劉晨濤 宋瑾

宋祚民治療先天性腦積水驗(yàn)案1例

劉晨濤 宋瑾

先天腦積水多因胎稟不足，先天腎源虛弱，或腦脈絡(luò)失和，髓腦失于常態(tài)而導(dǎo)致。宋祚民先生在從事中醫(yī)臨床60余載中曾救治多例先天性腦積水患兒。筆者總結(jié)了宋老在治療此病中運(yùn)用的固本、補(bǔ)益脾腎、祛濕行水之法，體現(xiàn)了宋老辨證明確，用藥?kù)`活而不失法度，在中醫(yī)藥治療先天性腦積水的方面的獨(dú)到之處。

腦積水;解顱;老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

1 病歷摘要

患兒，男，2月齡?；純撼錾?天后全身發(fā)黃，便瀉黃綠色，尿少，腹脹，到某三甲醫(yī)院經(jīng)查頭顱CT顯示:良性蛛網(wǎng)膜下腔積液，枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫，小腦發(fā)育低下。因患兒幼小尚無(wú)法手術(shù)治療，建議其中醫(yī)治療，遂于2009年3月1日即至北京炎黃中醫(yī)醫(yī)院來(lái)找宋老就診。其母訴受孕后，即因妊娠嘔吐不能進(jìn)食，只能大量飲水，曾有6周時(shí)間依靠靜脈輸液維持體能。時(shí)下患兒仍大便溏泄，色黃綠，日行5～6次，尿少，腹脹。面黃失澤，發(fā)少，頭項(xiàng)軟無(wú)力，囟門擴(kuò)大，四指寬，凸高捫之熱軟，脈絡(luò)跳動(dòng)迎手，頭圍52 cm，兩顳部向外突出，指紋四縫充滿色淡紫。巴士征(－)，提睪反射左側(cè)遲，右側(cè)捷。

辨證:五遲五軟—脾失運(yùn)化。治法:擬予健脾止瀉，固攝后天，撫養(yǎng)先天。處方:自擬止瀉散加減，藿香5 g、蒼術(shù)5 g、茯苓 10 g、防風(fēng) 5 g、白芍 5 g、甘草 3 g、焦山楂 1.5 g、烏梅5 g、敗醬草 6 g、生薏苡仁 10 g、炒扁豆 6 g、訶子 3 g，6 劑，水煎服。另防風(fēng)500 g，每次50 g外加大料少許煮水，溫紗布濕敷囟門處，每天3次。

3月8日二診，患兒仍腹瀉，有酸味。證屬胎稟不足，脾失健運(yùn)，水谷分泌功能不足。治以理后天脾，以護(hù)先天腎:先以健脾止瀉、分清別濁為法。上方加澤瀉6 g、車前子10 g、冬瓜皮6 g、黃連3 g、葛根3 g，7劑，水煎服。

3月15日三診，患兒大便已無(wú)酸味，仍稀，腹脹，小便見(jiàn)多。頭仍不能抬，耷低。輕觸及眼毛反映較敏感。脾氣漸復(fù)，腎氣漸充，再擬前法，健脾止瀉，行水通絡(luò)利尿之品。前方加敗醬草5 g、絲瓜絡(luò)3 g，14劑，水煎服。

3月29日四診，患兒大便已不稀，日行1～2次，色黃。右眼露睛，天柱骨倒。左指紋色淺隱隱，右指紋紫。辨證:脾運(yùn)漸復(fù)而脾虛仍在，腎元尚未充實(shí)，再擬健脾補(bǔ)腎治之。處方:生黃芪10 g、龜板5 g、鱉甲3 g、生地黃10 g、黃精10 g、白術(shù) 5 g、茯苓 5 g、澤瀉 3 g、生石決明 10 g、沙苑子 6 g、山茱萸3 g、路路通 3 g，14 劑，水煎服。

4月12日五診，患兒現(xiàn)頭可抬起，頸可立，食欲尚可，有汗。大便稀，日2～3行。上方加全蝎1 g、生牡蠣10 g以疏風(fēng)止汗強(qiáng)腰脊治之，14劑，水煎服。

4月26日六診，患兒近期活躍，反應(yīng)靈敏，大便偏軟，日行2～3次。納佳，會(huì)翻身，頸輕動(dòng)靈，囟門右側(cè)骨向左側(cè)延伸，前縫見(jiàn)合，后腦骨見(jiàn)硬，可轉(zhuǎn)頭看人。繼服前方21劑強(qiáng)腰脊，加土鱉蟲(chóng)1.5 g治之。

