孫青 梁曉春 張倩 尹德海 姜楠 韓少梅

糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)證型分析及其與交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)的關(guān)系

孫青 梁曉春 張倩 尹德海 姜楠 韓少梅

目的 探討糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)中醫(yī)證型及其與交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)(sympatheitc skin response，SSR)的關(guān)系。方法 記錄378名DPN患者的SSR檢測結(jié)果、血糖、血脂、血壓、中醫(yī)癥狀及舌脈，按照先辨單一證候，然后將單一證候組合形成證型的辨證方式進(jìn)行中醫(yī)辨證。結(jié)果 DPN中醫(yī)證型以陰陽兩虛血瘀證最多見。隨著年齡增長和病程延長，陰虛或兼痰瘀證、氣陰兩虛或兼痰瘀證的比例逐漸降低，陰陽兩虛或兼痰瘀證的比例逐漸升高。SSR異常率為67.5%，陰陽兩虛或兼痰瘀證的SSR異常率與其余各組相比顯著升高(P＜0.05)，該組中的主要證型陰陽兩虛血瘀證及陰陽兩虛痰瘀互結(jié)證與SSR呈顯著正相關(guān)。結(jié)論 SSR異常與陰陽兩虛血瘀證及陰陽兩虛痰瘀互結(jié)證之間具有相關(guān)性，為DPN的中醫(yī)辨證提供了依據(jù)。

糖尿病周圍神經(jīng)病變;中醫(yī)證型;交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)

Clinical study on relationship between syndrome of traditional Chinese medicine and sympathetic skin response in diabetic peripheral neuropathy SUN Qing，LIANG Xiao-chun，ZHANG Qian，et al.Department of Traditional Chinese Medicine，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100730，China

糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN) 是糖尿病(diabetes mellitus，DM)最常見的慢性并發(fā)癥之一，隨著病程的延長患病率可高達(dá)90%以上［1］。傳統(tǒng)的神經(jīng)傳導(dǎo)速度(nerve conduction velocity，NCV)主要反映有髓大神經(jīng)纖維遠(yuǎn)端的傳導(dǎo)功能，對小神經(jīng)纖維的檢測價值有限。交感神經(jīng)皮膚反應(yīng)(sympatheitc skin response，SSR)是人體接受刺激后出現(xiàn)的皮膚反射性電位，源于交感神經(jīng)傳出纖維釋放的沖動，誘發(fā)汗腺的同步活動，可較客觀地反映小交感神經(jīng)病變，方法簡便且無創(chuàng)［2］。目前國內(nèi)尚無DPN中醫(yī)證型與SSR間關(guān)系的研究?，F(xiàn)就378例DPN患者中醫(yī)證型及其與SSR的關(guān)系進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2000年1月至2009年11月在北京協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)科住院的DPN患者共378例，病例均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)神經(jīng)電生理檢測明確存在周圍神經(jīng)源性損害，并除外其他原因所致的周圍神經(jīng)病變。其中男性165例，女性213例;年齡22～83歲，中位年齡62歲;糖尿病發(fā)病年齡18～82歲，平均年齡(50.60±10.91)歲;DM 病程0～44年，中位病程10年。SSR正常者123例，異常者255例，異常率為67.5%。伴周圍神經(jīng)損害癥狀者284例，自主神經(jīng)損害癥狀者234例。合并糖尿病視網(wǎng)膜病變者138例，糖尿病腎病者136例，糖尿病足潰瘍者21例，男性合并勃起功能障礙者85例。

1.2 病例資料收集

回顧性收集患者性別、年齡、糖尿病病程、周圍神經(jīng)癥狀、自主神經(jīng)癥狀、足背動脈搏動、針刺痛覺、糖尿病慢性并發(fā)癥情況、入院時的體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓，入院次日空腹總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、超敏C反應(yīng)蛋白、糖化血紅蛋白、空腹血糖、餐后2小時血糖等檢驗指標(biāo)，以及中醫(yī)癥狀、舌脈資料，并錄入Excel中進(jìn)行整理總結(jié)。

