，最終徹底消失成為必然。這種藥學(xué)功能的缺失對醫(yī)學(xué)功能的傷害是潛在的，放大的，無法估計(jì)的，甚至?xí)绊懸粋€(gè)臨床學(xué)科的發(fā)展方向。有必要重視大量的、多變的、具有挑戰(zhàn)性的臨時(shí)處方調(diào)配，并從中尋找機(jī)會(huì)，發(fā)現(xiàn)機(jī)會(huì)，抓住機(jī)會(huì)。先進(jìn)的技術(shù)一旦和本專業(yè)核心服務(wù)功能結(jié)合，就蘊(yùn)含了巨大的發(fā)展?jié)撃堋?/p>

3 臨時(shí)處方和協(xié)定處方調(diào)配的體系構(gòu)建

3.1 臨時(shí)處方和協(xié)定處方調(diào)配法規(guī)體系的構(gòu)建 影響醫(yī)院藥學(xué)可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵因素，一般認(rèn)為是人才、管理和技術(shù)，但這是在大環(huán)境穩(wěn)定的前提下的常規(guī)思維。在目前這種波動(dòng)劇烈的外環(huán)境條件下，應(yīng)優(yōu)先分析法規(guī)的內(nèi)涵帶來的沖擊。法規(guī)具有平衡、控制、制約、限定的作用，也有鼓勵(lì)和保護(hù)的作用。2010年《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》出臺(tái)，通過規(guī)范臨床靜脈用藥集中調(diào)配，提高了靜脈用藥質(zhì)量，促進(jìn)了靜脈用藥合理使用，保障了靜脈用藥安全，加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理。這一著力于靜脈用藥領(lǐng)域“臨時(shí)處方”管理的規(guī)范，為臨時(shí)處方調(diào)配機(jī)制的全面恢復(fù)，發(fā)出了一個(gè)信號(hào)。有必要思考《臨時(shí)處方及協(xié)定處方集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》的建立，應(yīng)開始進(jìn)行調(diào)研和理論探索，或者針對現(xiàn)實(shí)中的一些難點(diǎn)，先行推動(dòng)構(gòu)建《中藥方劑集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》或《某某專科處方集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》的法規(guī)體系，解決因臨時(shí)處方機(jī)制缺陷造成的個(gè)別學(xué)科發(fā)展的瓶頸問題。

3.2 臨時(shí)處方和協(xié)定處方調(diào)配管理體系的構(gòu)建2004年，深圳市藥品監(jiān)督管理局制定的《深圳市藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范(試行)》第五章“藥品調(diào)配”規(guī)定:“藥房應(yīng)配備藥品調(diào)配用具和衡器、量具。衡器、量具應(yīng)當(dāng)按照計(jì)量器具管理規(guī)定定期校驗(yàn)，并做好記錄;批量調(diào)配藥品的，應(yīng)設(shè)立獨(dú)立的調(diào)配室，調(diào)配室應(yīng)具有溫度、濕度調(diào)節(jié)設(shè)備和措施。具備條件的單位在調(diào)配室內(nèi)應(yīng)安裝凈化裝置或超凈工作臺(tái)。調(diào)配室要定期消毒滅菌。工作環(huán)境應(yīng)整潔、無污染，有防蟲、防塵等措施。調(diào)配工具應(yīng)定期清洗、消毒，不得污染藥品”。這一規(guī)定提供了一個(gè)很好的思路。臨時(shí)處方和協(xié)定處方調(diào)配管理體系的構(gòu)建涉及以下方面:①政策。尋找政策生存空間、探索收費(fèi)定價(jià)合理性;②機(jī)構(gòu)。臨時(shí)處方調(diào)配的組織定位與成分結(jié)構(gòu);③人員。從事臨時(shí)處方調(diào)配的人員資質(zhì)及培訓(xùn);④房屋。面積、環(huán)境與任務(wù)的匹配;⑤設(shè)施。潔凈級別的要求;⑥設(shè)備。針對個(gè)體化單個(gè)患者的臨時(shí)處方調(diào)配;⑦物料。物料的儲(chǔ)備和獲得;⑧儲(chǔ)存。臨時(shí)處方的不同放置方法及效期;⑨衛(wèi)生。人員、配制間、設(shè)備清潔、消毒劑選擇的要求;⑩驗(yàn)證。自我檢查、約束機(jī)制，保證流程的科學(xué)性;○11配制。配制流程的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序(standard operation procedure，SOP);○12質(zhì)控。質(zhì)控流程的 SOP;○13使用。處方發(fā)放及用藥咨詢、意外處理流程的規(guī)范化;○14文件。臨時(shí)處方調(diào)配的痕跡記錄體系。

3.3 臨時(shí)處方和協(xié)定處方調(diào)配技術(shù)體系的構(gòu)建 這一技術(shù)體系的構(gòu)建，不是恢復(fù)數(shù)十年前作為醫(yī)院制劑初級階段的一套機(jī)構(gòu)，而是在以滿足患者需求為目的、滿足臨床醫(yī)生用藥需求為指標(biāo)的前提下，發(fā)揮或發(fā)展先進(jìn)的藥劑技術(shù)，以個(gè)體化用藥和新劑型為導(dǎo)向，重新構(gòu)建的一個(gè)技術(shù)體系。其中的技術(shù)難題主要是小型化、分劑量準(zhǔn)確性、快速、多樣性滿足、自主操作可行性等，相關(guān)的機(jī)會(huì)或挑戰(zhàn)在度量衡器適應(yīng)性、設(shè)備的改進(jìn)以及原輔料的預(yù)處理等。

藥學(xué)歷史的發(fā)展，產(chǎn)生了許多分業(yè)形式，這些形式應(yīng)該是更好地滿足患者和醫(yī)生的需求，而不是成為尚能滿足實(shí)際需求的原有模式的破壞依據(jù)。我們相信，一個(gè)傳承歷史、滿足當(dāng)前需要、管理嚴(yán)密、技術(shù)先進(jìn)的臨時(shí)處方、協(xié)定處方調(diào)配管理體系，一定會(huì)具有旺盛的生命力，它將有效地滿足醫(yī)生和患者的醫(yī)療需求，以及醫(yī)務(wù)人員的科研需求，并在滿足需求的過程中，為醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展提供機(jī)遇。

［1］ 張宜.政策界定對醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑的發(fā)展至關(guān)重要［N］.健康報(bào)，2005-12-13(06).

［2］ 張宜，湯韌.醫(yī)院藥學(xué)的格局演變和醫(yī)院藥師的定位分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2005，25(2):174-176.

［3］ 張宜.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師處方、協(xié)定處方與法定處方調(diào)配的界定［J］.藥學(xué)實(shí)踐雜志，2007，25(4):249-251.

［4］ 國家執(zhí)業(yè)藥師資格考試指導(dǎo)叢書編委會(huì).藥學(xué)綜合知識(shí)與技能［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:8.

［5］ 國家衛(wèi)生部.處方管理辦法［S］.中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號(hào).

［6］ 深圳市藥品監(jiān)督管理局.深圳市藥品使用質(zhì)量管理規(guī)范(試行)［S］.深藥監(jiān)安〔2004〕12號(hào).

［7］ 國家食品藥品監(jiān)督管理局.醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑配制質(zhì)量管理規(guī)范(試行)［S］.局令第27號(hào).

［8］ 方南平，胡遷熹.美國藥師的業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)［J］.中國藥師，2003，6(10):617.

［9］ 衛(wèi)生部.靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2010］62號(hào).

［10］ 崔福德.藥劑學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:1.