摘 要：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍與心脾關(guān)系密切，歷代醫(yī)家多以臟腑實熱辨證，治以苦寒清熱，其中反復(fù)發(fā)作者，或為過用苦寒損傷脾陽，或為疾病發(fā)展趨勢，或與陽虛體質(zhì)相關(guān)，而后者臨床不少見卻被忽視，令潰瘍反復(fù)難愈，筆者跟師認(rèn)為其為脾陽不足，浮陽上擾，治當(dāng)甘溫健脾，調(diào)和陰陽，方選黃芪建中湯加減。
　　關(guān)鍵詞：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍；體質(zhì)；脾陽虛；黃芪建中湯
　　中圖分類號：R276.8 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B 文章編號：1007-2349（2011）04-0028-02
　　復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（RecurrentOral Ulcer，ROU），又稱復(fù)發(fā)性阿弗它潰瘍，是以口腔黏膜反復(fù)出現(xiàn)破損、充血水腫和疼痛的一種疾病，具有周期性復(fù)發(fā)、自限性的特點^［1］。其發(fā)病原因尚不清楚，可能與機(jī)體免疫功能失調(diào)、感染、微量元素缺乏、神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、消化功能紊亂、遺傳等因素有關(guān)^［2］。西醫(yī)缺乏有效的對因治療藥物，因此，患者更多的傾注中醫(yī)治療。
　　中醫(yī)認(rèn)為“脾開竅于口，其華在唇”、“心開竅于舌”，因此ROU與心脾關(guān)系極為密切。這與西醫(yī)研究其發(fā)病和消化系統(tǒng)疾病有關(guān)相一致。臨床多以實熱論治，然其中未獲效而反復(fù)發(fā)作者當(dāng)詳細(xì)斟酌其虛實真假，發(fā)現(xiàn)不乏陽虛之類，多為脾陽虛^［2］。
　　1 苦寒傷陽
　　《諸病源候論?口舌候》曰：“足太陰脾經(jīng)也，脾氣通于口，臟腑熱盛，熱乘脾氣沖于口舌，發(fā)于唇，則唇生瘡而腫也”^［3］，又有《圣濟(jì)總錄》：“口瘡者，由心脾有熱，氣沖上焦，熏發(fā)口舌，故作瘡也”^［4］。歷代醫(yī)家多以心脾蘊熱、心火上炎等辨證，施以苦寒清熱之法。若苦寒用之不當(dāng)，克伐脾陽，則終致脾陽虛或虛實夾雜，令潰瘍反復(fù)發(fā)作。
　　2 虛實轉(zhuǎn)歸
　　疾病本身有其固有的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，如同傷寒之六經(jīng)傳變，溫病之衛(wèi)氣營血傳變等。口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作者，有些起初辨證為實證，治以驅(qū)邪之法獲效，然而發(fā)作多次后，再以驅(qū)邪之法，徒勞無功。這可能是此病本身的轉(zhuǎn)變。新病多實，久病多虛，由實轉(zhuǎn)虛；或是因本虛標(biāo)實，本虛不甚而標(biāo)實重掩蓋了本虛，起初的驅(qū)邪之法雖能除實邪，但也在加重本虛，這樣多次后本虛會突顯出來，再以驅(qū)邪之法則無效。
　　3 陽虛體質(zhì)
　　ROU的發(fā)病因素有免疫功能失調(diào)和遺傳。筆者認(rèn)為免疫與遺傳的缺陷主要與“正虛”、“稟賦不足”有關(guān)，可以歸為體質(zhì)范疇。
　　3.1 體質(zhì) 中醫(yī)對于體質(zhì)，始述于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！瓣幤疥柮?，精神乃治”^［5］，理想的體質(zhì)應(yīng)是陰陽平和之質(zhì)，但陰陽的平衡是消長動態(tài)平衡，總是存在偏陰或偏陽。只要不超過機(jī)體的調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，均屬于正常生理狀態(tài)。如今諸多醫(yī)家認(rèn)為體質(zhì)是由先天稟賦與后天因素共同形成的，具有個體特殊性。由于先天稟賦與后天因素的不同，體質(zhì)有強弱、陰陽、寒熱的區(qū)別。不同類型的體質(zhì)決定了不同個體對某些病因、疾病的特殊易感性和病理過程的傾向性。正如口腔潰瘍，如果父母其一或兩者均易患口腔潰瘍，其子女患口腔潰瘍的幾率極高。這里不是說口腔潰瘍能夠遺傳，而是易患口腔潰瘍的體質(zhì)在遺傳。王琦教授將體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)九種類型。體質(zhì)分類上所使用的陰虛、陽虛、痰濕、濕熱等名詞術(shù)語，與辨證論治中所使用的證候名稱是不同的概念，其反映的是一種在非疾病狀態(tài)下就已存在的個體特異性。