1.3 SSR異常結(jié)果判定

應(yīng)用Viking Select 4.0肌電圖儀(美國Nicolet公司)檢測SSR。參照北京協(xié)和醫(yī)院肌電圖室自定診斷標(biāo)準(zhǔn)與正常參考值進(jìn)行異常結(jié)果判斷:(1)波型缺失;(2)潛伏期 ＞正常均數(shù)倍標(biāo)準(zhǔn)差(2s)，或波幅 ＜正常(3)雙側(cè)波幅差值≥50%正常。

1.4 中醫(yī)證候分型

參照國家中醫(yī)藥管理局1997年制定的國家標(biāo)準(zhǔn)［3］和中華人民共和國衛(wèi)生部藥政局頒布的新藥(中藥)治療消渴病臨床研究的技術(shù)指導(dǎo)原則［4］，結(jié)合臨床經(jīng)驗，自擬為氣虛、陰虛、陽虛、血瘀、痰濕(熱)、氣滯6個證候類型。證候標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)氣虛證:神疲乏力，少氣懶言，動則氣短，形體虛胖，困倦思睡，脘腹痞滿，腹脹，食欲不振，自汗，頭暈，大便稀溏，舌淡，脈弱或脈細(xì)弱;(2)陰虛證:口渴多飲，皮膚干燥，潮熱，盜汗，五心煩熱，雙目干澀，腰膝酸軟，大便干結(jié)，舌紅少苔或無苔，脈細(xì)數(shù);(3)陽虛證:四肢不溫，畏寒，腰膝酸軟，夜尿頻多，下肢浮腫，陽痿，舌淡苔白，脈沉或細(xì)或弱;(4)血瘀證:面色晦暗，口唇紫暗，肌膚甲錯，胸痛，口干飲少，肢體麻木，肢體疼痛，四肢不溫，舌暗、舌有瘀斑、舌下靜脈青紫，脈細(xì)數(shù);(5)痰濕(熱)證:形體虛胖，困倦思睡，肢體沉重，脘腹痞滿，頭暈，大便黏滯，舌體胖大和/或苔膩(黃膩)，脈滑;(6)氣滯證:情緒低落，兩脅脹滿，胸悶，胸痛，腹脹，急躁易怒(化火)，耳鳴(化火)，舌苔白或舌紅苔黃(化火)，脈弦。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。中醫(yī)證型與年齡、病程及SSR的關(guān)系比較采用列聯(lián)表χ2檢驗;中醫(yī)證型與SSR及其他指標(biāo)間的相關(guān)性比較采用Spearman相關(guān)分析;以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)辨證

2.1.1 中醫(yī)證候 378例DPN患者中氣虛證155例(41.0%)、陰虛證 255 例(67.5%)、陽虛證 187例(49.5%)、血瘀證 265 例(70.1%)、痰濕(熱)證130 例(34.5%)、氣滯證62 例(16.4%)。各證候出現(xiàn)頻率由大到小依次為血瘀證＞陰虛證＞陽虛證＞氣虛證＞痰濕(熱)證＞氣滯證。

2.1.2 中醫(yī)證型 5例(1.3%)中醫(yī)證型不明顯，其余病例中各證候單獨存在者少見，多為幾種證候共存，且以虛實夾雜證占大多數(shù)(298例，78.8%)，單純虛證或?qū)嵶C較少。位于前3位的證型是:陰陽兩虛血瘀證(55例，14.6%)，氣陰兩虛血瘀證(31例，8.2%)，陰陽兩虛，痰瘀互結(jié)證(28 例，7.4%)。因統(tǒng)計出的中醫(yī)證型過于分散，因此按正虛類型的

表1 不同年齡組間中醫(yī)證型頻次比較

表2 不同病程組間中醫(yī)證型頻次比較

不同將各證型歸納為陰虛或兼痰瘀證(46例，12.2%)、氣虛或兼痰瘀證(46 例，12.2%)、氣陰兩虛或兼痰瘀證(69例，18.3%)、陰陽兩虛或兼痰瘀證(140例，37.0%)4種主要證型進(jìn)行比較分析。

