梁 霞 湖北省老河口市第二醫(yī)院外科 441800

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤之一,近年來,直腸癌的發(fā)病率有上升趨勢[1]。目前為止,外科手術(shù)仍是治療的首選方法。而其中相當一部分患者因腫瘤距肛門過近需要行Mile's手術(shù),該術(shù)式創(chuàng)傷較大,且需腹壁結(jié)腸造口[2],這給患者心理、生理帶來巨大創(chuàng)傷,做好圍手術(shù)期護理對促進患者康復和恢復正常生活有十分重要作用。我科于2006年1月-2010年6月共收治采取Mile's手術(shù)治療的直腸癌患者40例,現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組40例中,男22例,女18例;年齡27～78歲;住院時間19～46d;直腸癌距肛門4cm以上者29例,6cm以上者11例。入院前均經(jīng)直腸指檢觸到腫塊后再經(jīng)直腸鏡,纖維結(jié)腸鏡直視下取活檢病理確診,并均成功實行Mile's手術(shù)。40例患者予以精心護理后均滿意出院?；颊?～5d排氣,7～16d自主排便,無切口感染、裂開、褥瘡及漏糞等并發(fā)癥發(fā)生。

2 術(shù)前護理

2.1 心理護理 隨著患者知識水平提高和獲得信息途徑的增多,大多數(shù)患者術(shù)前對該病有一定的認識。但由于缺乏專業(yè)知識、獲得信息的真實性不能保證,患者術(shù)前心理負擔較重,因此做好心理護理對保證手術(shù)成功具有重要意義。患者入院后,護理人員通過鼓勵、安慰以消除患者心理負擔、調(diào)動其積極性、解除其恐懼心理,并鼓勵患者及家屬說出對疾病的認識和感受,正確對待人工肛門可能帶來的生活不便,使患者解除顧慮、放松思想,以便積極配合醫(yī)護工作。向患者展示各種造口器材并手把手教會患者及其家屬如何操作及養(yǎng)護是必不可少的,通過示范使患者于術(shù)前即對術(shù)后護理有較充分的了解,利于手術(shù)的順利進行。

2.2 營養(yǎng)支持 直腸癌患者多伴有腹瀉、血便、黏液血便、納差、營養(yǎng)不良、脫水、貧血。因此,術(shù)前應(yīng)注意糾正患者的一般情況,給予高熱量、高蛋白、低渣飲食,糾正貧血及水電解質(zhì)失衡。

2.3 腸道準備 對于直腸癌患者,術(shù)前充分的腸道準備可有效減少或避免術(shù)中污染、術(shù)后感染,有利于吻合口愈合,增加手術(shù)的成功率。(1)口服腸道抑菌劑:氟哌酸0.2g,甲硝唑0.4g,飯后口服,3次/d。(2)術(shù)前3d進食少渣半流食,術(shù)前2d進全流質(zhì)飲食。術(shù)前1d中午口服20%的甘露醇250ml,從而達到有效腹瀉、清潔腸道的目的。術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸,術(shù)晨禁食、禁水。術(shù)前插胃管以減輕術(shù)后腹脹;術(shù)前插尿管以排空膀胱,避免誤傷。

3 術(shù)后護理

3.1 常規(guī)護理 術(shù)后嚴密見監(jiān)測患者體溫、心率、呼吸、血壓等生命體征變化,麻醉清醒前去枕平臥,平臥6h且病情平穩(wěn)后改為半臥位,以利腹腔引流;鼓勵患者早期床上翻身活動,促進腸蠕動及胃腸功能的恢復,防止腸粘連。密切觀察會陰部傷口滲血情況,腹部切口情況,監(jiān)聽腸鳴音,注意腹痛、腹肌緊張等現(xiàn)象,及時發(fā)現(xiàn)出血、感染、腸瘺等并發(fā)癥。

3.2 加強呼吸道管理 由于手術(shù)創(chuàng)傷大、長時間禁食、患者自身免疫力低下,且術(shù)后患者害怕切口疼痛,不敢深呼吸和用力咳嗽,致使氣管和支氣管內(nèi)分泌物存留,易發(fā)生肺炎和肺不張。術(shù)后應(yīng)及時處理切口疼痛,鼓勵患者有效深呼吸,咳嗽時按壓切口,每1～2h翻身叩背1次,協(xié)助其咳痰。對痰液黏稠不易咳出者,常規(guī)應(yīng)用超聲霧化吸入稀釋痰液,2～3次/d,并給予抗炎處理,防止肺炎及肺不張的發(fā)生。

