翼狀胬肉手術治療方法研究進展

2011-12-09 17:55朱婷婷

眼科新進展 2011年3期

朱婷婷孫松

翼狀胬肉是局部球結膜及其下纖維血管組織呈三角形膜樣增生而侵犯角膜的一種慢性眼表疾病，是臨床上最常見的眼病之一。目前翼狀胬肉治療方法多種多樣，但缺少根治的方法，治療仍以手術為主。翼狀胬肉手術切除的適應證包括翼狀胬肉引起明顯的視力減退、藥物治療后仍持續(xù)不適以及眼球運動受限或以美容為目的。近年來，一些傳統(tǒng)的手術方法如鞏膜暴露法因其復發(fā)率高［1-2］已較少使用，一些輔助治療方法如β射線、術后局部應用絲裂霉素C (mitomycin C，MMC)因其費用昂貴和易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥如鞏膜壞死、眼內(nèi)炎等［3-4］現(xiàn)也較少使用。翼狀胬肉的單純切除是所有手術及輔助治療的基礎，其方法以往的文獻已詳細敘述［5-6］。目前手術治療翼狀胬肉的熱點主要有結膜移植(conjunctival autograft，CA)、羊膜移植(amniotic membrane transplantation，AMT)及纖維蛋白膠替代縫線治療。本文主要對翼狀胬肉的手術治療及術后復發(fā)率進行綜述，以期對翼狀胬肉的治療提供幫助。

1 CA

CA的步驟包括翼狀胬肉切除和正常結膜遮蓋暴露的鞏膜，通常取同側眼或?qū)妊凵戏交蝻D側結膜。目前臨床主要應用的是游離自體結膜移植和帶角膜緣的結膜移植(conjunctival limbal autograft，CLA)。盡管文獻報道 CA后的復發(fā)率變化很大［1，7-12］，但相對于其他輔助治療如β射線和MMC可能造成罕見、嚴重危及視力的并發(fā)癥［3-4］，CA的最大優(yōu)勢在于其安全性高。

1.1 游離自體結膜移植手術方法:完成翼狀胬肉切除后，制作游離結膜瓣。結膜瓣常取自顳上方，分離法取游離球結膜上皮，結膜瓣盡可能薄，不帶其下筋膜組織，所取結膜上皮的大小一般比鞏膜暴露面積略大(邊緣寬約1 mm)。然后將此結膜瓣小心移至鞏膜傷口表面，特別注意上皮面向上，用10-0尼龍線或8-0可吸收縫線縫合固定四角。這4針縫線需穿過淺層角鞏膜，以防止結膜瓣移位。將植片和植床結膜對合好，間斷縫合。

自體結膜移植最早應用于1931年，其降低術后復發(fā)率及遠期安全性已得到廣泛認可。自體結膜移植的復發(fā)率為2% ～16%［13-15］。與單純切除法相比，自體結膜移植明顯降低了術后復發(fā)率，而且對復發(fā)患者效果較好。有研究比較了單純切除術和自體結膜移植術在治療翼狀胬肉中的效果，結果顯示單純切除組的復發(fā)率為19.81%，自體結膜移植組的復發(fā)率僅為4.92%，二者差異有統(tǒng)計學意義［13］。Mejía等［14］的臨床研究顯示自體結膜移植在防止翼狀胬肉復發(fā)上是有效的(復發(fā)率為1.8%)。Sharma等［16］的研究顯示自體結膜移植的復發(fā)率與使用MMC或者β射線治療的復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義，但前者手術并發(fā)癥如視力損害等明顯減少。在術者手術技巧一定的前提下，自體結膜移植治療翼狀胬肉是有效的，遠期安全性良好，相較于其他手術方式，該術式是治療翼狀胬肉的較好選擇。