5月17日七診，服藥后囟門見(jiàn)閉合，體重7.5 kg，腹脹，納差，已3日未大便，四縫紋深。給予自擬悅脾湯:藿香6 g、蘇梗 6 g、竹茹 10 g、佛手 5 g、焦麥芽 15 g、焦神曲 15 g、焦山楂15 g、天花粉 10 g、烏梅 6 g、砂仁 5 g，14 劑，調(diào)和脾胃治之。

5月31日八診，患兒前囟縫已閉合，枕后以平，頭兩側(cè)鼓出見(jiàn)收，大便不溏，尿淺黃。會(huì)翻身，不會(huì)爬，右側(cè)睪丸大小正常，提睪反射正常，左側(cè)提睪反射略差。眼動(dòng)靈活，會(huì)笑知人意，反應(yīng)敏捷，膝反射正常，巴士征(－)，舌苔薄白，指紋淺紅。再擬益腎充髓治之，4月26日方20劑，煉蜜為丸3 g重鞏固治療。

7月26日九診，患兒囟門較前合攏2.5 cm×3 cm，目可識(shí)人，精神佳，活動(dòng)正常，可坐穩(wěn)，尚未長(zhǎng)門齒。舌紅苔薄白，指紋紫紅。辨證:證屬腎元漸充，水濕漸減，繼予上方丸藥治療并予益氣健脾、固腎滲濕、通絡(luò)祛瘀之法泡酒外敷，鞏固治之，以觀后效。處方:生牡蠣5 g、生黃芪5 g、龜板3 g、鱉甲3 g、生地 10 g、黃精 10 g、白術(shù) 5 g、茯苓10 g、生石決明 10 g、白蒺藜5 g、山茱萸5 g、全蝎1 g、路路通3 g、澤瀉5 g、土鱉蟲(chóng)5 g、松花粉10 g，上藥10劑，泡酒外敷囟門。

10月11日，患兒囟門即將閉合約1指寬未合?？陕?tīng)懂言語(yǔ)，會(huì)翻身，可爬。顱硬，頭圍47 cm，神經(jīng)反射未見(jiàn)明顯異?！，F(xiàn)腹瀉腹脹，四縫紋深。治以止瀉散加減治療。

隨訪3個(gè)月患兒囟門已全部閉合且發(fā)育如健兒，智力亦未受影響。11月復(fù)查頭顱CT與前對(duì)比可見(jiàn)額部蛛網(wǎng)膜積液明顯吸收，額葉較前發(fā)育情況改善，側(cè)裂變淺，顳葉及島葉較前發(fā)育充分，側(cè)腦室擴(kuò)張情況明顯改善。

2 分析與討論

此病例的特點(diǎn):(1)先天性腦積水，頭項(xiàng)軟無(wú)力，囟門擴(kuò)大，兩顳部向外突出;(2)出生后即持續(xù)腹瀉不止，雖與腦積水無(wú)明確聯(lián)系，但已說(shuō)明脾腎均不足;(3)頭顱CT顯示:良性蛛網(wǎng)膜下腔積液，枕大池蛛網(wǎng)膜囊腫，小腦發(fā)育低下。

此例病案當(dāng)屬西醫(yī)先天性腦積水范疇，目前西醫(yī)對(duì)于先天性腦積水的治療多用脫水利尿藥和手術(shù)治療，但脫水利尿劑只能暫時(shí)緩解癥狀，且易引起電解質(zhì)紊亂。故手術(shù)治療是其首選方案，其可分三類:(1)去除阻塞原因的手術(shù);(2)減少腦脊液分泌的手術(shù);(3)腦脊液分流術(shù)。但對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥以及后遺癥的報(bào)導(dǎo)亦不少見(jiàn)。由于顱內(nèi)積水的存在亦影響患兒的大腦發(fā)育以及囟門的閉合，腦積水對(duì)于患兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成了嚴(yán)重的影響。早期對(duì)智力沒(méi)有影響，晚期病例可出現(xiàn)表情呆滯、智力遲鈍、視力減退、肢體癱瘓。最后多因營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)生褥瘡及呼吸道感染等并發(fā)癥而死亡。也有少數(shù)病例，病情會(huì)自行緩解或停止發(fā)展。此例患兒應(yīng)為腦外積水，是由蛛網(wǎng)膜發(fā)育不良而導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔蓄積過(guò)量的液體所致。各種原因形成的先天性腦積水是分流手術(shù)的絕對(duì)指征［1］。但考慮患兒幼小不能行分流手術(shù)治療，同時(shí)本例患兒由于蛛網(wǎng)膜發(fā)育不良且存在囊腫，腦積水不能自行緩解。故西醫(yī)建議其中醫(yī)治療。