2.2 中醫(yī)證型與年齡的關(guān)系

表1結(jié)果顯示:與≤60歲組比較，＞60歲組的陰虛或兼痰瘀證、氣陰兩虛或兼痰瘀證比例均降低，其中兩組間氣陰兩虛或兼痰瘀證比例有顯著性差異(P＜0.01);同時＞60歲組的陰陽兩虛或兼痰瘀證比例與≤60歲組相比明顯升高(P＜0.01)。

2.3 中醫(yī)證型與病程的關(guān)系

表2結(jié)果顯示:隨著病程延長，陰虛或兼痰瘀證、氣陰兩虛或兼痰瘀證比例逐漸降低(P＜0.05)，而陰陽兩虛或兼痰瘀證比例則逐漸升高(P＜0.01)。兩兩比較結(jié)果顯示:與＜5年組比較，≥10年組的陰虛或兼痰瘀證、氣陰兩虛或兼痰瘀證比例均顯著降低(P＜0.05或P＜0.01);陰陽兩虛或兼痰瘀證比例則明顯升高(P＜0.01)。與5～10年組比較，≥10年組的氣陰兩虛或兼痰瘀證比例顯著降低(P ＜0.05)。

2.4 中醫(yī)證型與SSR的關(guān)系

表3結(jié)果示:不同中醫(yī)證型間SSR異常率有顯著性差異(P＜0.05)，其中陰陽兩虛或兼痰瘀證的SSR異常率與其余各組比較可見顯著性升高(P＜0.05)，而其余各組間 SSR異常率未見明顯差異(P ＞0.05)。

陰陽兩虛或兼痰瘀證中以以下3型多見:陰陽兩虛血瘀證(55例，39.3%)、陰陽兩虛痰瘀互結(jié)證(28例，20%)、陰陽兩虛證(20 例，14.3%)。將這3個證型與SSR行相關(guān)性分析結(jié)果顯示:陰陽兩虛血瘀證和陰陽兩虛痰瘀互結(jié)證與SSR呈顯著正相關(guān)(r值分別為0.142 和0.110，P ＜0.05 或 P ＜0.01)。

表3 不同中醫(yī)證型間SSR異常率比較

進(jìn)一步將與SSR呈正相關(guān)的這2個證型與其他指標(biāo)、神經(jīng)癥狀體征和其他糖尿病慢性并發(fā)癥進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示:陰陽兩虛血瘀證與舒張壓(77.01±9.67)、超敏 C 反應(yīng)蛋白(2.85 ±2.56)、餐后2 小時血糖(11.29 ±3.58)、周圍神經(jīng)癥狀(284例，75.1%)、自主神經(jīng)癥狀(234例，61.9%)、男性勃起功能障礙(85例，51.5%)呈顯著正相關(guān);陰陽兩虛痰瘀互結(jié)證與糖化血紅蛋白(8.31 ±1.95)、周圍神經(jīng)癥狀(284 例，75.1%)、針刺痛覺異常(120例，31.7%)、糖尿病足潰瘍(21例，5.6%)呈顯著正相關(guān)(P ＜0.05 或 P ＜0.01)。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為DPN屬消渴病兼證“筋痹”范疇［5］，目前對于DPN尚無統(tǒng)一的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。梁曉春［5］將DPN分為腎陰虛血瘀證，腎陽虛血瘀證，肝腎陰虛、肝風(fēng)內(nèi)動證，脾腎不足、痰瘀互阻證。林蘭則分為氣血兩虛、氣虛血痹證，肝腎兩虛、血不榮經(jīng)證，脾胃虛弱、痰濁阻絡(luò)證，氣滯血瘀、脈絡(luò)瘀阻證［6］。呂仁和提出“以正虛定證型，以邪實定證候”的辨證思路，將證型分為氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、精虧髓乏，將證候分為肺胃燥熱、肝郁氣滯、脾胃濕熱、胃腸結(jié)滯、瘀血內(nèi)阻、痰濕阻滯、濕熱下注、肝膽濕熱，證型與證候互參，如氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)，氣陰兩虛、肝郁氣滯等［7］。中華中醫(yī)藥學(xué)會［8］2011年頒布的《DPN中醫(yī)防治指南》將DPN分為氣虛血瘀證、陰虛血瘀證、痰瘀阻絡(luò)證、肝腎虧虛證。

