楊 珊，何 科，任嬡姝，戴紅衛(wèi)

(重慶市口腔疾病與生物醫(yī)學(xué)研究中心/重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科 400015)

髁突是顳下頜關(guān)節(jié)(temporomandibular joint，TMJ)的重要組成部分具有向多個(gè)方向生長的潛能，能夠?qū)ο骂M骨各個(gè)方向的位移和旋轉(zhuǎn)作出選擇性應(yīng)答反應(yīng)，從而進(jìn)行適應(yīng)性改建，其形態(tài)和體積的變化，與其功能狀態(tài)相適應(yīng)，進(jìn)而可能影響整個(gè)顱面形態(tài)[1]。研究不同錯(cuò)類型患者髁突的體積大小和形態(tài)特征，可以幫助正畸醫(yī)師更好地了解不同錯(cuò)患者髁突的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，為臨床治療提供參考。本研究采用錐束CT(CBCT)與Mimics10.0軟件，對(duì)66名Angle Ⅱ類錯(cuò)患者的髁突進(jìn)行三維重建，測(cè)量髁突的體積和表面積，計(jì)算髁突形態(tài)指數(shù)，并與AngleⅠ類錯(cuò)患者的髁突大小進(jìn)行比較，從而探究Angle Ⅱ類錯(cuò)患者髁突的形態(tài)大小特征。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月到2011年12月到本院正畸科就診的AngleⅡ類錯(cuò)患者66例，其中，男33例，女33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～28歲；(2)無正畸或正頜治療史；(3)兩側(cè)面部對(duì)稱；(4)無顳下頜關(guān)節(jié)病史；(5)除第三磨牙外牙列完整無缺損；(6)無早接觸、干擾及偏側(cè)咀嚼；(7)磨牙為遠(yuǎn)中關(guān)系，∠ANB≥5°；(8)全身情況良好。

1.2方法

1.2.1獲取CBCT片 由本院放射科的同一位醫(yī)師，用同一臺(tái)CBCT機(jī)，對(duì)選定的研究對(duì)象逐一拍攝CBCT片。拍攝時(shí)，要求患者端坐體位，眶耳平面與地面平行,在患者咬合于牙尖交錯(cuò)位時(shí)進(jìn)行CBCT掃描。掃描范圍：上界為眼眶上緣，下界為頦部。掃描基線：位于平面。所得解剖結(jié)構(gòu)圖像以二維數(shù)字成像和醫(yī)學(xué)通信文件(2-D digital imaging and communications in medicine，DICOM)形式保存。

1.2.2髁突三維重建 參照文獻(xiàn)[2-3]方法，按以下步驟重建髁突三維形態(tài)(圖1)。(1)將以DICOM格式儲(chǔ)存的各層斷面CT的二維圖像資料導(dǎo)入到Mimics10.0 軟件中。(2)設(shè)置重建參數(shù)：調(diào)節(jié)圖像灰度值，最小值為-1 024，最大值為1 650；同時(shí)，選擇合適的閾值，要求保證髁突在這個(gè)范圍內(nèi)能夠清晰的成像，設(shè)置參數(shù)后，在冠狀面界面上滾動(dòng)鼠標(biāo)，使髁突影像顯現(xiàn)，檢查髁突成像有無缺損，以此判斷參數(shù)設(shè)置是否合理，本實(shí)驗(yàn)所選擇的閾值100～3 071，全部髁突的圖像在此閾值范圍內(nèi)都清晰可見，無缺損。(3)確定圖像邊界：在橫斷面界面中滾動(dòng)鼠標(biāo)，當(dāng)髁突影像從關(guān)節(jié)窩中消失時(shí)，消失前的那個(gè)高密度影像即為髁突的上界，繼續(xù)滾動(dòng)鼠標(biāo)，當(dāng)髁突與喙突恰好斷開的瞬時(shí)，即為髁突的下界。選擇Edit Masks命令中的Erase選項(xiàng)，去除髁突上界以上及下界以下軟硬組織的影像。在矢狀面上滾動(dòng)鼠標(biāo)，使髁突形態(tài)完整顯現(xiàn)，然后在冠狀面上，選擇Edit Masks命令中的Erase選項(xiàng)，去除髁突后界以后軟硬組織的影像。(4)去除髁突相鄰組織影像：放大顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)的橫斷面至全屏，在髁突上下界的范圍內(nèi)滾動(dòng)鼠標(biāo)，并點(diǎn)擊Edit Masks命令，逐層去除此時(shí)仍然存在于髁突上下及周圍各個(gè)方向的軟硬組織影像。(5)選擇Calculate 3D from Mask命令，重建三維圖像。

