“2010年11月初又開(kāi)了一個(gè)研討會(huì)。”電話那邊，中國(guó)人壽保險(xiǎn)(集團(tuán))公司洛陽(yáng)分公司副總經(jīng)理毛新喜說(shuō)。
　　始于2004年的河南新鄉(xiāng)、洛陽(yáng)兩地醫(yī)保商業(yè)化改革，一直受到政、學(xué)兩界高度關(guān)注。新醫(yī)改棋入中盤(pán)之際，這一模式或?qū)⒃俣劝l(fā)酵。
　　
　　“8·20”背后
　　
　　相關(guān)的研討會(huì)，已經(jīng)不是第一次召開(kāi)。上一次，是在2009年8月20日。
　　當(dāng)時(shí)，保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)主辦的“保險(xiǎn)業(yè)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)研討會(huì)”在洛陽(yáng)召開(kāi)。洛陽(yáng)市委書(shū)記連維良與會(huì)發(fā)言；醫(yī)改四大核心部委國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、財(cái)政部、衛(wèi)生部和人力資源和社會(huì)保障部也全部到場(chǎng)；參會(huì)的保險(xiǎn)公司超過(guò)130家，包括了國(guó)壽、人保、平安、太保等保險(xiǎn)業(yè)巨頭。
　　連維良是河南醫(yī)保商業(yè)化的始作俑者。他的發(fā)言，主要談到了三個(gè)方面：一、醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)的專業(yè)性很強(qiáng)，因此需要專業(yè)化的管理隊(duì)伍，而保險(xiǎn)公司正具有這方面的優(yōu)勢(shì)；二、政府提供公共服務(wù)的方式必須轉(zhuǎn)變，這種轉(zhuǎn)變的方向就是政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)；三、社會(huì)保障必須走管辦分離的道路，政府職能最適宜做監(jiān)管的角色，而保險(xiǎn)公司最適宜承擔(dān)經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
　　他還表示：目前醫(yī)保體制處于初創(chuàng)時(shí)期，在政府沒(méi)有背上體制性包袱之時(shí)，正是保險(xiǎn)業(yè)介入醫(yī)保經(jīng)辦的最佳時(shí)期。
　　2004年，時(shí)任新鄉(xiāng)市委書(shū)記的連維良，將新鄉(xiāng)8個(gè)縣區(qū)338萬(wàn)農(nóng)民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷補(bǔ)償服務(wù)委托給新鄉(xiāng)國(guó)壽經(jīng)辦。當(dāng)時(shí)，他算過(guò)一筆賬：如果不移交，新鄉(xiāng)專門(mén)從事這項(xiàng)工作的財(cái)政供養(yǎng)人員共有544人，每年需要經(jīng)費(fèi)千萬(wàn)元以上；移交給新鄉(xiāng)國(guó)壽之后，從事這項(xiàng)工作的財(cái)政供養(yǎng)人員減少到soA，所需財(cái)政經(jīng)費(fèi)不過(guò)150萬(wàn)元。
　　2007年，當(dāng)洛陽(yáng)市新型農(nóng)村合作醫(yī)療在未覆蓋的5縣7區(qū)推廣時(shí)，市委書(shū)記連維良試圖將“新鄉(xiāng)模式”引入洛陽(yáng)。但市領(lǐng)導(dǎo)中超過(guò)半數(shù)的人并不贊成，因?yàn)樵诋?dāng)時(shí)國(guó)家發(fā)布的醫(yī)保綱領(lǐng)性文件中，均未提及商保機(jī)構(gòu)入局基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
　　洛陽(yáng)醫(yī)保商業(yè)化的推行，讓洛陽(yáng)國(guó)壽業(yè)務(wù)量比2007年經(jīng)辦新農(nóng)臺(tái)大了許多。公司專門(mén)辟出澗東路30號(hào)一棟5層樓作為健康保險(xiǎn)部的辦公地點(diǎn)，新農(nóng)合部、居民部、職工部也相繼成立，位于大樓的2層、4層和5層。大樓的一層，則是醫(yī)保大廳，專司對(duì)外接洽。
　　但在“8·20”之后，專司對(duì)外接洽的醫(yī)保大廳功能，不得不做“減法”。
　　2009年8月底，洛陽(yáng)市社會(huì)和勞動(dòng)保障局局長(zhǎng)王亞偉和河南省勞動(dòng)和社保廳副廳長(zhǎng)韓志奎被召至北京，人保部的醫(yī)療保險(xiǎn)司司長(zhǎng)、社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督司司長(zhǎng)、社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心副主任等7個(gè)司級(jí)官員、10余位處級(jí)官員聯(lián)合出面與之談話。
　　基金司司長(zhǎng)陳良指出，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保基金的管理權(quán)、終審權(quán)和支付權(quán)必須拿回來(lái)。在這位司長(zhǎng)看來(lái)，把大筆社保資金置于以盈利為目的的商業(yè)公司之手，“多了一個(gè)環(huán)節(jié)，就多了一道風(fēng)險(xiǎn)”!