1.2 CLA 手術方法:完成翼狀胬肉切除后，制作游離帶角膜緣的結膜瓣。角膜緣移植片多取自手術同側眼顳上方角膜緣。首先在角膜緣做2條放射狀切口，其長度和寬度根據(jù)鞏膜暴露面積(植床大小)決定，但一般長度小于2 cm，寬度小于1 cm;然后分離結膜上皮和結膜下筋膜組織，在上方作切口，形成一以角膜緣為基底的結膜瓣。將此結膜瓣翻轉(zhuǎn)，進一步清除其上殘留的結膜下纖維血管組織，然后剪下此帶角膜緣的結膜瓣。將結膜瓣覆蓋于胬肉切除傷口處，兩端以10-0尼龍線或8-0可吸收縫線縫合固定在創(chuàng)面邊緣，此2針需穿過淺層鞏膜以確保結膜瓣固定良好，移植片的結膜游離緣則與創(chuàng)面結膜游離緣縫合固定。

角膜緣干細胞的概念由 Schermer等首次提出［17］。角膜緣干細胞位于角膜緣基底部，含有豐富的蛋白酶，具有增生潛力高、細胞周期長、分化程度低、呈向心性運動、不表達角膜蛋白K3等特性。目前的研究表明翼狀胬肉的發(fā)生可能與局部角膜緣干細胞功能缺失、角膜緣不能阻擋增生的結膜及結膜下纖維血管膜向角膜侵犯有關［17］。Kenyon等［18］根據(jù)角膜緣干細胞理論首次將角膜緣移植術用于翼狀胬肉治療中，其機制為:大量的角膜緣干細胞可以使胬肉切除區(qū)角膜緣獲得重建，恢復其向角膜供應干細胞的功能，故術后胬肉切除區(qū)的上皮細胞非常穩(wěn)定;含有干細胞的角膜緣組織形成“堤壩”，阻止結膜上皮下組織及新生血管向角膜生長，有效避免了胬肉復發(fā)。已有較多學者報道了應用角膜緣干細胞移植治療翼狀胬肉取得良好效果。CLA術后復發(fā)率為0～15%［7，19-20］，與自體結膜移植相比差異無統(tǒng)計學意義。部分學者認為CLA比自體結膜移植更適用于復發(fā)性翼狀胬肉，可能與此類患者角膜緣狀態(tài)較差有關［21］。Oguz等［15］的研究顯示CLA總體復發(fā)率為9.52%。Ozer等［7］比較了CLA和AMT治療翼狀胬肉的術后復發(fā)率，CLA明顯優(yōu)于AMT，差異有統(tǒng)計學意義。宋偉濤等［19］比較了自體角膜緣干細胞移植與結膜瓣轉(zhuǎn)位治療翼狀胬肉的療效，結果顯示術后1 a，自體角膜緣干細胞移植組4眼復發(fā)，復發(fā)率為4.35%，結膜瓣轉(zhuǎn)位組23眼復發(fā)，復發(fā)率為18.85 %，2組術后復發(fā)率比較差異有顯著統(tǒng)計學意義。Young等［20］的一項前瞻性研究比較了MMC和CLA在阻止翼狀胬肉復發(fā)中的作用，結果顯示MMC組復發(fā)率較高(15.9%)，而CLA組復發(fā)率僅1.9%。Biswas等［10］的研究也提示CLA組復發(fā)率較MMC組低。然而CLA手術時間長，對術者的手術技術要求高，不利于廣泛推廣。目前并沒有研究證明CLA比傳統(tǒng)的自體結膜移植具有決定性的優(yōu)勢，而與此同時其可能帶來的角膜緣供眼損害應當被重視。

2 AMT

手術方法:完成翼狀胬肉單純切除后，徹底止血。取相應大小羊膜，用抗生素溶液沖洗，然后上皮面向上平鋪于鞏膜傷口表面，10-0尼龍線或8-0可吸收縫線將羊膜縫合于結膜傷口邊緣，邊縫邊修剪羊膜邊緣，其中4個角的縫線及角膜緣處的縫線需穿過淺層鞏膜，以便較好地固定羊膜。術后移植的羊膜清亮、半透明。

