馮麗

（長(zhǎng)春市中心血站財(cái)務(wù)科，黑龍江 長(zhǎng)春 130000）

醫(yī)療單位財(cái)務(wù)管理具有自己的特殊性，財(cái)務(wù)管理目標(biāo)對(duì)醫(yī)療單位財(cái)務(wù)管理的基本方向具有決定性的作用，它在受到醫(yī)療單位的目標(biāo)制約的同時(shí)也是醫(yī)療單位從事財(cái)務(wù)管理活動(dòng)所期望達(dá)到的目的。醫(yī)療單位財(cái)務(wù)管理目標(biāo)在實(shí)際的運(yùn)作過(guò)程中受到很多復(fù)雜機(jī)制的制約與影響，因此存在很多的問(wèn)題與缺陷。

1 醫(yī)療單位的目標(biāo)

我國(guó)的醫(yī)療單位在很長(zhǎng)的歷史時(shí)期內(nèi)，它們的存在是不以營(yíng)利為目的的，人們慢慢的也形成了這種思維定勢(shì)。隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的逐步建立于完善，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也隨之進(jìn)行深刻的改革以適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要。醫(yī)院是否營(yíng)利并不是由它自身的所決定的。在上個(gè)世紀(jì)五十年代，醫(yī)院收入的主要來(lái)源是國(guó)家的財(cái)政補(bǔ)貼，到了八十年代，在醫(yī)療市場(chǎng)尚不開放的情況下，醫(yī)院仍可以靠著政府財(cái)政撥款勉強(qiáng)運(yùn)行。隨著醫(yī)療改革的不斷深入進(jìn)行，以及醫(yī)療市場(chǎng)開放程度的不斷加大，很多醫(yī)院靠著政府撥款已經(jīng)無(wú)法維持下去，出現(xiàn)了空前的生存危機(jī)。從上面可以看出來(lái)，之前醫(yī)療單位之所以不營(yíng)利是由于當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)制度大背景下被賦予的，并非是由自身規(guī)定性所決定的。

我國(guó)的醫(yī)療體系有著自己獨(dú)特的結(jié)構(gòu)，有些單位雖然是醫(yī)療單位，但是它本身只是作為一種公共事業(yè)而存在的，它所提供的產(chǎn)品也是純粹的公共產(chǎn)品。例如,結(jié)核病防治所、職業(yè)病防治所、衛(wèi)生防疫、計(jì)劃生育等。有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)如各大醫(yī)院、醫(yī)療保健等，提供的產(chǎn)品是混合性的，也就是準(zhǔn)公共產(chǎn)品，本身具有一定的外部效益。這種不斷顯現(xiàn)出來(lái)的雙重性質(zhì)是隨著醫(yī)療市場(chǎng)的改革和不斷的開放而出現(xiàn)的。這些機(jī)構(gòu)承擔(dān)著提高人民群眾的健康意識(shí)和社會(huì)的醫(yī)療水平的責(zé)任。它們?cè)谔峁┕伯a(chǎn)品的同時(shí)又可以滿足個(gè)體消費(fèi)的需要，因此帶有私有產(chǎn)品的性質(zhì)，但是這種收益和醫(yī)療單位自身所肩負(fù)的公共職能是不沖突的。

因此，醫(yī)療單位在確立財(cái)務(wù)管理目標(biāo)時(shí)，既要肩負(fù)起法律所規(guī)定的不以營(yíng)利為目的，為社會(huì)提供公共產(chǎn)品的責(zé)任。同時(shí)，醫(yī)療單位的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)又要適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的需要，保證醫(yī)院的生存和正常的運(yùn)作。為社會(huì)提供公共產(chǎn)品是醫(yī)院存在的目的，而生存和發(fā)展是醫(yī)院公共職能得以良好運(yùn)行的前提，這兩者之間并不沖突，而是相互聯(lián)系，共同統(tǒng)一于醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理目標(biāo)中去。

2 醫(yī)療單位成本管理目標(biāo)

