黃永光 李培豪 米琨 惠桂生

作者單位：538021 廣西防城港市中醫(yī)院（黃永光，李培豪）；廣西中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院（米琨，惠桂生）

通訊作者：黃永光

【摘要】 目的 總結(jié)關節(jié)鏡下Inlay技術重建脛骨平臺骨折合并后交叉韌帶損傷的臨床療效。方法 2006年1月～2009年12月，收治脛骨平臺骨折合并后交叉韌帶損傷患者12例，骨折內(nèi)固定并膝關節(jié)屈伸功能恢復后取自體同側(cè)股四頭肌骨腱，應用關節(jié)鏡下Inlay技術重建后交叉韌帶損傷。結(jié)果 患者骨折按期愈合，重建切口均Ⅰ期愈合，無關節(jié)感染及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術后均獲隨訪，隨訪時間12～38個月，平均19.8個月?；颊邿o膝關節(jié)不穩(wěn)及無力癥狀。根據(jù)Lysholm膝關節(jié)功能評分，術前19～36分，平均（25.13±9.57）分，術后81～94分，平均（85.49±3.82）分，手術前后膝關節(jié)功能評分差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論 關節(jié)鏡下Inlay技術重建脛骨平臺骨折合并后交叉韌帶損傷手術操作簡單，不受骨折內(nèi)固定的影響，治療療程縮短，功能恢復滿意，是一種比較滿意的重建脛骨平臺骨折合并后交叉韌帶損傷的方法。

【關鍵詞】 后交叉韌帶； 股四頭肌骨腱； 關節(jié)鏡； 重建術

脛骨平臺骨折是臨床上常見的骨折，隨著摩托車等交通事故導致的損傷增多，脛骨平臺骨折合并后交叉韌帶損傷亦逐漸多見，處理有一定的難度。筆者2006年1月～2009年12月收治12例，骨折內(nèi)固定后再在關節(jié)鏡下取自體同側(cè)股四頭肌骨腱采用Inlay技術重建后交叉韌帶，取得較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例12例，男10例，女2例；年齡18～48歲，平均31.5歲。左膝7例，右膝5例。均為交通事故損傷，其中駕乘摩托車損傷9例，其他交通事故損傷3例。受傷后直接來就診，進行脛骨平臺骨折切開復位鋼板內(nèi)固定中檢查發(fā)現(xiàn)后交叉韌帶損傷7例；傷后先在當?shù)蒯t(yī)院就診，進行脛骨平臺骨折切開復位鋼板內(nèi)固定后發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)不穩(wěn)定再轉(zhuǎn)來治療5例。脛骨平臺骨折按Schatzker分類方法^［1］，Ⅰ型1例，Ⅱ型5例，Ⅲ型1例，Ⅳ型2例，Ⅴ型3例。受傷至后交叉韌帶手術重建的時間為22～46 d，平均31.4 d。術前按照Lysholm膝關節(jié)功能評分19～36分，平均（25.13±9.57）分。

1.2 手術方法

1.2.1 一般準備 脛骨平臺骨折切開復位內(nèi)固定后指導患者進行患側(cè)股四頭肌收縮及膝關節(jié)屈伸鍛煉，膝關節(jié)功能恢復至少達120°才進行手術。

1.2.2 關節(jié)鏡檢查 采取骨盆不作固定的健側(cè)臥漂浮體位，以利于手術中根據(jù)需要轉(zhuǎn)換體位，持續(xù)硬膜外阻滯麻醉，患側(cè)大腿根部上止血帶，關節(jié)鏡檢查時將骨盆后傾，髖關節(jié)外展外旋，膝關節(jié)屈曲90°，足部平放于手術臺上。關節(jié)鏡常規(guī)入路對膝關節(jié)進行關節(jié)鏡檢查，確認PCL損傷情況，并檢查是否合并有ACL及半月板等損傷。明確損傷后用刨削器清理髁間窩的瘢痕組織及PCL的殘存纖維，修整退變軟骨及增生滑膜。

1.2.3 股四頭肌腱-髕骨塊切取 取髕骨內(nèi)上緣至股四頭肌腱斜行切口約5 cm，逐層切開顯露髕骨上極和股四頭肌腱，在肌腱中央取寬1.2 cm的全層股四頭肌腱，通過屈伸膝關節(jié)及牽拉切口皮膚盡可能切取足夠長的股四頭肌腱，一般達10 cm，切斷股四頭肌腱的近端，游離股四頭肌腱至髕骨上極，在附著處切取連同股四頭肌腱的2.0 cm×1.0 cm×0.5 cm髕骨塊，用雙股5號愛惜邦縫線編織牽引股四頭肌腱，并準確測量其直徑。股四頭肌腱供應區(qū)用2-0可吸收縫線直接縫合。