A：冠狀面；B：橫斷面，髁突上界；C：橫斷面，髁突下界；D：矢狀面；E：關(guān)節(jié)區(qū)內(nèi)出現(xiàn)的第一個(gè)白色高密度影像即為髁突的上界；F：關(guān)節(jié)乙狀連接消失的瞬間即為髁突的下界；G：三維重建后的髁突圖像。

1.2.3數(shù)據(jù)測(cè)量 利用Mimics10.0軟件的自動(dòng)測(cè)量功能，測(cè)量髁突的表面積(mm2)及體積(mm3)。根據(jù)Krisjane等[4]的方法，由同一個(gè)測(cè)量者對(duì)全部患者的圖像資料先后兩次進(jìn)行三維重建及測(cè)量數(shù)據(jù)，時(shí)間間隔兩周。對(duì)前后兩次測(cè)量結(jié)果用配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)，進(jìn)行誤差檢測(cè)，若有誤差，則重新測(cè)量；無誤差，則求取各項(xiàng)的均值，記錄為最終測(cè)量結(jié)果并計(jì)算髁突形態(tài)學(xué)指數(shù)(髁突體積/髁突表面積)。將測(cè)量結(jié)果按性別，髁突位置(左/右側(cè))分別進(jìn)行分組比較；并將AngleⅡ類錯(cuò)患者髁突的測(cè)量值與本課題組前期研究所得的AngleⅠ類錯(cuò)患者髁突的測(cè)量值進(jìn)行比較。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析AngleⅡ類錯(cuò)患者男、女髁突的差異，用配對(duì)t檢驗(yàn)分析AngleⅡ類錯(cuò)患者左右、側(cè)髁突的差異，用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析AngleⅡ類錯(cuò)患者與AngleⅠ類錯(cuò)患者髁突的差異，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1AngleⅡ類錯(cuò)患者男、女髁突比較 AngleⅡ類錯(cuò)患者男性髁突的體積及表面積均大于女性，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，男性髁突形態(tài)指數(shù)也大于女性，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2AngleⅡ類錯(cuò)患者左、右側(cè)髁突比較 AngleⅡ類錯(cuò)患者右側(cè)髁突的體積及表面積均大于左側(cè)，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，右側(cè)髁突形態(tài)指數(shù)也小于左側(cè)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3AngleⅡ類錯(cuò)患者與AngleⅠ類錯(cuò)患者髁突比較 本研究中66例AngleⅡ類錯(cuò)患者在不區(qū)分性別及髁突位置的情況下，測(cè)量的髁突體積為(1 336.4±294.1)mm3，髁突表面積為(1 116.7±249.9)mm2，髁突形態(tài)學(xué)指數(shù)為(1.21±0.12)。AngleⅡ類錯(cuò)患者髁突的體積及表面積均小于AngleⅠ類錯(cuò)患者，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，AngleⅡ類錯(cuò)患者髁突形態(tài)指數(shù)也小于AngleⅠ類錯(cuò)患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表1 AngleⅡ類錯(cuò)男、女患者髁突比較

表1 AngleⅡ類錯(cuò)男、女患者髁突比較

性別體積(mm3)表面積(mm2)髁突形態(tài)指數(shù)男性1365．50±275．201170．00±213．301．17±0．12女性1292．80±232．901083．00±183．201．14±0．13t2．4092．830-0．802P0．0170．005 0．414

表2 AngleⅡ類錯(cuò)患者左、右兩側(cè)髁突比較

表2 AngleⅡ類錯(cuò)患者左、右兩側(cè)髁突比較

部位體積(mm3)表面積(mm2)髁突形態(tài)指數(shù)左側(cè)1253．90±189．201069．10±162．601．17±0．11右側(cè)1365．10±268．601153．50±221．101．19±0．12t3．2783．0140．466P0．0020．0040．643

表3 AngleⅡ類與AngleⅠ類錯(cuò)患者髁突比較

表3 AngleⅡ類與AngleⅠ類錯(cuò)患者髁突比較

類型體積(mm3)表面積(mm2)髁突形態(tài)指數(shù)AngleⅠ類1455．70±172．401229．60±197．301．25±0．11AngleⅡ類1336．40±294．101116．70±249．901．21±0．12t4．0994．135-0．415P0．0000．0000．653