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的建立，極大的變革了醫(yī)療單位的外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境，而外部環(huán)境的變化必然帶來(lái)內(nèi)部經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動(dòng)的深刻變革。醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理不應(yīng)該僅僅著眼于原本的預(yù)算資金收支的管理。醫(yī)療單位要獲得生存和發(fā)展，它的績(jī)效受到成本管理水平的制約。因此，醫(yī)療單位要加強(qiáng)對(duì)成本的控制。但是由于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的烙印以及其他各種原因，當(dāng)前我國(guó)尚未建立起醫(yī)療單位成本管理體系。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的深入發(fā)展，醫(yī)療事業(yè)成本核算體系成為當(dāng)前迫切需要解決的問(wèn)題之一。人們?cè)絹?lái)越關(guān)注醫(yī)療單位的收費(fèi)以及醫(yī)療水平的高低，面對(duì)強(qiáng)大的社會(huì)輿論以及相關(guān)的法律法規(guī)所形成的巨大的約束力，醫(yī)療單位要積極采取措施來(lái)控制成本，以較低的價(jià)格獲得較高的療效。

隨著醫(yī)療體制改革的發(fā)展,大大提高了醫(yī)療單位工作人員的個(gè)人收入。各個(gè)部門、科室之間出現(xiàn)了收入不平衡的問(wèn)題，并且不斷的加劇。如何調(diào)節(jié)醫(yī)療單位內(nèi)部各部門、各成員之間收入,引進(jìn)激勵(lì)分配機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療專業(yè)人員隊(duì)伍穩(wěn)定和發(fā)展,已成為醫(yī)療單位財(cái)務(wù)管理的一項(xiàng)新任務(wù)。

3 醫(yī)療單位內(nèi)部控制體系

醫(yī)療單位內(nèi)部控制體系存在許多難點(diǎn)：首先從我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)說(shuō),醫(yī)療保險(xiǎn)的投保人，既要通過(guò)醫(yī)院,委托醫(yī)生給自己治病，同時(shí)又要委托醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)恰當(dāng)保管、運(yùn)營(yíng)并合理支付他們所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)基金。投保人在規(guī)定的醫(yī)院看病，就可以直接使用醫(yī)保，免去了他們四處奔波報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的麻煩，為參保人員帶來(lái)了很大的便利。但是同時(shí)給醫(yī)院的內(nèi)部控制帶來(lái)了困難。醫(yī)院為此要設(shè)置新的機(jī)構(gòu)，增大了醫(yī)院的運(yùn)行成本。患者的目標(biāo)是花最少的錢而獲得最好的療效而醫(yī)院是在不虧損的條件下治好患者的病，這樣就導(dǎo)致了這樣一種局面：消費(fèi)者在收益的同時(shí)沒有付給醫(yī)院錢，而醫(yī)院在支出了費(fèi)用的同時(shí)卻沒有獲得收益。

其次,從醫(yī)療單位的內(nèi)部控制尤其是醫(yī)院與沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者之間的關(guān)系看，現(xiàn)在許多醫(yī)院面臨著這樣一種尷尬的局面:很多情況十分危急患者,送到醫(yī)院的時(shí)候情況十分危急，作為以救死扶傷為宗旨的醫(yī)院，對(duì)病人進(jìn)行了搶救，病人在康復(fù)之后，有的病人偷偷的跑掉還有一部分由于貧困等原因無(wú)錢支付住院所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。出現(xiàn)這種情況的時(shí)候，醫(yī)院的財(cái)務(wù)核算中就會(huì)出現(xiàn)對(duì)不上賬的情況。這樣醫(yī)院在很多時(shí)候由于危重病人由于沒有帶足夠的醫(yī)療費(fèi)用而拒絕進(jìn)行救治，這樣原本救死扶傷的醫(yī)院變成了見死不救。我國(guó)目前處于社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的轉(zhuǎn)型時(shí)期,有些特別的宏觀情況對(duì)醫(yī)療單位的內(nèi)部控制體系的實(shí)施必然會(huì)造成影響。