1.2.4 股骨隧道制備 利用股四頭肌腱-髕骨塊切取的切口，于髕旁內(nèi)側(cè)做3～4 cm切口，切開股內(nèi)側(cè)肌的最遠端部分，于髕骨近極1/3、股骨滑車關節(jié)面與內(nèi)收肌結(jié)節(jié)中點處標記股骨隧道外口的位置，內(nèi)口定位于髁間窩的股骨內(nèi)髁面，距關節(jié)軟骨邊緣大約 10 mm處，約相當于 PCL前外部分附著點。利用ACL脛骨導向器定位，鉆入導針，沿導針用與股四頭肌腱直徑相同的空心鉆鉆取股骨隧道。

1.2.5 脛骨Inlay步驟 手術改半俯臥位，骨盆前傾，患肢盡量內(nèi)旋，內(nèi)踝處用手術單墊高，手術臺向健側(cè)傾斜20°，取腘窩內(nèi)側(cè)5 cm長的微弧形切口，鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間隙，將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭連同血管束拉向外側(cè)，顯露后關節(jié)囊，用3～4枚2.0 mm克氏針自后向前鉆入脛骨后方皮質(zhì)，克氏針折彎用于牽開腓腸肌及血管神經(jīng)并方便顯露。此時可觸及PCL脛骨附麗區(qū)處特有的凹陷區(qū)域和內(nèi)、外側(cè)嵴，縱行切開關節(jié)囊，在PCL脛骨附麗的凹陷區(qū)行骨膜下剝離，用小骨刀在該區(qū)域開槽，槽比移植的髕骨塊稍大，通常為2.2 cm×1.2 cm×0.6 cm，將移植物髕骨塊嵌入骨槽，克氏針臨時固定，用1～2枚4.0 mm×40 mm的空心釘加小墊片固定。

1.2.6 移植物的引入和固定 將移植物引導鋼絲經(jīng)股骨隧道引入，經(jīng)膝關節(jié)囊后方切口從腘窩內(nèi)側(cè)切口牽出，股四頭肌腱通過引導鋼絲進入關節(jié)內(nèi)，分層縫合膝關節(jié)后方關節(jié)囊及切口。將患者轉(zhuǎn)換為關節(jié)鏡手術體位，關節(jié)鏡證實股四頭肌腱引入股骨隧道后，拉緊編織牽引股四頭肌腱的愛惜邦縫線，作10～15次全程膝關節(jié)屈伸活動，屈膝90°位做前抽屜試驗，用9 mm×25 mm可吸收擠壓螺釘固定，牽引線在股骨隧道外口鉆洞打結(jié)固定。

1.2.7 合并損傷的處理 合并半月板損傷者，根據(jù)損傷的具體情況給予半月板部分切除或縫合，本組進行半月板部分切除6例，半月板縫合1例。8例后外側(cè)復合體損傷切開用股二頭肌腱重建。

1.3 術后處理和康復 手術后伸膝位支具固定，支具內(nèi)于小腿后方加襯墊防止脛骨后沉，術后第1天即開始股四頭肌等長收縮訓練，支具保護下保護的直腿抬高功能訓練。從第3周開始進行被動的屈膝功能鍛煉，并扶雙拐膝下地患肢部分負重，術后第8周屈膝達到90°，第12周達到120°，3個月內(nèi)禁止作腘繩肌主動收縮屈膝鍛煉，脛骨平臺骨折愈合后棄拐完全負重及進行下蹲練習。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包進行分析?；颊咝g前和術后Lysholm膝關節(jié)功能評分比較采用配對t檢驗，P<0.01為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

術后本組患者骨折按期愈合，重建切口均Ⅰ期愈合，無關節(jié)感染及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。本組患者術后均獲隨訪，隨訪時間12～38個月，平均19.8個月?；颊邿o膝關節(jié)不穩(wěn)及無力癥狀，后抽屜試驗均為陰性，Lachman試驗11例陰性，1例弱陽性，未發(fā)現(xiàn)明顯關節(jié)不穩(wěn)。本組無伸膝受限病例，7例屈膝活動完全正常，4例屈膝達到120°，1例脛骨平臺Ⅴ型骨折者屈膝<90°，1年后取鋼板時行關節(jié)鏡下松解手術，術后屈膝恢復至120°。術后Lysholm膝關節(jié)功能評分：81～94分，平均（85.49±3.82）分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（t12.06，P<0.01）。

3 討論

3.1 診斷問題 脛骨平臺骨折是非常常見的膝關節(jié)內(nèi)骨折，駕乘摩托車等交通事故造成的脛骨平臺骨折往往是由于暴力直接作用于脛骨上段前端引起，骨折的同時極易合并膝關節(jié)韌帶特別是交叉韌帶的損傷^［2］。損傷后根據(jù)癥狀、體征及X線檢查就能明確骨折的診斷，但由于骨折的影響，無法進行膝關節(jié)韌帶的專門檢查，常規(guī)的X線照片又無法顯示韌帶的損傷。因此，脛骨平臺骨折合并膝關節(jié)交叉韌帶損傷漏診率高，即使切開復位內(nèi)固定時打開膝關節(jié)，由于解剖的局限性，也不容易發(fā)現(xiàn)后交叉韌帶損傷。