近年來AMT開展得十分廣泛。羊膜的應用具有如下作用:(1)加速角膜上皮化;(2)維持正常上皮表型，減輕炎性反應;(3)減輕角膜血管化，減少瘢痕形成。由于羊膜無抗原性，很少引起免疫排斥反應，因此推測其作用機制可能為以下幾個方面:(1)延長上皮細胞的存活時間，維持其克隆形成;(2)刺激非杯狀上皮細胞的分化;(3)刺激杯狀細胞的分化;(4)通過抗蛋白酶活動清除炎性反應;(5)抑制TGF-β信號傳遞，抑制正常纖維母細胞轉(zhuǎn)化為成纖維細胞等。有研究表明，傳統(tǒng)保存羊膜如冰凍羊膜對治療翼狀胬肉同樣有效［22］。AMT的好處在于羊膜來源于異體，將剩余結膜的醫(yī)源性損害降到了最小。Tananuvat等［11］的隨機前瞻性研究顯示AMT治療翼狀胬肉術后復發(fā)率明顯高于自體結膜移植，Luanratanakorn等［12］的研究同樣證實了該結論。吲哚菁綠血管造影證實AMT術后的翼狀胬肉復發(fā)與羊膜遲發(fā)性血管形成相關［23］。也有研究表明AMT和結膜移植治療初發(fā)、復發(fā)性翼狀胬肉的復發(fā)率沒有明顯差異［24］。Kucukerdonmez等［8］的研究認為AMT相較于CA有更好的外觀。因此，盡管AMT在治療復發(fā)性翼狀胬肉上存在爭議，但在CA不可行的情況下AMT仍是較好的選擇。

3 MMC

MMC是20 a來眼科應用較多的一種抗代謝藥物，是從簇生鏈真菌中分離出來的一種抗生素類抗腫瘤藥物。MMC可通過形成細胞DNA雙鏈間的交聯(lián)而抑制DNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成，進而抑制成纖維細胞的增生，從而達到降低翼狀胬肉術后復發(fā)的目的。MMC在開始應用時為術后滴眼，自Potério等［25］報道術中一次性應用MMC同樣可以降低翼狀胬肉術后復發(fā)率，且潛在并發(fā)癥比術后滴眼少后，越來越多的學者傾向于術中應用MMC。目前常用的方法是將0.2 g·L－1MMC溶液浸濕的明膠海綿(大小與鞏膜傷口相近)放置在鞏膜傷口表面3 min或5 min，然后用大量生理鹽水沖洗。Frucht-Pery等［26］的一項隨機前瞻性研究顯示自體結膜移植+術中使用低濃度(0.2 g·L－1)MMC的復發(fā)率較自體結膜移植的復發(fā)率明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義。然而，Akinci等［9］比較了翼狀胬肉單純切除+術中應用MMC和CLA治療初發(fā)性翼狀胬肉的療效，結果證實二者在復發(fā)率上差異無統(tǒng)計學意義，手術并發(fā)癥如瞼球粘連、結膜出血等也無差異，但角膜上皮缺失、畏光、眼部刺激癥狀在MMC組更常見。Ma等［27］比較了AMT與AMT+術中應用MMC的翼狀胬肉復發(fā)率，結果顯示2組差異無統(tǒng)計學意義。還有研究顯示相較于 CLA，術中單獨使用 MMC復發(fā)率較高［10，20］。由于研究結果差異較大，并且應用 MMC可能會帶來危及視力的嚴重并發(fā)癥，如角膜溶解穿孔、鞏膜潰瘍壞死、嚴重的繼發(fā)性青光眼等［3-4］，臨床應用應當謹慎，目前大部分學者主張只在侵襲性復發(fā)性翼狀胬肉切除手術時應用MMC。

