譚遠(yuǎn)光，楊武軍，向少偉，譚德彩

(湖北省恩施州中心醫(yī)院心胸神經(jīng)外科，湖北恩施445000)

嚴(yán)重胸腦傷合并全身多發(fā)傷常會(huì)造成嚴(yán)重的呼吸循環(huán)功能紊亂，病情危急，變化快，病死率高。但如果能給予及時(shí)正確的診斷，有效的早期治療，可明顯降低病死率，為后期治療創(chuàng)造條件。我科自2008年7月至2011年3月共收治外傷患者198例，其中胸腦外傷合并多發(fā)傷28例。

1 臨床資料

28例患者中，男16例，女12例。年齡15～86歲，平均36．5歲。致傷原因:車禍傷18例，高處墜落跌傷6例，刀刺(砍)傷2例，壓砸傷2例。受傷情況:都有嚴(yán)重胸腦損傷伴其他部位不同程度的損傷。損傷嚴(yán)重程度院內(nèi)評(píng)分(ISS)≥25分，其中胸外傷按簡(jiǎn)明創(chuàng)傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(AIS)≥4分，腦外傷格拉斯哥昏迷評(píng)分≤9分。①胸部傷情:所有病例都存在多根、多處肋骨骨折(包括連枷胸并胸骨骨折、鎖骨骨折、肩胛骨骨折)及血?dú)庑亍Ｆ渲蟹未炝褌?5例，膈肌破裂4例。②腦部傷情:所有病例都存在持續(xù)昏迷，瞳孔異常改變，不同程度的腦挫裂傷和顱(腦)內(nèi)出血、血腫(含硬膜外、硬膜下血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血)。③其他部位傷情:腹部外傷9例(腹膜后血腫2例，肝破裂2例，脾破裂2例，腸損傷3例)，骨盆骨折3例(含1例膀胱尿道損傷)，脊柱骨折4例(有1例頸6椎體骨折伴高位截癱)，四肢骨折7例。

1．2 救治方法

1．2．1 急救手術(shù) 所有病例皆行胸腔閉式引流。開胸手術(shù)21例次(含肺修補(bǔ)、膈修補(bǔ)、肋骨骨折內(nèi)固定)，腹部手術(shù)9例次(含肝修補(bǔ)、脾切除、腸道手術(shù))，開顱手術(shù)8例次(去大骨瓣減壓、血腫清除)，脊柱手術(shù)2例次，四肢骨折清創(chuàng)后外固定及牽引7例次。

1．2．2 早期人工呼吸道及呼吸機(jī)應(yīng)用 所有病例盡早清理呼吸道、氣管插管、機(jī)械通氣。持續(xù)帶機(jī)3 d以上則氣管切開。本組使用的呼吸機(jī)為美國產(chǎn)PB-840和德國產(chǎn)Dr?ger。依患者個(gè)體情況設(shè)置模式和參數(shù)并通過監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夂蜕w征及自主呼吸恢復(fù)情況，及時(shí)調(diào)整呼吸模式和參數(shù)，直至順利脫機(jī)。

1．2．3 綜合處理措施 主要是營養(yǎng)支持，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)重要器官功能，亞低溫治療及利尿脫水，擴(kuò)管營養(yǎng)神經(jīng)，抗感染防治并發(fā)癥等。

2 結(jié)果

本組28例，救治成功24例，死亡4例。帶機(jī)時(shí)間72～432 h，平均192 h。除4例死亡病例外(2例3 d余無呼吸恢復(fù)，家屬放棄，2例為嚴(yán)重感染多器官功能衰竭死亡)，均順利一次性成功撤機(jī)。