脛骨平臺骨折合并膝關節(jié)后交叉韌帶損傷的診斷并不困難，只要對脛骨平臺骨折有了充分的認識，警惕后交叉韌帶損傷的發(fā)生，手術內(nèi)固定時常規(guī)檢查膝關節(jié)內(nèi)的交叉韌帶及半月板是否損傷，后交叉韌帶由于解剖上的特殊性，膝關節(jié)前方的顯露不可能直觀地看清其整體，可通過探鉤的牽拉來檢查或內(nèi)固定后立即進行膝關節(jié)的抽屜試驗等檢查，一般不容易漏診。

3.2 治療問題 脛骨平臺骨折是關節(jié)內(nèi)骨折，骨折的解剖復位、堅強固定及早期功能鍛煉是治療的基本原則^［3］。因此，應該根據(jù)患者的情況及時給予切開復位內(nèi)固定治療。

至于能否在關節(jié)鏡下同時處理脛骨平臺骨折及后交叉韌帶損傷，或者切開復位內(nèi)固定時重建后交叉韌帶，兩種方法都存在極大的難度。首先，關節(jié)鏡下治療脛骨平臺骨折有很大的局限性，并不適宜于復雜的SchatzkerⅣ、Ⅴ、Ⅵ型骨折^［4］；其次，由于鋼板螺釘?shù)裙钦蹆?nèi)固定物的影響，無法在關節(jié)鏡下建立后交叉韌帶的脛骨隧道。而切開復位內(nèi)固定時重建后交叉韌帶同樣受到這種問題困擾，長時間的手術、較大的創(chuàng)傷及手術康復鍛煉的矛盾很難取得滿意的療效。

脛骨平臺骨折愈合拆除鋼板螺釘?shù)葍?nèi)固定物后應該是重建后交叉韌帶的一個時機，但長達1年的等待，然后又是長達數(shù)月的韌帶康復，不但療程漫長，而且由于膝關節(jié)的不穩(wěn)定會帶來半月板及軟骨繼發(fā)性損傷等一系列問題，給治療帶來更大的困難。因此，采取什么樣的方法使得兩種損傷兼顧并縮短療程是大家需要思考的問題。

本組病例筆者在脛骨平臺骨折切開復位堅強內(nèi)固定后，先進行膝關節(jié)的屈伸鍛煉，一般1個月左右待傷口愈合、膝關節(jié)屈伸功能恢復較滿意后再進行關節(jié)鏡下后交叉韌帶重建。后交叉韌帶的重建方法有脛骨隧道重建法和脛骨鑲嵌（Inlay）固定技術兩種，筆者采取脛骨鑲嵌（Inlay）固定技術的方法，不受脛骨平臺骨折內(nèi)固定物的影響，手術中切開自體同側(cè)股四頭肌髕骨骨塊作為移植物，將股四頭肌髕骨骨塊鑲嵌于脛骨平臺后側(cè)后交叉韌帶的附著處的骨槽內(nèi)，并用空心螺釘內(nèi)固定，關節(jié)鏡下將股四頭肌腱引致股骨隧道內(nèi)用擠壓螺釘固定。

后外側(cè)復合體損傷時后交叉韌帶損傷的最常見合并傷，也是后交叉韌帶重建是否失效的一個重要因素^［5］，必須高度重視后外側(cè)復合體損傷的診斷及其處理。后外側(cè)復合體損傷的重建方法很多，本組8例在重建后交叉韌帶的同時，切開用股二頭肌腱重建，方法簡單，不用附加切口，不增加損傷，術后按照要求規(guī)范地進行康復鍛煉，沒有發(fā)現(xiàn)后交叉韌帶失效現(xiàn)象的發(fā)生。

總之，脛骨平臺骨折合并后交叉韌帶損傷的漏診率高，處理有一定難度，關節(jié)鏡下取自體股四頭肌骨腱用Inlay技術重建不受骨折內(nèi)固定的影響，縮短療程，功能恢復滿意，不失為一種行之有效的治療方法。

參 考 文 獻

［1］ Schatzker J,McBroom R,Bruc D.The tibial plateau fractures.Olin Orthop，1979,13（8）:94-104.

［2］ 相大勇,顧立強,裴國獻.脛骨平臺骨折的并發(fā)癥.中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6（3）: 328-330.

［3］ 曾炳芳,羅從鳳.重視脛骨近端骨折的治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2004, 6（3）: 241.

［4］ 王永軍,李暉,武明霞.關節(jié)鏡輔助下塌陷型脛骨平臺骨折微創(chuàng)治療的臨床分析.中國骨與關節(jié)損傷雜志,2008,23（6）:517-518.

［5］ 馮華,洪雷,耿向蘇,等.Inlay技術在后十字韌帶和后外復合體損傷中的應用.中華骨科雜志,2008,28（4）:292-297.

（收稿日期：2011-06-13）

（本文編輯：陳丹云）