4 纖維蛋白膠

纖維蛋白膠是從人血漿中提取的一種天然人源性產(chǎn)品，無組織毒性。在過去的20 a中，纖維蛋白膠被成功的商品化，并加入了延緩降解的成分(抑肽酶)，從而得以迅速、廣泛應用于肝脾外科、心血管外科、神經(jīng)外科和口頜面外科等領域，用來止血和黏合組織。近幾年也用于眼前節(jié)的各種手術中。目前，國外普遍用于眼科領域的纖維蛋白膠是美國的Tisseel VH纖維蛋白膠。這種纖維蛋白膠包括2種成分，成分一包括:人血纖維蛋白原、牛源性抑肽酶;成分二包括:人血凝血酶、氯化鈣。術中將這2種成分混合即啟動了凝血的最后階段，3～10 s開始凝結，1 min內(nèi)凝結成為穩(wěn)定的纖維蛋白膠體，這種膠體對粗糙的傷口表面(而不是上皮面)有一定的黏合作用，這種作用可持續(xù)到術后約1～2周，之后膠體逐漸被組織釋放的纖維蛋白溶解酶降解。纖維蛋白膠對機體不產(chǎn)生毒副作用、不引起炎癥反應，組織反應性極小，有廣泛的應用前景。

近來很多研究用纖維蛋白膠替代縫線在翼狀胬肉手術中縫合傷口。纖維蛋白膠的應用明顯縮短了手術時間，并減輕了術后眼部不適癥狀，同時纖維蛋白膠使移植物和鞏膜床的連接更加緊密。大量手術病例證明纖維蛋白膠減輕了眼部炎癥反應，并且僅有少數(shù)病例出現(xiàn)移植物移位或脫落。Koranyi等［28］的一項回顧性研究顯示:翼狀胬肉復發(fā)率在纖維蛋白膠組為5.3%，縫線組為13.5%，二者差異有統(tǒng)計學意義;他們認為直接黏合移植物減輕了術后眼部炎癥反應，可能抑制纖維組織細胞增生進而減少胬肉復發(fā)。Srinivasan等［29］的研究證實使用纖維蛋白膠組術后1個月和3個月患眼局部的炎癥分級明顯輕于縫線組，差異有統(tǒng)計學意義;但術后1周炎癥反應的差異沒有統(tǒng)計學意義。Bahar等［30］的研究顯示纖維蛋白膠的應用明顯縮短了手術時間，相對于縫線縫合患者的接受度也明顯提高。Ozdamar等［31］的研究結果顯示:CLA術中應用纖維蛋白膠的患者術后舒適度明顯優(yōu)于使用可吸收縫線組，6個月的隨訪過程中纖維蛋白膠組未發(fā)現(xiàn)眼表副作用。然而，Bahar等［32］研究顯示在使用MMC后應用纖維蛋白膠，復發(fā)率高于縫線組，提示使用纖維蛋白膠可能提高翼狀胬肉復發(fā)率，原因為纖維蛋白凝塊增加膠原沉積和瘢痕組織形成。

5 結論

目前的文獻資料證明，翼狀胬肉的新的手術方法使復發(fā)率降低、手術時間縮短、術后恢復加快、并發(fā)癥的發(fā)生率降低，達到了預計的良好療效。CA術后胬肉復發(fā)率低且有較好的美容效果;盡管AMT治療復發(fā)性胬肉的復發(fā)率較高，但在CA不可行或禁忌時，AMT仍是較好的選擇;至于術中是否應用MMC，則應當慎重選擇;纖維蛋白膠是近來出現(xiàn)在翼狀胬肉手術中的新物質(zhì)，具有簡化手術過程和減少術后疼痛的作用，并且可以縮短術后患眼局部使用激素的療程。目前主要的問題是纖維蛋白膠的費用以及潛在的移植后感染風險，纖維蛋白膠降低胬肉復發(fā)率的遠期安全性有待進一步研究證實。

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