　　王亞偉他們不得不妥協(xié)，主要的原因是“養(yǎng)老保險(xiǎn)方面，如果地方財(cái)力不足，中央財(cái)政會(huì)兜底”。
　　進(jìn)入9月，洛陽(yáng)市社保局收回了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基金管理、費(fèi)用終審、費(fèi)用支付權(quán)，留給洛陽(yáng)國(guó)壽的，只剩下了信息管理和費(fèi)用初審權(quán)?！熬用襻t(yī)保上，我現(xiàn)在只是一個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)而已，給政府打工。”洛陽(yáng)國(guó)壽副總經(jīng)理毛新喜說(shuō)。
　　盡管被做了“減法”，但新洛之舉卻符合新醫(yī)改方針。2009年1月8日，國(guó)務(wù)院副總理兼國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)李克強(qiáng)在國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議上表示，要在基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域引入商保機(jī)構(gòu)。
　　李克強(qiáng)的這一思路，見(jiàn)諸于3個(gè)月后正式公布的醫(yī)改方案。其中寫(xiě)道：積極發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)。
　　“我們當(dāng)時(shí)覺(jué)得這或許是保險(xiǎn)業(yè)的叉一個(gè)春天。”洛陽(yáng)國(guó)壽副總經(jīng)理毛新喜說(shuō)。
　　中國(guó)保監(jiān)會(huì)隨即于2009年5月27日發(fā)布《關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)深入貫徹醫(yī)改意見(jiàn)積極參與多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的意見(jiàn)》，吹響了進(jìn)軍醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)的號(hào)角。
　　在洛陽(yáng)市社保局局長(zhǎng)王亞偉赴京的那一次面談中，人保部社保中心副主任吳光把商保公司入局醫(yī)保比作“推開(kāi)多米諾骨牌”。
　　幾乎就在昊光說(shuō)這番話的同時(shí)，多米諾骨牌推到了新鄉(xiāng)市。8月底，中國(guó)平安保險(xiǎn)(集團(tuán))股份有限公司河南分公司負(fù)責(zé)人來(lái)到新鄉(xiāng)，向新鄉(xiāng)市醫(yī)保局提出全部或部分經(jīng)辦新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保的要約。新鄉(xiāng)市醫(yī)保局一位工作人員稱，河南平安的服務(wù)包勝過(guò)新鄉(xiāng)國(guó)壽，并且價(jià)格更低。
　　最終，新鄉(xiāng)市委、市政府決定，維持河南國(guó)壽的經(jīng)辦地位不變。“在河南，國(guó)壽的實(shí)力最強(qiáng)，網(wǎng)點(diǎn)也最多，在新農(nóng)合方面有很大的優(yōu)勢(shì)。”新鄉(xiāng)市醫(yī)保局工作人員說(shuō)。
　　
　　第三方的正反兩面
　　
　　2007年8月，陳勇出任新鄉(xiāng)醫(yī)保局長(zhǎng)。之前不懂醫(yī)的他別無(wú)他法，只好每天去醫(yī)院蹲點(diǎn)。
　　彼時(shí)，新鄉(xiāng)的醫(yī)院仍然按項(xiàng)目付費(fèi)，醫(yī)院有足夠的動(dòng)力“上新項(xiàng)目，做更貴的檢查，進(jìn)更好的藥，掙更多的錢(qián)”。醫(yī)保局的3個(gè)審核科，每天都陷入具體的經(jīng)辦審核業(yè)務(wù)中，“想抬頭都不容易”。
　　陳勇就憑醫(yī)保監(jiān)督科的五六桿槍，監(jiān)督幾十萬(wàn)張保單，無(wú)異于天方夜譚。“放手了，大家都自在?！标愑抡f(shuō)。
　　洛陽(yáng)市社保局局長(zhǎng)王亞偉也總是趁周末之機(jī)，蹲在醫(yī)院調(diào)查，得出的結(jié)論，和陳勇一樣。
　　待到國(guó)壽入局城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保之后，兩位局長(zhǎng)發(fā)現(xiàn)，審核科的工作量驟減，“甚至一個(gè)禮拜抽屜都打開(kāi)不了幾次”。
　　此消彼長(zhǎng)，國(guó)壽的業(yè)務(wù)量因此驟增。
　　洛陽(yáng)國(guó)壽駐院代表昊蘇海和王鳳鴿9月3目的工作日志顯示：上午10時(shí)10分，步入解放軍一五〇醫(yī)院腫瘤一科病房，開(kāi)始向83床醫(yī)保病人、洛陽(yáng)一拖職工何曉彬核實(shí)他“腹腔腫瘤術(shù)”后的詳細(xì)治療、護(hù)理情況。
　　作為駐院代表，到醫(yī)院病房走訪，核實(shí)醫(yī)保病人身份+查閱病歷，了解重大檢查項(xiàng)目，解釋醫(yī)保政策是吳蘇海和王鳳鴿每天的例行工作，而醫(yī)療費(fèi)用的審核，則是兩人工作的重點(diǎn)。這一天，兩人總計(jì)檢查科室3個(gè)，探望基本醫(yī)療病人17名，大額補(bǔ)充保險(xiǎn)病人8名，商業(yè)險(xiǎn)病人4名。
　　與此同時(shí)，在距離一五〇醫(yī)院9公里外的洛陽(yáng)國(guó)壽健康險(xiǎn)部s樓審核科內(nèi)，一位轉(zhuǎn)投國(guó)壽的某醫(yī)院護(hù)士長(zhǎng)正在帶領(lǐng)數(shù)名有醫(yī)學(xué)學(xué)歷的年輕人對(duì)電子病歷、紙質(zhì)病例逐一審核，當(dāng)天“待審核”文件柜里(即初審存在多申領(lǐng)情況)的病歷已堆了數(shù)十份之多。隨后，新農(nóng)合部、職工部和居民部的主任還將“終審”。
　　“業(yè)務(wù)量有多大?我告訴你，洛陽(yáng)人口有650萬(wàn)，國(guó)壽負(fù)責(zé)430萬(wàn)人醫(yī)保費(fèi)用的審核工作?！甭尻?yáng)國(guó)壽副總經(jīng)理毛新喜說(shuō)。
　　駐院代表部成立之初的2006年，洛陽(yáng)國(guó)壽新農(nóng)合部主任董偉平發(fā)現(xiàn)，各家醫(yī)院內(nèi)普遍存在領(lǐng)導(dǎo)干部家屬“掛床”的現(xiàn)象(即白