3 討論

早期呼吸干預(yù)-機(jī)械通氣，是提高救治成功的主要措施和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，應(yīng)盡早施行。同時(shí)為后期進(jìn)一步救治贏得時(shí)間和創(chuàng)造條件。其主要作用和好處有以下幾個(gè)方面:①機(jī)械通氣是治療連枷胸的有效方法。正壓機(jī)械通氣，克服連枷胸時(shí)外界大氣壓對(duì)胸壁的壓迫，使患側(cè)肺組織和胸廓在吸氣時(shí)充分膨脹，從而糾正反常呼吸，達(dá)到“呼吸道內(nèi)固定法”［1］的目的。同時(shí)消除因外傷后致胸壁穩(wěn)定破壞、血?dú)庑刂路问軌嚎v隔移位和肺損傷呼吸泵功能喪失以及血塊異物堵塞呼吸道等所致的“外呼吸障礙”。②對(duì)于肺挫裂傷、肺實(shí)質(zhì)出血、水腫所出現(xiàn)的病理生理改變:低氧血癥和肺挫傷區(qū)肺組織通氣/換氣功能障礙［2］致通氣/血流比例失調(diào)，用機(jī)械通氣加適當(dāng)呼氣末正壓具有保證小呼吸道通暢、提高氣體彌散功能、糾正通氣/血流比例失調(diào)，減輕肺水腫，促使肺復(fù)張的作用，因而是治療原發(fā)肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征和低氧血癥的重要手段。③采用過度換氣可減輕腦水腫，使腦細(xì)胞功能逐步得到恢復(fù)。④盡早建立人工呼吸道，便于吸痰清理呼吸道、保障呼吸道通暢。同時(shí)盡早機(jī)械通氣可減輕和治療胸外傷后繼發(fā)機(jī)體免疫細(xì)胞、炎性細(xì)胞激活所致的急性肺損傷，促使傷肺自身功能及早恢復(fù)。⑤使用中需依個(gè)體情況設(shè)置模式和參數(shù)并依病情隨時(shí)調(diào)整，適當(dāng)?shù)统睔饬?，適當(dāng)高頻率，盡早使用盡早脫機(jī)。

機(jī)械通氣管理需注意幾個(gè)問題:①機(jī)械通氣是不可替代的治療方法。但使用不當(dāng)易導(dǎo)致相關(guān)肺損傷—生物性肺損傷，甚至可致炎性介質(zhì)經(jīng)體循環(huán)向全身轉(zhuǎn)移，介導(dǎo)全身炎性反應(yīng)［3］。建議早使用、早撤離，防止并發(fā)癥和呼吸機(jī)依賴發(fā)生。②參數(shù)設(shè)置。盡可能小的潮氣量以使血氧飽和度維持在90%以上。呼氣末正壓通氣3 cm H2O即能擴(kuò)張萎陷的呼吸道、提高氣體彌散的功能、糾正通氣/血流比例失調(diào)。氧濃度40%、壓力支持通氣5～10 cm H2O、呼吸頻率6～8次/min，即能糾正缺氧，達(dá)到撤機(jī)前水平。③人機(jī)對(duì)抗。查明原因，及時(shí)處理，使之協(xié)調(diào)，防氣壓傷。④呼吸道清理，無菌操作避免醫(yī)源性感染。濕化、定時(shí)放氣囊、翻身拍背有效排痰、防止并發(fā)癥。⑤及時(shí)處理低氧飽和度。排除機(jī)械故障，調(diào)整模式參數(shù)合理，注意排除血?dú)庑丶胺尾粡埡图毙院粑狡染C合征。⑥選好撤機(jī)模式。常用同步間歇指令通氣或壓力支持通氣模式，逐步調(diào)整參數(shù)達(dá)撤機(jī)前水平。一般壓力支持通氣5～10 cm H2O、呼吸頻率6～8次/min，氧濃度40%，呼氣末正壓0～3 cm H2O。病情反復(fù)者，應(yīng)行間斷脫機(jī)直至完全安全撤除。

對(duì)嚴(yán)重胸腦傷伴多發(fā)傷患者，因入院時(shí)傷情即已危重，已有不同程度的呼吸異常、呼吸生理紊亂、昏迷、意識(shí)障礙、出血休克、循環(huán)功能異常等，故應(yīng)注重綜合處理。在早期呼吸干預(yù)-機(jī)械通氣的有效呼吸保障支持下，有序進(jìn)行抗休克、急診手術(shù)、營養(yǎng)支持、亞低溫治療、抗感染、保護(hù)臟器功能、防治并發(fā)癥等綜合救治措施十分重要，不可偏頗、或缺，從而提高救治成功率。

［1］ 郝玉芝，徐志飛，趙學(xué)維，等．浮動(dòng)胸壁對(duì)犬心肺功能的損害及機(jī)械通氣和肋骨牽引的治療效果［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2002，18(1):30．

［2］ 蔣耀光．肺挫傷［J］．中國胸心血管外科臨床雜志，1998，5(3):161-162．

［3］ 邱海波．急性呼吸宭迫綜合征機(jī)械通氣策略的再評(píng)價(jià)［J］．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2001，10(5):293．