史兆榮

0 引 言

過度醫(yī)療是一個世界性的難題,也是我國新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革擬要解決的重點問題。我國現階段,一方面是大量弱勢群體看不起病,或因缺醫(yī)少藥沒有條件看病;另一方面卻是城市綜合性醫(yī)院中部分優(yōu)質醫(yī)療資源因過度醫(yī)療而被浪費[1]。綜合性醫(yī)院作為醫(yī)療服務的主要提供者,是解決過度醫(yī)療問題的主戰(zhàn)場,就當前我國綜合性醫(yī)院中過度醫(yī)療問題的成因,作者作以下幾點思考。

1 不和諧外部因素助推過度醫(yī)療

首先,隨著社會經濟的發(fā)展,人們對自身健康的追求達到了前所未有的高度,哪怕是輕微的病癥,人們也希望能得到最系統(tǒng)的治療,渴望健康的心態(tài)比較迫切。加之長期以來,我國醫(yī)療資源分布不平衡,呈現出基層少、高層多的倒三角狀分布,基層醫(yī)療機構人才匱乏、資源稀缺,客觀上導致了人民群眾對基層醫(yī)療機構診療能力的不信任[2]。如此一來,大量本可以在基層醫(yī)療機構就診的小病患者,涌向了城市綜合性醫(yī)院,這種小病大治的最終結果是不可避免地導致了對患者過度醫(yī)療。

其次,現階段,雖然新醫(yī)改大力倡導和推行大醫(yī)院和基層醫(yī)療機構間的雙向轉診,但在基層醫(yī)療機構力量薄弱的現狀下,雙向轉診制度在大部分地區(qū)未能如預期般運轉,很少有大醫(yī)院患者向基層醫(yī)院轉診,而基層醫(yī)院向大醫(yī)院轉診成了一種形式,群眾看病不分輕重,只要自身愿意,均可轉到大醫(yī)院就診。

再次,新醫(yī)改方案確定在 5年內對衛(wèi)生系統(tǒng)投入八千多億元,但這八千多億元的政府投入真正用于增加公立醫(yī)院的補貼上卻寥寥無幾。同時在現階段,政府對公立醫(yī)院實行的幾乎是全方位的管理,公立醫(yī)院缺乏管理自主性,而新醫(yī)改又取消了公立醫(yī)院的藥品加成,績效工資制改革又將公立綜合性醫(yī)院排除在外,因此,公立醫(yī)院面臨著比以前更嚴峻的生存壓力,不得不拓寬其他渠道,籌集醫(yī)院發(fā)展必需的資金,對患者過度醫(yī)療謀取一定的經濟利益也成了當前的公立綜合性醫(yī)院的無奈之舉。

2 緊張醫(yī)患關系下的防御性醫(yī)療

近年來,我國醫(yī)患關系持續(xù)緊張,群眾把多種因素導致的“看病難,看病貴”問題的矛盾集中于醫(yī)院,醫(yī)患雙方在疾病診療過程中都懷著對對方高度的警戒心理,造成本該是抵御疾病的共同體的醫(yī)師和患者逐漸走向矛盾對立的兩端。信息化的時代,患者能輕易得到大量的醫(yī)療信息,但又無法真正弄清醫(yī)師診療措施的目的,對醫(yī)療知識一知半解,導致了患者在就醫(yī)時的自主性增加,會主動指定進行某些檢查或診療措施,讓醫(yī)師開展工作的阻力增加,加上媒體的失實引導和患者渴望恢復健康的迫切心態(tài),一些過度診療行為便在所難免,2010年全國人均 8瓶的大輸液就是一個印證。

防御性醫(yī)療是指醫(yī)師為患者進行檢查、治療的目的不完全是出于患者診斷治療的需要,而是為了保護自身免受責難,以應對可能發(fā)生的醫(yī)療訴訟。近年來,我國醫(yī)患關系持續(xù)緊張,在這樣的現實背景下,一些醫(yī)療機構為避免醫(yī)療糾紛,更加注重風險管理,甚至以行政手段要求醫(yī)務人員采取防御性醫(yī)療措施,套餐式檢查、排除式診斷等應運而生。醫(yī)院和醫(yī)師在診療患者的時候不僅要考慮正確的治療方案和療效,還必須考慮如何避免患者的投訴以及面對可能到來的無罪辯護,這樣,過度的檢查、繁瑣的簽字、冗長的醫(yī)療流程及審批等也就不足為奇。

