潘旭，許保海，張蕊

(北京積水潭醫(yī)院中藥房，100035)

中藥飲片調(diào)劑是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，將中藥飲片按醫(yī)師處方調(diào)配成直接供患者應(yīng)用的藥劑的過(guò)程，是一項(xiàng)專(zhuān)業(yè)性很強(qiáng)的工作。審方是中藥飲片調(diào)劑工作的第一道程序，審方還伴隨調(diào)劑收方、調(diào)配、復(fù)核、發(fā)藥全過(guò)程，關(guān)系到中藥調(diào)劑質(zhì)量及臨床藥效。藥師具備系統(tǒng)的藥學(xué)理論知識(shí)和專(zhuān)業(yè)操作技能，因此必須強(qiáng)化審方意識(shí)，在中藥審方工作中發(fā)揮主要作用［1］。筆者從事中藥飲片調(diào)劑20 a，對(duì)審方工作應(yīng)注意的問(wèn)題探討如下。

1 審核處方眉欄及醫(yī)師簽字是否齊全

分析處方年齡、性別是否與用藥和所用處方相符?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定，14歲以下兒童用綠色處方，急診用黃色處方。還要看醫(yī)師簽字是否和醫(yī)師簽字卡相符，是否已超過(guò)處方日期，不符合要求的要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師更改或重新簽字。

2 審核處方臨床診斷與方劑組成是否相符

有的患者患多種疾病，醫(yī)師開(kāi)具處方時(shí)可能會(huì)遺漏診斷，診斷與處方不相符現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這既不利于藥師審核用藥是否合理，也不利于醫(yī)保實(shí)時(shí)上傳，對(duì)醫(yī)師也會(huì)造成不利影響。

3 審核處方中是否有配伍禁忌

一張方劑的組成，既不是藥物簡(jiǎn)單的堆砌，也不是將單味藥的功效逐一相加，而是在方劑配伍理論的指導(dǎo)下遵循一定的規(guī)律組合而成［2］。中藥配伍禁忌主要指“十八反”“十九畏”和妊娠禁忌。中藥十八反乃古人與在疾病作斗爭(zhēng)中，逐漸總結(jié)的中藥性味功能的相反畏惡，從而在很大程度上保證了祖國(guó)醫(yī)學(xué)在用藥上的安全性。雖然在實(shí)際應(yīng)用中部分已有出入，如甘草和海藻，古代的散腫潰堅(jiān)湯、海藻玉湯均有合用，現(xiàn)在臨床醫(yī)師合用治療乳房腫塊臨床療效確切，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，但2005年版《中華人民共和國(guó)藥典》及教科書(shū)中均還記載屬于配伍禁忌，調(diào)劑必須遵照?qǐng)?zhí)行［3］。再如人參和五靈脂，《中華人民共和國(guó)藥典》中因沒(méi)有收載五靈脂所以也未提及二者合用，但《北京市中藥調(diào)劑規(guī)程》中依然記載二者相畏，在審方時(shí)還需提示醫(yī)師慎用或讓醫(yī)師簽字確認(rèn)方可調(diào)劑。

