黃莉雯 鄒蕾蕾 劉紅 王藹侯

弱視的危害不僅在于單眼視力低下，而且會(huì)破壞雙眼的視功能，造成患者日常生活不便，就連工作潛力和生活質(zhì)量也將受到極大的影響。但傳統(tǒng)弱視治療只針對(duì)12歲以下的弱視患者,對(duì)于視覺敏感期后的弱視患者卻是放棄治療的。直到近年來發(fā)現(xiàn)，視覺敏感期后的弱視患者在健眼視力喪失后，其弱視眼的視力進(jìn)而提高，提示視覺敏感期后的弱視依然可以通過治療來提高弱視眼的視力，使人們對(duì)于視覺敏感期后的弱視治療產(chǎn)生了極大的興趣。現(xiàn)階段除了著重于提升患者弱視眼的視力，更可以借由雙眼同視的知覺訓(xùn)練改善雙眼的立體視功能，讓患者恢復(fù)良好的生活質(zhì)量。

1 弱視的定義及危害

1.1 弱視的定義 2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科分會(huì)斜弱視和小兒眼科學(xué)組發(fā)布最新的兒童弱視定義是：將視覺發(fā)育期由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正或形覺剝奪導(dǎo)致的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力，即3歲以下兒童，配鏡矯正視力低于0.5；4～5歲，配鏡矯正視力低于0.6；6～7歲，配鏡矯正視力低于0.7；或雙眼視力相差兩行或兩行以上則可以診斷為弱視[1]。美國(guó)驗(yàn)光配鏡的臨床實(shí)踐指南，將6～8歲的兒童眼部無明顯器質(zhì)性病變, 且單眼斜視、未矯正的屈光參差和高度屈光不正以及形覺剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力<20/20，即1.0以下，診斷為弱視。表1是中國(guó)和美國(guó)關(guān)于弱視高危因素屈光不正和屈光參差的標(biāo)準(zhǔn)[2]。

表1 中國(guó)和美國(guó)關(guān)于弱視高危因素屈光不正和屈光參差的標(biāo)準(zhǔn)

1.2 弱視的危害 弱視的危害不僅在于單眼視力低下，而且會(huì)破壞雙眼視功能。缺乏雙眼視功能的患者感覺不到三維立體感，喪失立體視覺，不但很難從事醫(yī)療、信息、空間技術(shù)等高科技職業(yè)，而且日常生活技能也受到限制，例如駕駛汽車，由于沒有立體視功能，難以準(zhǔn)確判斷前后距離，非常危險(xiǎn)。

關(guān)于弱視在社會(huì)心理方面對(duì)患者造成的困擾也已引起了廣泛的關(guān)注，弱視在某種程度上干擾了正常的學(xué)習(xí)和工作，使得弱視患者在自尊心、人際關(guān)系交往和受雇能力上受到很大的影響。Webber等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，非弱視眼的視覺功能喪失是弱視患者的主要威脅。作者強(qiáng)調(diào)，非弱視眼的視力喪失所造成的后果比人們之前預(yù)想的要嚴(yán)重許多。單靠單眼視力的精神壓力以及得知許多眼疾最終會(huì)影響雙眼視力所帶來的恐懼，是損害他們生活質(zhì)量的主要原因。

2 弱視機(jī)制的研究進(jìn)展

弱視發(fā)病機(jī)制的兩種經(jīng)典理論。 ①形覺剝奪: 先天或在視覺發(fā)育的關(guān)鍵期，由于進(jìn)入眼內(nèi)的光刺激不夠充分, 剝奪了黃斑形成清晰物像的機(jī)會(huì)，包括屈光參差性弱視、單側(cè)和雙側(cè)形覺剝奪性弱視, 以及雙眼屈光不正性弱視。② 雙眼異常的交互作用: 由于兩眼視覺輸入不等引起的清晰物像與模糊物像之間發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)所致，主要由斜視、屈光參差等因素所致。斜視患者雙眼異常的交互作用會(huì)導(dǎo)致復(fù)視和混淆視。復(fù)視是由于斜視患者視網(wǎng)膜的非對(duì)應(yīng)點(diǎn)接受同一物像而形成；混淆視是由于對(duì)應(yīng)點(diǎn)(黃斑中心凹) 接受的不同物像，不同物像無法在大腦視中樞融合為單一影像, 從而形成混淆視。這種雙眼視網(wǎng)膜的異常相互作用, 必然導(dǎo)致一只眼黃斑物像抑制, 并可能出現(xiàn)弱視。因此, 弱視是由于克服混淆視而產(chǎn)生的。