3 疾病診療模式陳舊

隨著疾病譜的變化,慢性病患者不斷增多,很多疾病需要更加連續(xù)和系統(tǒng)的治療,人們從期望醫(yī)院提供“細”而“專”的醫(yī)療服務,向要求“精”且“全”的醫(yī)療服務轉變。而傳統(tǒng)模式下醫(yī)院按專科劃分醫(yī)療單元,有些大醫(yī)院的科室劃分甚至已經細化到了三級學科水平,這種過細的學科劃分一定程度上可以使患者某一系統(tǒng)或器官的疾病得到精細的診療;但與此同時,它也使醫(yī)師的專業(yè)知識過多地局限于其所從事的學科范圍,對于患者所患的其他系統(tǒng)疾病,醫(yī)師往往無能為力,只得讓患者轉診至相應科室治療。由于醫(yī)院診療模式更新沒有跟上時代發(fā)展的步伐,導致了患者花費更多的資源,不能不說是一種變相的過度醫(yī)療。

4 過分注重擴張規(guī)模

新醫(yī)改不斷深入,將會有越來越多的民營資本和外資進入醫(yī)療行業(yè),醫(yī)療行業(yè)的競爭將更趨白熱化,綜合性醫(yī)院所面臨的發(fā)展矛盾與生存壓力也將更加突出,外資醫(yī)院帶來的不僅是先進的醫(yī)療設備、超前的管理理念,大部分更有其背后雄厚的財力支撐。國內部分醫(yī)院在面對這種復雜多變的行業(yè)環(huán)境時,似乎也不甘示弱,跟風上馬,匆忙地走上了規(guī)模擴張之路。于是近年來,我國很多綜合性醫(yī)院刮起了有史以來最大的一股擴建風暴,醫(yī)院或擴大自身規(guī)模,或與其他單位聯(lián)合重組成醫(yī)療集團,以期通過擴張規(guī)模實現規(guī)模效應,增強自身競爭力,吸引更多患者[3]。

從醫(yī)院發(fā)展的角度來看,如果規(guī)模的擴張是建立在優(yōu)化配置和高效利用醫(yī)療資源的基礎上,是可以實現規(guī)模效應和資源共享,從而降低運營成本的,也是有利于滿足群眾日益增長的醫(yī)療保健需求的。但部分醫(yī)院的規(guī)模擴張并非建立在科學論證的基礎上,規(guī)模擴張只是制造了醫(yī)院強大的假象,粗放式的經營和管理必然帶來負債增加、運營成本上升和管理困難等一系列問題,這些上升的成本支出最終還是要轉嫁到患者身上,迫于經濟壓力,醫(yī)院對患者過度醫(yī)療似乎也成了必然[4]。

目前,醫(yī)院擴張規(guī)模是建立在病源充足,床位緊張的基礎之上,而這種結果是緣由我國醫(yī)療資源的不合理分配,很大一部分患者是迫不得已才選擇去綜合性醫(yī)院就診。隨著新醫(yī)改的推進,國家不斷加大對基層醫(yī)療機構的投入和扶持力度,我國的醫(yī)療資源布局將日趨合理,實現“初診在社區(qū),住院在醫(yī)院,康復回社區(qū)”的預期改革目標或許不再遙遠,屆時,綜合性醫(yī)院的門診和住院都將較現在萎縮,而現在過度的規(guī)模擴張也將成為一種變相的資源浪費。

5 臨床路徑推行困難

臨床路徑是在確保患者安全的前提下,使醫(yī)療水平保持在一個合理水平,它作為一種有效的醫(yī)院內部管理工具,通過實施標準化的診療保證醫(yī)療服務質量與安全,進而達到合理醫(yī)療和提高效率的目標。2009年 12月 8日,衛(wèi)生部下發(fā)《臨床路徑管理試點工作方案》,以國家的行政力量在全國范圍內推行臨床路徑,是這一管理方法形成以來的第一次,足見國家最高衛(wèi)生管理部門對臨床路徑的重視和寄予的厚望。衛(wèi)生行政部門重視固然重要,但推行臨床路徑最重要的是要廣大醫(yī)院管理者及其醫(yī)務人員的配合與積極參與,要喚起他們對基于臨床路徑的醫(yī)療質量與患者安全的關注。然而,在衛(wèi)生部極力推行的同時,臨床路徑在我國的推進并不如預期的順利,很多醫(yī)務人員、醫(yī)院管理者卻對臨床路徑表示質疑甚至反對,這一現象值得每個醫(yī)療界人士深思[5]。