本研究采用先辨單一證候，然后將單一證候組合形成證型的辨證方式進(jìn)行中醫(yī)辨證，為避免統(tǒng)計出的證型分布過于分散，按正虛類型的不同將各證型歸納為陰虛或兼痰瘀證、氣虛或兼痰瘀證、氣陰兩虛或兼痰瘀證、陰陽兩虛或兼痰瘀證四種主要證型進(jìn)行分析，有利于概括DPN復(fù)雜多樣的臨床表現(xiàn)和病因病機(jī)，有利于資料之間的比較和總結(jié)。結(jié)果顯示:DPN中醫(yī)證型以陰陽兩虛或兼痰瘀證最多見，且隨著年齡增長和病程延長，陰虛或兼痰瘀證、氣陰兩虛或兼痰瘀證的比例逐漸降低，而陰陽兩虛或兼痰瘀證的比例則逐漸升高，說明消渴日久，陰虛燥熱，熱灼津液，痰濁瘀血阻滯筋脈，陰損及陽致陰陽兩虛是DPN的關(guān)鍵病機(jī)。DPN早期以陰虛內(nèi)熱為主，中期陰損及氣出現(xiàn)氣陰兩虛，晚期陰損及陽導(dǎo)致陰陽兩虛，痰濁瘀血貫穿病程始終，且DPN患者就診時多數(shù)已至疾病的晚期階段，這與多數(shù)國內(nèi)文獻(xiàn)報道結(jié)果相符［9-11］。但亦與部分報道不一致，如渠昕等［12］認(rèn)為陰虛血瘀是DPN發(fā)生的重要病機(jī)，靳淼等［13］認(rèn)為DPN患者中氣虛證最多見，這有待規(guī)范DPN中醫(yī)證型標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

目前對于DPN證型的客觀指標(biāo)研究多集中在神經(jīng)電生理指標(biāo)，血糖、血脂、血壓等代謝相關(guān)指標(biāo)以及炎性指標(biāo)等方面［14-17］，但對于DPN中醫(yī)證型與SSR的關(guān)系國內(nèi)外未見報道。本研究結(jié)果顯示:SSR異常率達(dá) 67.5%，與國內(nèi)外報道結(jié)果相近［18，19］。探討 SSR 與中醫(yī)證型間的關(guān)系，結(jié)果顯示:陰陽兩虛或兼痰瘀證的SSR異常率與其余各組相比顯著升高(P＜0.05)，且該組中的主要證型陰陽兩虛血瘀證及陰陽兩虛痰瘀互結(jié)證與SSR呈顯著正相關(guān)。提示這2種證型與SSR的異常有一定聯(lián)系。中醫(yī)認(rèn)為消渴日久，陰損及陽，腎陽虧損，溫煦不足，推動無力，痰濁瘀血阻絡(luò)，氣血不能達(dá)于四肢，肌肉筋脈失于濡養(yǎng)，可出現(xiàn)肢體麻涼疼痛、胸痹心痛等臨床表現(xiàn)，亦可導(dǎo)致SSR參數(shù)的異常，從而為DPN中醫(yī)辨證提供依據(jù)，同時也為臨床上補(bǔ)腎活血、溫經(jīng)通脈法治療DPN的應(yīng)用提供依據(jù)。進(jìn)一步將此2種與SSR相關(guān)的證型與其他指標(biāo)進(jìn)行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果顯示:陰陽兩虛血瘀證與舒張壓、超敏C反應(yīng)蛋白、餐后2小時血糖、周圍神經(jīng)癥狀、自主神經(jīng)癥狀和男性勃起功能障礙呈正相關(guān);陰陽兩虛痰瘀互結(jié)證與糖化血紅蛋白、周圍神經(jīng)癥狀、針刺痛覺異常和糖尿病足潰瘍呈正相關(guān)。近年來對于SSR的研究顯示:SSR異?？娠@著增加糖尿病患者足潰瘍的危險性［20］;對于糖尿病自主神經(jīng)病變診斷方面，SSR具有較高的敏感性及特異性［21］;糖尿病患者SSR的潛伏期長于正常對照組，但波幅未見明顯變化，有利于DPN的早期診斷［18］。目前未見糖尿病勃起功能障礙SSR檢測相關(guān)報道，但有國外報道顯示陰莖SSR檢測有助于診斷勃起功能障礙［22］。結(jié)合本研究結(jié)果，提示SSR為糖尿病神經(jīng)病變及微血管病變的早期診斷提供了可能性，具有進(jìn)一步研究的價值，并且與中醫(yī)陰陽兩虛，痰瘀阻絡(luò)，筋脈不通的理論相符，有利于DPN早期中醫(yī)中藥的干預(yù)治療。