人類的視覺可塑性關(guān)鍵期為出生后至3～4歲，敏感期終止時(shí)間是出生后6～12歲。但近年來已有大量的基礎(chǔ)研究及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，視覺發(fā)育敏感期后視覺系統(tǒng)仍具有一定的可塑性。視覺敏感期后弱視機(jī)制研究的熱點(diǎn)之一就是對(duì)視覺系統(tǒng)可塑性的重新認(rèn)識(shí)。傳統(tǒng)弱視治療只針對(duì)12歲以下弱視患者[4]，對(duì)于視覺敏感期后的弱視患者卻是放棄治療的，認(rèn)定患者超過視覺發(fā)育期仍未治愈則成為終身眼疾。但近年來, 通過大量的回顧性臨床病例報(bào)道，得知視覺敏感期后的弱視眼仍有望提高視力[5]。這些臨床研究[6]提示大腦枕葉中的初級(jí)視覺皮質(zhì)(primary visual cortex )到成年之后仍具有可塑性。Rahi等[7]進(jìn)行的流行病學(xué)研究證實(shí)10%的成人弱視患者，在非弱視眼視力喪失后，弱視眼會(huì)出現(xiàn)自發(fā)性的視力提高。國(guó)外針對(duì)465例年齡相關(guān)性黃斑病變患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，其中189例有前后對(duì)比的完整資料，發(fā)現(xiàn)12例患者健眼(矯正視力≥1.0)患年齡相關(guān)性黃斑病變后，矯正視力<1.0的另一眼視力均好轉(zhuǎn)。其中有9例患者有確切資料診斷為單眼弱視，健眼在患有年齡相關(guān)性黃斑病變后，原本的弱視眼視力逐漸好轉(zhuǎn)[8]。國(guó)內(nèi)的臨床研究也發(fā)現(xiàn), 成年弱視患者因某種原因?qū)е陆⊙垡暳适Ш? 弱視眼的視力可得到明顯提高。

在基礎(chǔ)方面的研究[9]發(fā)現(xiàn)，N2甲基2D2天門冬氨酸(NMDA)受體的激活是發(fā)育期神經(jīng)可塑性的關(guān)鍵機(jī)制。Czepita[10]報(bào)道:在大腦皮質(zhì)17區(qū)，興奮性神經(jīng)遞質(zhì)谷氨酸的主要受體NMDA參與視覺發(fā)育過程。在敏感期，NMDA受體增多，軸突重建活躍；敏感期結(jié)束，視皮質(zhì)Ⅳ層NMDA受體數(shù)量明顯下降，突觸修飾停止。國(guó)內(nèi)陰正勤等[11]報(bào)道：敏感期結(jié)束后，視皮質(zhì)NM2DA受體數(shù)量下降發(fā)生在Ⅳ層，而在視皮質(zhì)Ⅱ和Ⅲ層中，NM2DA受體數(shù)量可維持高水平至成年。顯示視皮質(zhì)Ⅱ和Ⅲ層水平聯(lián)系的軸突重建能力可長(zhǎng)期持續(xù)，這也就提示了成人的視覺系統(tǒng)仍存在一定的可塑性。中國(guó)科技大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院周逸峰研究小組與美國(guó)南加州大學(xué)心理學(xué)系呂忠林研究小組經(jīng)實(shí)驗(yàn)證實(shí)，成人弱視患者的視覺系統(tǒng)可塑性高于正常人。這一發(fā)現(xiàn)不僅為成人弱視患者提高視力提供了新的理論和實(shí)踐依據(jù)，而且加深了人們對(duì)大腦皮質(zhì)可塑性研究的認(rèn)識(shí)。隨著弱視機(jī)制研究的進(jìn)展，證實(shí)成人弱視是可以通過治療而好轉(zhuǎn)。

3 治療新進(jìn)展

知覺學(xué)習(xí)的研究：知覺學(xué)習(xí)是通過反復(fù)的訓(xùn)練，有效地提高視覺行為能力, 主要目的是提高受試者利用相關(guān)刺激信息的效率，其中包含去除內(nèi)部與視覺認(rèn)知任務(wù)無關(guān)或起干擾作用的其他信號(hào)[12]。從1996 年開始Levi等[13]最早將知覺學(xué)習(xí)應(yīng)用于成人弱視患者，發(fā)現(xiàn)成人弱視經(jīng)過訓(xùn)練后視力仍然可以有所提高。而后陸續(xù)有國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道，證實(shí)成人弱視經(jīng)由知覺學(xué)習(xí)訓(xùn)練后，視力得到提升[14-15]。

雙眼同視下的弱視訓(xùn)練：在知覺學(xué)習(xí)的范疇中,目前更強(qiáng)調(diào)雙眼同視下的知覺訓(xùn)練，其最大的優(yōu)點(diǎn)是提升立體視功能[16]?，F(xiàn)在國(guó)外已開發(fā)了雙眼知覺學(xué)習(xí)的電子產(chǎn)品，利用可攜帶式的電子產(chǎn)品訓(xùn)練視覺敏感期后的弱視患者，如iPad?、iPod?等。區(qū)別于傳統(tǒng)的治療方法，他們將可攜帶式的電子產(chǎn)品隨時(shí)放在身邊，操作簡(jiǎn)單；并且在游戲的過程中訓(xùn)練弱視眼,患者不必于日常生活中遮蓋一只眼，可以避免長(zhǎng)期遮蓋健眼導(dǎo)致健眼的視力下降；也可以避免因?yàn)槭褂冒⑼衅费鄹嘧鼋鼔阂謱?dǎo)致生活的不便[17],因此大大地提升了患者的依從性。