4 審核藥物腳注是否正確

由于中藥材的質(zhì)地各異，在入煎時(shí)對(duì)其要求也各有不同?！吨腥A人民共和國(guó)藥典》及《北京市中藥調(diào)劑規(guī)程》中詳細(xì)規(guī)定了種子、果實(shí)類(lèi)藥物均應(yīng)打碎或掰開(kāi)入藥;生石膏、龜甲等質(zhì)地堅(jiān)硬不易煎出有效成分的礦石類(lèi)、動(dòng)物角甲類(lèi)應(yīng)先煎。一些氣味芳香含揮發(fā)性成分的飲片如薄荷、砂仁等不宜久煎，應(yīng)該后下。富含絨毛的辛夷花、旋覆花等應(yīng)包煎，避免絨毛刺激咽喉，車(chē)前子、葶藶子等細(xì)小的種子類(lèi)、蠶沙等動(dòng)物糞便類(lèi)、生蒲黃等花粉類(lèi)藥材應(yīng)包煎。鹿角膠、阿膠等膠類(lèi)藥材應(yīng)烊化。一些細(xì)粉類(lèi)藥材如羚羊角粉、沉香粉應(yīng)沖服，貴重的參類(lèi)應(yīng)另煎兌入等，這些品種即使腳注處未注明都應(yīng)照章執(zhí)行。有時(shí)醫(yī)師還會(huì)對(duì)個(gè)別藥做特殊要求，如為進(jìn)一步降低制川草烏毒性，要求先煎30～60 min;五靈脂、夜明砂要求包煎、川貝母、煅龍骨要求先煎等，藥師調(diào)劑時(shí)應(yīng)根據(jù)處方腳注要求處理，并向患者交待清楚，方能發(fā)揮方劑應(yīng)有的療效［4］。但有時(shí)醫(yī)師誤操作等原因造成腳注錯(cuò)誤，審方時(shí)應(yīng)該注意，如鉤藤開(kāi)成先煎、石斛開(kāi)成后下，藥師發(fā)現(xiàn)后要及時(shí)聯(lián)系醫(yī)師改正。

5 審核處方中藥物劑量是否合理

如從純中醫(yī)理論角度出發(fā)，每味中藥臨床用量的靈活性恰好是中醫(yī)臨床療效之所在［2］，《中華人民共和國(guó)藥典》及《北京市中藥調(diào)劑規(guī)程》對(duì)毒藥均規(guī)定了用法用量，《中華人民共和國(guó)藥典》另外對(duì)其收載的常用藥也做了安全用量的提示，但實(shí)際上臨床大多數(shù)處方都存在著超量用藥，這就給中藥調(diào)劑審方帶來(lái)了困難。因?yàn)椴缓酶深A(yù)，所以藥師在審方時(shí)一般只對(duì)毒藥的用法用量進(jìn)行嚴(yán)格審核，其他就靠經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)師日常使用的常規(guī)用藥來(lái)判別。如醫(yī)師在抄寫(xiě)外院處方時(shí)簡(jiǎn)單地將三七15 g換算為我院三七粉(規(guī)格1瓶3 g)5瓶，而《中華人民共和國(guó)藥典》規(guī)定三七入煎常規(guī)用量為3～9 g，研粉吞服為1～3 g。再如處方其他藥劑量平平，獨(dú)乳香沒(méi)藥各20 g，乳香沒(méi)藥活血鎮(zhèn)痛、托毒生肌，二者常合開(kāi)治療筋脈拘攣、跌打損傷、心腹諸痛，《中華人民共和國(guó)藥典》未有收載，但臨床常規(guī)用量3～6 g，聯(lián)系醫(yī)師方知是將2 g誤開(kāi)成20 g。諸如此類(lèi)，藥師在審方時(shí)要嚴(yán)謹(jǐn)，避免超量用藥引起的中藥不良反應(yīng)和藥源性疾病。

6 分析處方醫(yī)師的用藥意圖，審核醫(yī)師用藥是否合理

中藥處方是通過(guò)辨證論治、組方遣藥而發(fā)揮藥物群效的，既有組成法則，又有靈活變化，因此每位醫(yī)師的用藥意圖不好揣度，但有一些藥師還是可以根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)的辯證理念和用藥原則來(lái)判別醫(yī)師用藥是否合理的，如手寫(xiě)方桔梗桂枝常辨別不清，看組方均為化痰止咳藥，應(yīng)為桔梗，再聯(lián)系醫(yī)師確認(rèn)，決不能想當(dāng)然，隨意配給。又如患者診斷為脾虛泄瀉，處方中也多用補(bǔ)中益氣藥，卻開(kāi)炙麻黃30 g，炙麻黃發(fā)汗解表宣肺平喘，且常規(guī)用量為2～9 g，能使血壓異常升高，與辨證組方相駁，后查明為醫(yī)師誤將炙黃芪開(kāi)成炙麻黃。