目前,世界各國(guó)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)主要有三種收費(fèi)方式：按服務(wù)類型收費(fèi)、按病種收費(fèi)和按人頭收費(fèi)。我國(guó)的醫(yī)療單位大多是按項(xiàng)目收費(fèi)的。按服務(wù)報(bào)銷是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)所提供的服務(wù)對(duì)它們進(jìn)行事后償付。這種支付方法容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更多的收益而對(duì)患者進(jìn)行過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。按病種付費(fèi)是根據(jù)國(guó)際疾病分類法,將住院病人按疾病診斷年齡、性別等分成若干組,每組又根據(jù)疾病輕重程度及有無(wú)合并癥、并發(fā)癥分為若干級(jí),對(duì)每一組不同級(jí)別都制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)。按人頭付費(fèi)是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu),根據(jù)合同規(guī)定,服務(wù)人數(shù)的收費(fèi)定額,向醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)預(yù)先支付服務(wù)項(xiàng)目。

在我國(guó)醫(yī)療單位通過(guò)銷售藥品來(lái)補(bǔ)償收入。這是具有一定背景的，上世紀(jì)五十年代初,國(guó)家通過(guò)幾次措施要求醫(yī)院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)降低，這樣可以體現(xiàn)出我國(guó)醫(yī)療的福利的性質(zhì)，由國(guó)家財(cái)政為醫(yī)院進(jìn)行補(bǔ)助，不足的部分由藥品收入補(bǔ)足。上世紀(jì)八十年代以前，醫(yī)院主要靠國(guó)家財(cái)政補(bǔ)助保持運(yùn)作，藥品的銷售所占比例不是很大。八十年代之后，國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)療單位的補(bǔ)助持續(xù)下降，有些地區(qū)甚至停止補(bǔ)助，而醫(yī)療服務(wù)所獲得的收益根本不足以維持意愿的正常運(yùn)作，因此，藥品銷售的收入成為醫(yī)療單位的主要收入來(lái)源。而高昂的藥品價(jià)格又直接提高了醫(yī)療費(fèi)用。

4 財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)部控制

4.1 確定適度的負(fù)債數(shù)額，保持合理的負(fù)債比率

負(fù)債經(jīng)營(yíng)是否適度,是指單位的資金結(jié)構(gòu)是否合理,即負(fù)債比率是否與醫(yī)院的具體情況相適應(yīng),以實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)與報(bào)酬的最優(yōu)組合。在實(shí)際工作中,對(duì)一些投資回收期短,收益率大于借入資金利息率的醫(yī)療設(shè)備,負(fù)債比率可以適當(dāng)高些；對(duì)于投資、回收期限長(zhǎng),短期效益不明顯的項(xiàng)目 (如基建、CR、MRI等大型醫(yī)療儀器),在決策前應(yīng)做好項(xiàng)目可行性論證,負(fù)債比率應(yīng)適當(dāng)?shù)托?否則就會(huì)使醫(yī)院在原來(lái)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上,又增加籌資風(fēng)險(xiǎn)。

4.2 根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，制定負(fù)債財(cái)務(wù)計(jì)劃

根據(jù)醫(yī)院資產(chǎn)數(shù)額,按照需要與可能安排適量的負(fù)債。同時(shí),還應(yīng)根據(jù)負(fù)債的情況制定還款計(jì)劃。如果舉債不當(dāng),經(jīng)營(yíng)不善,債務(wù)無(wú)法按時(shí)償還,就會(huì)影響信譽(yù)。因此,醫(yī)院在利用負(fù)債經(jīng)營(yíng)加速發(fā)展時(shí),必須從加強(qiáng)項(xiàng)目管理、提升醫(yī)療質(zhì)量上下功夫,努力降低資金占用額,降低醫(yī)療應(yīng)收款,提高醫(yī)院的盈利能力,增強(qiáng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的防范意識(shí)。在充分考慮影響負(fù)債各項(xiàng)因素的基礎(chǔ)上,謹(jǐn)慎負(fù)債。同時(shí),還應(yīng)考慮借入資金中利率變動(dòng)因素,根據(jù)需要合理安排長(zhǎng)短期資金,使其結(jié)構(gòu)趨于合理，并要防止還款期過(guò)分集中。

[1]唐曼雪.醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的特點(diǎn)分析[J].財(cái)經(jīng)界(學(xué)術(shù)版)，2009-06-15.