牛海云 天津市薊縣人民醫(yī)院 3019000

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)是妊娠囊著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕部位,是一種罕見的異位妊娠,是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一。近年來此病的發(fā)生率呈上升趨勢,可能與經(jīng)陰道超聲在早孕診斷中的應(yīng)用以及剖宮產(chǎn)的增加有關(guān),受到臨床醫(yī)師的重視。有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時,胚胎著床在前次子宮切口瘢痕處,隨著妊娠的進展絨毛與子宮肌層粘連植入,嚴(yán)重者可穿透子宮造成子宮破裂,致子宮切除甚至危及生命,如果誤診而行刮宮術(shù),可導(dǎo)致大出血。本文對我院2009年8月-2010年12月收治的10例CSP患者的診斷和治療進行了總結(jié),旨在提高對CSP的認(rèn)識和診治水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年8月-2010年12月間確診的CSP早期妊娠患者 10例,年齡22～38歲,平均年齡(30.26±6.78)歲,孕產(chǎn)次2～4次,孕周6～13周,剖宮產(chǎn)時間距本次妊娠2～11年。7例患者有明顯的停經(jīng)史,1例患者表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血,平均停經(jīng)時間(54.9±17.8)d;2例患者以停經(jīng)后陰道流血就診,2例以不規(guī)則陰道流血伴下腹隱痛就診;3例無明顯癥狀,停經(jīng)后要求終止妊娠就診,3例在外院行清宮術(shù)大出血轉(zhuǎn)入我院。

1.2 方法 所有患者均經(jīng)陰道彩色多普勒、血 HCG、病理及手術(shù)4種方法中的2種或2種以上確診。10例CSP患者經(jīng)陰道彩色多普勒及時做出早期診斷,提示子宮前壁下段有孕囊或混合性光團,其中1例行子宮切除術(shù),2例行病灶切除加子宮修補術(shù),7例予氨甲喋呤(M TX)加米非司酮,在血HCG水平下降或接近正常后行清宮術(shù)聯(lián)合保守治療,其中1例因化療后孕囊周圍血流仍很豐富遂采用動脈介入栓塞治療。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)超聲診斷為子宮切口瘢痕妊娠,給予藥物保守治療和(或)清宮術(shù),藥物保守治療采用米非司酮+氨甲喋呤(M TX)聯(lián)合保守治療,監(jiān)測血HCG和彩超顯示包塊內(nèi)及其周圍血流減少。在超聲指導(dǎo)下行清宮術(shù)。10例患者中,治愈4例,失敗2例,1例因孕囊周圍仍有較豐富血流遂轉(zhuǎn)院行子宮動脈栓塞術(shù);手術(shù)治療3例,1例因人流術(shù)后陰道大量出血休克,急診進行子宮切除術(shù),1例藥物保守治療清宮失敗進行子宮切除術(shù),1例藥物保守治療失敗患者要求保留生育能力進行手術(shù)治療(包括子宮切除術(shù)、子宮瘢痕部位妊娠組織切除術(shù))、子宮動脈栓塞治療。病理標(biāo)本均可見妊娠組織浸潤肌層。

3 討論

3.1 發(fā)病原因 發(fā)病原因不十分清楚,可能與各種手術(shù)操作所致的子宮內(nèi)膜受損如刮宮術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮成形術(shù)、子宮切口部位肌層或內(nèi)膜損傷修復(fù)不全或子宮切口愈合不良、瘢痕過大或孕卵運行過快、發(fā)育遲緩有關(guān),孕卵在通過宮腔時尚未有種植能力,或剖宮產(chǎn)術(shù)后峽部瘢痕恢復(fù)位于子宮前壁,影響孕卵著床。

3.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者均有子宮下段剖宮產(chǎn)史,停經(jīng)后大部分有陰道流血,彩色多普勒是診斷本病最可靠的方法。1997年Godin[1]等首先提出其診斷標(biāo)準(zhǔn):宮內(nèi)無妊娠囊;宮頸管內(nèi)無孕囊或異常回聲;妊娠囊位于子宮峽部前壁峽部;膀胱與妊娠囊之間缺乏肌肉組織。國內(nèi)外報道多數(shù)患者均以此為診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)陰道超聲尤其是子宮縱切面聲像圖可直接顯示孕囊與子宮剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系,并可觀察孕囊周圍血流來源,為子宮切口瘢痕妊娠提供可靠的診斷依據(jù)。有時需通過手術(shù)才能確診。