文獻(xiàn)16介紹了目前國(guó)外開發(fā)雙眼知覺學(xué)習(xí)的電子游戲。針對(duì)該游戲，有研究將訓(xùn)練對(duì)象分為參差性弱視組及斜視性弱視組，患者總?cè)藬?shù)9人，年齡為18～51歲，平均年齡為35.5歲。患者中弱視眼的最好視力為0.5，弱視眼的最差視力為0.15。經(jīng)過此程序治療后分析，7人視力改善，其中有3人視力完全治愈；6人立體視增加。值得一提的是這7人中3人治療前并無立體視功能，2人視力及立體視完全無變化。全部病例對(duì)比敏感度均有所增加。

根據(jù)此研究發(fā)現(xiàn)，原本完全無立體視的3位患者，在治療后立體視增加。因?yàn)樵诖竽X皮質(zhì)區(qū)仍然有特定的立體視及融合功能區(qū)域，這是與生俱來的視功能。近年來也有明確數(shù)據(jù)顯示，視覺敏感期后弱視患者的雙眼立體視功能并不是永久消失[18]，但因?yàn)殚L(zhǎng)期不使用而不活躍。通過雙眼同視的訓(xùn)練，還是可以恢復(fù)患者的立體視及融合功能[19-20]。

目前是利用手機(jī)屏幕外接控制手把玩游戲，避免屏幕晃動(dòng)導(dǎo)致不正確的姿勢(shì)訓(xùn)練。隨著手機(jī)更新，之后可改成直接使用手機(jī)控制，然后借由手機(jī)前鏡頭全程錄像矯正訓(xùn)練姿勢(shì)及追蹤眼球移動(dòng)方向和速率[21]。

4 結(jié)語及展望

成人弱視是患病率較高的眼部疾病，無論是東方還是西方，北半球還是南半球，發(fā)病率都較為接近。中國(guó)邯鄲地區(qū)調(diào)查30～80歲的成人弱視患病率為2.8 %[22]；澳大利亞VIP研究機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)40～92歲的成人患病率大約為3.06%[23]；丹麥流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)成人弱視患病率為2.9%[24]。弱視是導(dǎo)致兒童及成人單眼視力喪失最普遍的危害，以往卻對(duì)于成人弱視疏于治療，不但造成患者在軀體癥狀、強(qiáng)迫性沖動(dòng)、人際敏感、焦慮和抑郁等方面的煩惱，更影響了社會(huì)的價(jià)值觀，使他們?cè)馐苌鐣?huì)的歧視。如今，對(duì)視覺敏感期后視覺系統(tǒng)可塑性的重新認(rèn)識(shí)，視覺敏感期后弱視的治療應(yīng)該得到重視并予以實(shí)施。然而，弱視患者對(duì)治療的依從性是治療成功的關(guān)鍵。國(guó)外現(xiàn)在推崇攜帶式的電子儀器進(jìn)行治療,使患者通過游戲的形式提高弱視眼視力，并提倡雙眼同視訓(xùn)練，強(qiáng)調(diào)立體視功能的恢復(fù)。希望在未來的治療過程中，能不斷改善弱視治療的方法，除了設(shè)計(jì)上提高患者的依從性之外，更能針對(duì)弱視眼視覺功能方面進(jìn)行修復(fù)。

傳統(tǒng)的弱視治療方法不外乎以遮蓋治療、壓抑治療、精細(xì)訓(xùn)練以及單眼知覺訓(xùn)練為主，長(zhǎng)期的假設(shè)皆認(rèn)為，是弱視眼的視力下降，從而影響雙眼的立體視功能，所以一直以來遮蓋治療被不斷采用，但普遍發(fā)現(xiàn)當(dāng)弱視眼的視力好轉(zhuǎn)并無伴隨雙眼視功能的恢復(fù)[25]，讓人反思現(xiàn)階段的思路是否是最佳。弱視視力低下很可能是雙眼視功能的降低，從而導(dǎo)致單眼視力的下降。如果這個(gè)推斷是正確的，那么治療弱視，首先是要改善雙眼視功能，進(jìn)而達(dá)到提升弱視眼的視力。這個(gè)理論在許多國(guó)外文獻(xiàn)[20,26]中也得到支持。國(guó)內(nèi)吳奇志等[27]也提示今后弱視治療中要增加雙眼視覺訓(xùn)練, 同時(shí)提高視力及雙眼視覺功能。在未來的弱視治療發(fā)展中，能針對(duì)不同類型的弱視，開發(fā)更多的可攜帶式電子游戲產(chǎn)品，提高依從性，讓弱視患者在雙眼的同視下訓(xùn)練，能最大限度恢復(fù)雙眼視功能，進(jìn)而達(dá)到視力改善，讓患者恢復(fù)良好的生活質(zhì)量。

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