本研究中僅收集了SSR異常率的數(shù)據(jù)，未進(jìn)一步統(tǒng)計潛伏期、波型、波幅等SSR具體參數(shù)的數(shù)據(jù)，關(guān)于中醫(yī)證型與SSR異常程度之間的關(guān)系有待進(jìn)一步探討。

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(本文編輯:秦楠)

LIANG Xiao-chun，E-mail:xcliang@vip.sina.com

Objective To explore the relationship between traditional Chinese medicine(TCM)syndrome and sympathetic skin response(SSR)in patients with diabetic peripheral neuropathy(DPN).Methods 378 patients with DPN were selected to record SSR test results，blood glucose，blood pressure，serum lipids，TCM symptoms and were classified as TCM syndrome Qi-deficiency，Yin-deficiency，Yangdeficiency，blood-stasis，phlegm-dampness and Qi-depression.Results The main syndrome type was Yin and Yang-deficiency combined with blood-stasis.With age and the course progress，the proportion of Yindeficiency，Qi and Yin-deficiency decreased，and the proportion of Yin and Yang-deficiency increased.The rate of SSR abnormality was 67.5%，and abnormal SSR rate of Yin and Yang-deficiency group was significantly higher than other groups(P ＜0.05).In this group，Yin and Yang-deficiency combined with blood-stasis，Yin and Yang-deficiency combined with blood-stasis and phlegm-dampness were significant positive correlated with SSR abnormality.Conclusion SSR abnormality was related with Yin and Yangdeficiency combined with blood-stasis，Yin and Yang-deficiency combined with blood-stasis and phlegmdampness，to provide the basis for TCM syndrome in patients with DPN.

Diabetic peripheral neuropathy;TCM syndrome;Sympathetic skin response

梁曉春(1956－)，教授，博士生導(dǎo)師，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會常務(wù)理事，中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會內(nèi)分泌代謝病專業(yè)委員會副主任委員，北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會主任委員。研究方向:糖尿病及其慢性并發(fā)癥的中西醫(yī)結(jié)合診治。E-mail:xcliang@vip.sina.com

R255.4

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.005

2012-03-06)

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展科研基金資助項目(2002-2Ⅱ-8)

100730中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)科［孫青(博士研究生)、張倩(碩士研究生)、梁曉春、尹德海］;北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國寺中醫(yī)醫(yī)院針灸科(姜楠);中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院統(tǒng)計學(xué)教研室(韓少梅)

孫青(1983－)，2009級在讀博士研究生。研究方向:糖尿病及其慢性并發(fā)癥的中西醫(yī)結(jié)合診治。E-mail:sunqing0825@sina.com