3.3 治療方法的選擇

3.3.1 藥物治療。藥物治療采用以M TX為主,米非司酮、中藥為輔的綜合治療,療效肯定且副作用小。本院用MTX配伍米非司酮較多,MTX全身用藥按50mg/m2或1mg/kg,單次肌注,根據(jù) HCG下降情況,1次/周,共 2～3次;米非司酮50mg,3次/d,共3d。局部用藥分宮頸注射和在B超引導(dǎo)下病灶或孕囊穿刺注射,劑量按1mg/kg計算,最多2次。全身用藥時HCG下降及妊娠組織吸收較緩慢,可能與妊娠組織被纖維瘢痕組織包裹,血運較差有關(guān)。藥物治療時仍有陰道大出血及子宮破裂的可能,由此可見,子宮切口孕囊或包塊直徑＜3cm,HCG值＜50 000IU/L時,藥物治療效果較好,其中以B超監(jiān)視下行孕囊或包塊穿刺效果最好,宮頸注射其次,肌肉注射第三,可能與局部藥物濃度高、低有關(guān)。另外穿刺抽出羊水,降低了胚胎的活性,加速了胚胎的死亡。孕囊或包塊直徑為3～5cm時,多用B超監(jiān)視下滅胎術(shù),術(shù)中抽出孕囊液,在孕囊內(nèi)、外注射MTX效果更好,當(dāng)HCG濃度＜100IU/L時,在宮腔鏡下行清宮術(shù),若效果不佳,則及時改用手術(shù)治療。

3.3.2 吸宮術(shù)。吸宮術(shù)尚有爭論。CSP是刮宮的禁忌證,即使簡單的刮宮也會導(dǎo)致大出血,故刮宮術(shù)只適用于藥物治療或子宮動脈栓塞治療后出血減少、血 HCG下降至＜100IU/L、妊娠物≤3cm、距漿膜≥2mm、彩超血流不豐富者[2]?？煽紤]在B超監(jiān)視下小心吸宮,術(shù)中出血稍多于正常妊娠吸宮術(shù),手術(shù)基本能順利完成,且住院費用大大降低,住院時間明顯縮短。即使術(shù)中出血較多,手術(shù)被迫終止,但大部分胚胎組織被清除,下一步藥物治療效果更好。

3.3.3 子宮動脈栓塞(UAE)治療。UAE是目前首選的CSP治療方法,是可以代替子宮切除,控制盆腔出血的唯一方法[3]。引入UAE可有效、快速止血,成功保留子宮及生育功能。

3.3.4 開腹手術(shù)。經(jīng)腹子宮切開妊娠物取出加子宮瘢痕切除修補術(shù),此種手術(shù)效果確切,止血徹底、迅速,HCG轉(zhuǎn)陰時間短,保留了生育功能,且手術(shù)操作簡單,適合于子宮破裂內(nèi)出血及由于誤診行刮宮時無法控制出血的患者。Fylstra認(rèn)為,剖腹子宮切開切除瘢痕修補術(shù)可能是CSP最好的治療選擇。子宮切除術(shù)只適用于無生育要求或子宮破裂發(fā)生大出血無法控制者。

3.3.5 預(yù)防。嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征,剖宮產(chǎn)術(shù)縫合子宮切口時宜用優(yōu)質(zhì)縫線,正確對合,以防切口缺陷;術(shù)時良好止血,減少術(shù)后感染,使子宮切口愈合良好;對于有剖宮產(chǎn)史的早孕患者行超聲檢查必不可少。應(yīng)特別注意瘢痕部位妊娠,確診后合理運用藥物和手術(shù)治療。

1 Codin PA,Bassil S,Donnez J.An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar〔J〕.Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

2 田紅菊,梁亞芳,陳滌瑕.化學(xué)藥物和保守手術(shù)聯(lián)合治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠〔J〕.醫(yī)學(xué)臨床研究,2006,23(5):807-809.

3 Nawroth F,Foth D,Wilhelm L,et al.Conservative treatment of ectopic pregnancy in a cesarean section scar with methotrexate:a case repo rt〔J〕.Eur J Obstet Cynecol Reprod Biol,2001,99(1):135-137.