　　3.2 陽虛質(zhì)特征 陽虛質(zhì)總體特征是陽氣不足，以畏寒怕冷、手足不溫等虛寒表現(xiàn)為主。常見表現(xiàn)有平素畏冷，手足不溫，喜熱飲食，精神不振，肌肉松軟不實，舌淡胖嫩，脈沉遲。此型性格多沉靜、內(nèi)向。耐夏不耐冬，易感風(fēng)、寒、濕邪，感邪易從寒化，易患痰飲、腫脹、泄瀉等病。
　　3.3 體質(zhì)意義 證是在質(zhì)的基礎(chǔ)上發(fā)展而形成的，不同類型的體質(zhì)感邪后會產(chǎn)生與體質(zhì)類型相應(yīng)的病證。如《素問?三部九候論》說：“必先度其形之肥瘦，以調(diào)其氣之虛實，實則瀉之，虛則補之”，即明確提出要因體質(zhì)辨證論治。陽虛體質(zhì)者，患病易寒化，治療用藥當(dāng)辨體質(zhì)溫補而不可寒涼。即使陽虛體質(zhì)出現(xiàn)熱象，也應(yīng)顧及體質(zhì)因素，而不能一味清熱，其熱象不無假熱可能。
　　3.4 病案分析 王某，女，19歲?？谇粷兎磸?fù)發(fā)作10余a，加重4 d?？淘\：口腔粘膜左側(cè)1潰瘍，大小約0.3×0.2 cm，表覆白色分泌物，周圍粘膜色淡紅，疼痛不劇，進(jìn)食時疼痛明顯，因疼痛進(jìn)食減少，下腹痛，腸鳴，便溏，時有便前腹痛。素畏寒怕冷，畏進(jìn)冷食，易感冒。精神欠佳，白日困倦，夜晚難入眠，面色少華，潮熱，無口干口苦，無手足心熱感，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。中醫(yī)診斷：口瘡。辨證：脾陽虛弱，浮陽上擾。治以甘溫健脾，調(diào)和陰陽。予黃芪建中湯加減。藥物組成：黃芪30 g，桂枝15 g，白芍30 g，制附子15 g（另包先煎1 h，不麻為度），干姜10 g，枳殼15 g，炒白術(shù)20 g，茯苓20 g，豬苓20 g，建曲20 g，葛根30 g，木香15 g，大棗15 g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎服。7劑后，潰瘍消失，納食增加，余癥均減。隨訪2月，潰瘍未復(fù)發(fā)。
　　按：患者素有畏寒怕冷，易感冒，畏進(jìn)冷食等表現(xiàn)，說明其為陽虛（脾陽虛）體質(zhì)，患病易寒化，腹痛，便溏，面色少華等癥狀?；颊呖谇惶弁?，黏膜發(fā)紅，但是疼痛不劇，紅又為淡紅，并非實火熏灼之劇痛、鮮紅，而為虛火所致。火者，熱也。故感潮熱亦是浮陽虛火作祟。
　　通過臟腑陰陽辨證，其為脾陽虛弱，浮陽上擾。這里的脾陽虛是其陽虛體質(zhì)的一部分，也與飲食、勞倦、過用寒涼等損傷因素有關(guān)。陽虛是在氣虛的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，二者無明顯的界限，可統(tǒng)稱脾陽氣虛。因素體陽虛，脾陽難復(fù)，或用藥一味苦寒清解，更克伐脾陽，氣機(jī)紊亂，虛陽不潛，浮越于外，熏蒸口舌，以致病勢纏綿，使?jié)冸y消難斂^［4］?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“勞者溫之，損者益之?！保钟小额惤?jīng)》曰：“脾欲緩，急食甘以緩之”，故治療當(dāng)甘溫健脾，調(diào)和陰陽。方選用黃芪建中湯加減。
　　黃芪建中湯為張仲景所創(chuàng)，記載于《金匱要略?血痹虛勞病脈證治第六》篇中，原文為：“虛勞里急諸不足，黃芪建中湯主之?！敝姓?，脾胃也，建中即指健脾益胃。清朝尤怡在《金匱要略心典》中述：“脾胃也，營衛(wèi)生成于水谷，而水谷傳輸于脾胃，故中氣立，則營衛(wèi)流行而不失其和。又，中者，四運之軸而陰陽之機(jī)也。故中氣立，則陰陽相循，如環(huán)無端，而不極于偏?！敝委煼街袕娬{(diào)制附子、干姜溫陽，調(diào)理陽虛體質(zhì)；黃芪、甘草補中益氣；桂枝與白芍、姜棗草共為桂枝湯之勢，調(diào)和營衛(wèi)，和氣化陰陽；白芍平肝抑木，防肝木克伐虛衰的脾胃之氣^［5］；又以芍甘配伍，酸甘化陰以和營養(yǎng)陰，斂浮陽于中位，芍甘配伍亦能緩急止痛，與木香同用更增止痛之力；枳殼和炒白術(shù)、茯苓行氣健脾、滲濕止瀉；建曲消食開胃，引水谷之源，水谷為陰物，寓陰中求陽之意；葛根辛甘涼，能升陽止瀉，交通陰陽以除熱。以上諸藥相伍，共奏甘溫建中，調(diào)和陰陽之功，中氣立，陰陽上下相交，浮陽潛藏，潰瘍得愈。
　　綜上，ROU是原因未明確的復(fù)發(fā)性的口腔疾病。脾開竅于口，又腑病多實，臟病多虛，ROU于脾多為虛證。導(dǎo)致脾陽虛ROU有多種機(jī)制，其中依體質(zhì)發(fā)病者多被臨床忽略其本質(zhì)，未能顧及體質(zhì)因素，使得潰瘍反復(fù)發(fā)作。黃芪建中湯建中調(diào)陰陽，加之附子、建曲等補陽化源，對于陽虛體質(zhì)（脾陽虛）ROU有標(biāo)本兼顧作用。
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