一方面,當前人們對臨床路徑的認識還存在誤區(qū),片面地認為臨床路徑本身就具有循證性和廣泛的代表性,教條地以為臨床路徑無需修訂即可頒布推廣,以致把握不準規(guī)范化與個性化的治療平衡點,讓臨床路徑在實踐中水土不服、困難重重。另一方面,基于單病種付費的臨床路徑限制了臨床醫(yī)師診療的隨意性,去除了不必要的用藥,觸動了醫(yī)院及醫(yī)師的灰色利益蛋糕,在其他投入不變的情況下,自然會降低醫(yī)院推行臨床路徑的積極性。

6 盲目追求高端設備

當前,一些醫(yī)院錯誤地認為只要擁有了高、精、尖的醫(yī)療設備,就可以提高醫(yī)院的聲譽和診療水平,于是不斷跟風,甚至不惜負債引進大量高端醫(yī)療設備,這種脫離實際需求、不計代價的設備引進只會增加醫(yī)院的負擔[6]。醫(yī)院難免鋌而走險,引導患者過度檢查來回收巨大的先期投資。

對高端醫(yī)療設備的迷信,首先是由于醫(yī)院在管理理念上存在認識偏差,沒有正確定位醫(yī)院自身功能,加之政府在衛(wèi)生資源配置方面缺乏必要的宏觀規(guī)劃,導致了有些大城市的大型醫(yī)療設備配置遠高于富裕發(fā)達國家的平均配置標準。一方面,造成資源的浪費,大型醫(yī)療設備檢查陽性率低,另一方面就是對患者的過度檢查。作者認為,醫(yī)院引進醫(yī)療設備應當密切結合醫(yī)院的功能定位和學科建設需要,要認真思考設備引進的效益問題。例如,一般省級醫(yī)院和市縣醫(yī)院,完全沒有必要采購高檔醫(yī)療設備,臨床應用型和經濟適用型設備即可滿足其日常診療的需要;臨床型醫(yī)院也沒必要購買科研型醫(yī)院所要求的設備;另外,在采購時也不應該一味崇尚國外品牌,同等性能的產品,國產設備的性價比往往更高。

其次,患者在導致過度檢查的結果中也扮演了不可或缺的角色,患者對醫(yī)學知識一知半解,容易受輿論宣傳誤導,主觀上強烈要求做最好的檢查,同樣導致了過度檢查問題的產生[7]。

綜上所述,過度醫(yī)療是由多種因素綜合作用的結果,而解決過度醫(yī)療問題,以高效地利用有限的衛(wèi)生資源,是時代對綜合性醫(yī)院的新要求,也符合我國現階段的基本國情。綜合性醫(yī)院只有嚴格自律,同時各利益相關方給其以更多的支持和關注,才能促進過度醫(yī)療問題妥善地解決。

[1]周 森,劉新蓀,陳日來.過度醫(yī)療的成因及其引發(fā)的思考[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2007,23(10):663-664.

[2]韓玉珍,王 琨,鄭 鍇.公立醫(yī)院過度醫(yī)療根源及對策淺析[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(9):10-11.

[3]陳學順.論我國大醫(yī)院的適度規(guī)模發(fā)展[J].中國醫(yī)院,2008,12(1):19-21.

[4]于莎麗.關于過度醫(yī)療倫理分析的再思考[J].中國醫(yī)學倫理學,2007,20(2):43-44.

[5]徐 幻,劉玉秀,楊國斌,等.加強醫(yī)院學科建設 構筑核心競爭能力[J].醫(yī)學研究生學報,2009,22(11):1195-1196.

[6]易學明.當前醫(yī)院管理中幾個熱點問題的辨識[J].中國醫(yī)院管理,2010,30(3):1-3.

[7]蘇 義,易學明,楊國斌,等.以人為本的門診建筑服務流程設計[J].醫(yī)學研究生學報,2009,22(4):412-414.