3 討 論

3.1CBCT的準(zhǔn)確性 影像學(xué)檢查是口腔醫(yī)生臨床與科研工作中常用與必備的檢查手段。針對(duì)口腔檢查的實(shí)際需要而專門研發(fā)的CBCT三維成像技術(shù)已成為近年來口腔影像學(xué)發(fā)展的熱點(diǎn)[5]。Maret等[6]的研究結(jié)果顯示，CBCT對(duì)所有重要區(qū)域的三維重建均無幾何偏差，也不存在系統(tǒng)誤差。Moerenhout等[7]研究結(jié)果顯示，運(yùn)用CBCT掃描，并用Maxilim和Mimics軟件進(jìn)行三維重建的準(zhǔn)確性很高。Baumgaertel等[8]用CBCT和精確到0.01 mm的數(shù)字測(cè)徑器對(duì)30副顱骨進(jìn)行測(cè)量，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示兩者結(jié)果高度一致，證實(shí)CBCT是可靠和精確的。

3.2關(guān)于測(cè)量值的分析

3.2.1AngleⅡ類錯(cuò)患者男女髁突形態(tài)大小的差異 本研究發(fā)現(xiàn)，AngleⅡ類錯(cuò)男性患者髁突的體積和表面積均大于女性。該結(jié)果與Song等[9]對(duì)韓國人做的一項(xiàng)關(guān)于兩性頭面部線距比例大小的研究結(jié)果基本一致，即無論正面還是側(cè)面，男性均比女性更大，這應(yīng)當(dāng)是與男、女自身的骨骼結(jié)構(gòu)特點(diǎn)相一致的。2010年Tecco等[3]對(duì)150例高加索人的髁突體積和表面積進(jìn)行測(cè)量，也發(fā)現(xiàn)女性的髁突體積顯著小于男性，但髁突表面積男女無顯著差異，這與本研究的結(jié)果并不完全一致，分析其原因可能有兩個(gè)：一是不同人種間存在差異，二是該研究未區(qū)分錯(cuò)類型。

3.2.2AngleⅡ類錯(cuò)患者左、右側(cè)髁突形態(tài)大小的差異 本研究結(jié)果表明，AngleⅡ類錯(cuò)患者右側(cè)髁突的體積和表面積均大于左側(cè)，兩側(cè)髁突大小不對(duì)稱。王智軍等[5]對(duì)不同錯(cuò)類型的髁突進(jìn)行線距與角度測(cè)量，結(jié)果顯示，臨床表現(xiàn)為面部對(duì)稱且無關(guān)節(jié)問題的AngleⅡ類與Angle Ⅲ類錯(cuò)患者左、右兩側(cè)的髁突形態(tài)有差異，這與本研究的結(jié)果相符合。Katsavrias[10]的研究結(jié)果表明，AngleⅡ類錯(cuò)患者的兩側(cè)髁突高度不一致，也說明AngleⅡ類錯(cuò)患者左、右髁突可能存在大小不對(duì)稱。因此，顏面對(duì)稱的AngleⅡ類錯(cuò)患者左、右兩側(cè)髁突大小可能不對(duì)稱，在臨床檢查時(shí)可通過CBCT來判斷。對(duì)這類錯(cuò)患者在正畸治療時(shí)要特別注意下頜中線是否偏斜以及兩側(cè)的咬合關(guān)系是否對(duì)稱等問題。

3.2.3AngleⅡ類錯(cuò)患者與AngleⅠ類錯(cuò)患者髁突形態(tài)大小的差異 對(duì)于錯(cuò)類型與髁突形態(tài)大小之間的關(guān)系，目前還存在爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn)錯(cuò)類型與髁突形態(tài)大小有相關(guān)性[11-13]，也有學(xué)者證實(shí)這二者之間無關(guān)聯(lián)[14]。究其原因，應(yīng)與二維影像學(xué)研究的局限性有關(guān)。這些學(xué)者使用的是全景片或頭顱定位側(cè)位片，并不能完全準(zhǔn)確測(cè)量髁突的形態(tài)大小。

本課題組在前期研究中曾對(duì)70例(男34例，女36例)20～28歲的AngleⅠ類錯(cuò)患者髁突的形態(tài)大小進(jìn)行了三維重建和測(cè)量，在不區(qū)分性別及髁突位置的情況下，AngleⅠ類錯(cuò)患者髁突體積為(1 455.70±172.40)mm3，髁突表面積為(1 229.60±197.30)mm2，髁突形態(tài)學(xué)指數(shù)為1.25±0.11。對(duì)比本次研究結(jié)果可以看出，AngleⅡ類錯(cuò)患者髁突的體積和表面積均小于AngleⅠ類錯(cuò)患者。

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