7 審核處方指導(dǎo)患者正確煎服

①煎藥。器具一般通用有蓋的陶瓷鍋或砂鍋，忌用鐵鍋。煎藥用水量一般以漫過(guò)藥物2～3 cm為宜。火候則一般選用先武后文，煎前浸泡30 min，分頭煎二煎，合并兩次煎液分2或3次服用。除這些常規(guī)煎煮方法外，某些需特殊處理的藥物要告知患者，例如先煎、后下、包煎、另燉或另煎、溶化(烊化)、沖服等。藥師還需審核處方告知患者解表類(lèi)煎煮時(shí)間宜短不宜長(zhǎng)，取其輕揚(yáng)發(fā)散之藥性，達(dá)于肌表和上焦。補(bǔ)益類(lèi)藥煎煮時(shí)間可長(zhǎng)些，外洗藥宜多倍水煎洗等。②服藥。服藥的方法是否適當(dāng)，對(duì)療效也有一定的影響。如《醫(yī)學(xué)源流論》說(shuō):“病人之愈不愈，不但方必中病，方雖中病，而服之不得法，則非特?zé)o功，反而有害，此不可不知也”。因此，藥師還要分析處方告知患者正確的服藥時(shí)間和方法。一般來(lái)說(shuō)，病在上焦者，應(yīng)飯后服藥;病在下焦者，應(yīng)飯前服。驅(qū)蟲(chóng)藥應(yīng)空腹服，鎮(zhèn)靜催眠藥應(yīng)睡前服，對(duì)胃腸有刺激的藥物和消食藥應(yīng)飯后服，補(bǔ)益藥飯前服，截瘧藥應(yīng)在發(fā)病時(shí)服，病情急重者一次頓服或不拘時(shí)服，小兒宜少量頻服。

8 結(jié)論

審核處方不僅是中藥調(diào)劑的關(guān)健，也是提高處方質(zhì)量，促進(jìn)合理用藥，保障患者安全用藥的必要措施，它為藥師搭建起掌握醫(yī)師用藥狀態(tài)的平臺(tái)，有益于在醫(yī)院藥學(xué)工作轉(zhuǎn)型和藥師觀念與職能轉(zhuǎn)變方面發(fā)揮作用［5］。但目前大部分醫(yī)療單位都改為使用電子處方，患者憑處方直接付費(fèi)后再到藥房調(diào)劑，這樣審方工作就放到了付費(fèi)后，表面上看起來(lái)減少患者排隊(duì)次數(shù)，節(jié)省了時(shí)間，但其中存在的問(wèn)題如處方出現(xiàn)錯(cuò)誤需要醫(yī)師修改確認(rèn)或患者退費(fèi)時(shí)，患者需在醫(yī)師、收費(fèi)處、藥房之間奔跑［6］，由此帶來(lái)的糾紛或麻煩不可避免，也使中藥房處于被動(dòng)，這個(gè)問(wèn)題值得進(jìn)一步探討。

［1］ 舒琴.談中藥調(diào)劑審方［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2002，21(4):189.

［2］ 吳永生，葉苓，林淵，等.論辨病理用藥是傳統(tǒng)方劑配伍理論的補(bǔ)充與發(fā)展［J］.中醫(yī)雜志，2004，45(11):813.

［3］ 楊黎青，馬進(jìn).淺議中藥調(diào)劑審方存在的問(wèn)題［J］.云南中醫(yī)中藥雜志，2008，29(5):77.

［4］ 龍惠，蔣靜雪.處方分析在中藥調(diào)劑中的作用探討［J］.中國(guó)藥房，2008，19(27):2159.

［5］ 吉冬梅，張伶俐.醫(yī)院藥師審核處方用藥的重要性［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，27(4):488.

［6］ 張小平，殳迎春，王亞華.電子處方與中藥審方工作［J］.海峽藥學(xué)，2007，19(1):116.

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