3.3 導管護理 妥善固定各種引流管,保持通楊,防止扭曲、受壓及翻身時牽拉脫落。引流液不可倒流,以免造成腹腔感染。保持胃腸減壓和前乳膠管有效負壓吸引。觀察引流液性質(zhì),如手術(shù)后1h內(nèi)腹腔引流管流出鮮血達200ml,則提示腹腔內(nèi)有活動性出血,應(yīng)立即通知醫(yī)師,緊急處理。更換引流袋1次/d,嚴格無菌操作。

3.4 導尿管的護理 導尿管一般留置2周左右,做尿道口消毒處理2次/d,防止尿路感染。拔管前先要夾管 ,可每4～6h或患者有尿意時開放,以訓練膀胱收縮功能,促進自動排尿功能恢復,觀察尿液的顏色、量等。

3.5 飲食護理 術(shù)后禁食,靜脈輸液,待腸蠕動恢復,結(jié)腸造口開放后進全流質(zhì)飲食。先飲少量溫開水、藕粉、米湯等,以后逐漸改為高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的少渣飲食。避免進食產(chǎn)氣食物,進食應(yīng)有規(guī)律。

3.6 傷口護理 觀察傷口敷料有無滲血、滲液,特別是封閉肛門處傷口,應(yīng)保持敷料清潔固定,防止脫落。腹部傷口與造口之間應(yīng)用薄膜隔開,以避免造成流出液污染傷口,引起傷口感染延長愈合。肛門處傷口于術(shù)后7d根據(jù)患者情況,可用1∶5 000高錳酸鉀溶液做溫水坐浴,1～2次/d,同時更換敷料。如有感染要及時更換敷料并觀察傷口情況。

3.7 造瘺口的護理 結(jié)腸造口可在術(shù)后2～3d開放,開放后初期糞便稀、次數(shù)多,對皮膚有刺激,必須以溫水洗凈,用氧化鋅軟膏保護造口周圍皮膚,以免糜爛,以后糞便逐漸變稠只用溫水洗凈擦干即可。袋內(nèi)有糞便時,應(yīng)及早傾倒、清洗,注意保護腹部切口,在造瘺口與腹部切口之間,用薄膜妥善隔離開,以免切口污染,觀察造瘺口腸管有無壞死、回縮、出血、狹窄、瘺口周圍皮膚感染等。指導并教會患者及家屬使用人工肛袋做好永久性人工肛門的護理。

3.8 擴張造口 開放造口1周后可開始擴張造口,戴上手套用食指涂以石蠟油,緩緩插入造口至近側(cè)指間關(guān)節(jié)處,在造口內(nèi)停留1～2 min。1次/d,1周后改為隔日1次,動作應(yīng)輕柔,手指插入造口不宜過深,以手指通過腹壁肌層至腹膜層為宜。如患者精神緊張應(yīng)囑其張口呵氣防止增加腹壓。

4 出院指導

鼓勵患者參與造口的護理,指導其正確使用人工肛門袋,肛袋內(nèi)積有糞便應(yīng)及時清洗,避免感染。并囑其合理安排飲食,保持心情舒暢,注意休息,生活要有規(guī)律。學會控制排便后可融入正常人的生活及社交。適當活動避免重體力勞動及增加腹內(nèi)壓的動作,如劇烈咳嗽、提重物等,防止造口黏膜脫出。根據(jù)醫(yī)囑定期到醫(yī)院復查。

低位直腸癌行Mile's術(shù),手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)后需終身攜帶腸造口,對患者的生理和心理造成非常大的沖擊。通過對40例直腸癌患者行Mile's手術(shù)的圍手術(shù)期護理,筆者體會到通過術(shù)前給予正確的心理調(diào)節(jié)、充分的腸道準備,術(shù)后嚴密的病情觀察、及時的呼吸道管理、合理的飲食調(diào)整及正確的引流管和造口護理,出院后積極的健康指導等一系列護理措施配合醫(yī)生治療,對提高手術(shù)成功率,促進術(shù)后康復起到重要的作用。

1 Yu T K,Bhosale P R,Crane CH,et al.Patterns of locoer gional recurrence after surgery and radiotherapy or chemoradiation for rectal cancer〔 J〕.Int J Radiat Oncol Bio Phy s,2008,71(4):1175-1180.

2 K rouse R,G rant M,Ferrell B,et al.Quality of life out comes in 599 cancer and non-cancer patients with colostomies〔 J〕.J Surg Res,2007,138(1):79-87.