腦積水，中醫(yī)稱之為“解顱”，遠(yuǎn)在隋朝《諸病源候論》記載:“解顱者，其狀小兒年大，囟應(yīng)合而不合，頭縫開(kāi)解是也。由腎氣不成故也。腎主骨髓，而腦為髓海;腎氣不成，則髓腦不足，不能結(jié)成，故頭顱開(kāi)解也。”是指嬰兒囟門不能按時(shí)閉合，反見(jiàn)增大，頭顱縫解開(kāi)，雙目呈“落日狀”的一種疾病。常見(jiàn)于7歲以內(nèi)的小兒，尤以周歲左右的小兒最為多見(jiàn)。其病多因胎稟不足，先天腎源虛弱，或腦脈絡(luò)失和，髓腦失于常態(tài)。水濕多積則易寒，陽(yáng)氣不充則積著淤濁而成囊腫。陽(yáng)氣充足，停水則化，囊腫則消。

《靈樞·五癃津液別論》:“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓?！痹?yáng)不充，脈絡(luò)阻滯，氣液不能正常循行，淤塞積液過(guò)多，導(dǎo)致顱維裂大，形成解顱。《靈樞·五癃津液別論》:“帝曰:水谷入于口，輸于腸胃，其液別為五。天寒衣薄則為溺與氣，天熱衣厚則為汗，悲哀氣并則為泣，中熱胃緩則為唾，邪氣內(nèi)逆則氣為之閉塞而不行，不行則為之水脹(囊腫)。”水濕過(guò)多，先天太和茵蘊(yùn)養(yǎng)胎之氣受損，發(fā)育遲緩，智力障礙。肝腎乙癸同源，尚可引動(dòng)肝風(fēng)。明人萬(wàn)密齋在《片玉心書》中更詳盡地指出水液流通不暢，積聚于腦而致本病，云:“塞水為積，潴留于腦?！彼卫险J(rèn)為中醫(yī)所說(shuō)肝的功能多與現(xiàn)代西醫(yī)所言神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。

宋老認(rèn)為小兒先天腎氣不足，后天脾濕不運(yùn)，水液代謝障礙，滯阻或潴留于頭顱清竅中，或時(shí)邪挾水濕上沖腦竅，致水濕蓄積顱內(nèi)，當(dāng)水液越聚越多時(shí)，顱縫隨之解開(kāi)。所以說(shuō)，脾腎兩虛是病之根本，水濕聚積是病機(jī)的關(guān)鍵，外感時(shí)邪只不過(guò)是外因而已。治療時(shí)應(yīng)視病情體情況，先治其標(biāo)，或標(biāo)本兼治，但扶正固本、補(bǔ)腎健脾是必用之法。而且解顱一病，病在腦髓，病在經(jīng)絡(luò)，病在脾腎，病在人之根本。故病久必影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育，而發(fā)為五遲、五軟之證，其智力亦低于正常兒童，部分患兒可因不治或延誤治療而亡。若治療及時(shí)、得法，亦可或獲救，臨床不乏治驗(yàn)病歷。

本證為先天不足，髓腦失常，水濕積蓄成囊，脾氣不足，水濕外行，外則脾失健運(yùn)，便瀉次多。胎稟無(wú)陽(yáng)為水濕內(nèi)損，孕時(shí)不納食以水代餐缺乏供養(yǎng)，故妊娠胎元氤氳不充。寒濕內(nèi)客，水濕內(nèi)泛，凝而不化，脾虛無(wú)火，虛則水泛。故先予以健脾治濕利小便止瀉治之，待腹瀉已至，繼以益氣健脾補(bǔ)腎，補(bǔ)腦充髓治之。本病在治療過(guò)程中還配合外敷防風(fēng)、大料。因防風(fēng)微辛溫?zé)o刺激，可燥濕適宜小兒應(yīng)用，大料在《本草求真》云大茴香，據(jù)書所載，功專入肝燥腎，凡一切沉寒痼冷而見(jiàn)霍亂。寒疝、陰腫、腰痛，及干、濕腳氣，并肝經(jīng)虛火，從左上沖頭面者用之，服皆有效。故二藥同用外敷可以祛風(fēng)燥濕消脹，益閉合囟門輔助治療。經(jīng)治半余載后患兒脾健腎足腦充，發(fā)育及智力已如健兒，頭圍已從2個(gè)月的52 cm降至9個(gè)月的47 cm，且囟門已完全閉合，頭顱CT較前明顯改善，積水已吸收，唯囊腫未消，但已明顯變小。

新生兒頭圍平均32～34 cm，第一年前3個(gè)月增長(zhǎng)6 cm，后9個(gè)月增長(zhǎng)6 cm，即1歲時(shí)頭維約為46 cm［2］。此患兒因治療及時(shí)，在3個(gè)月時(shí)就診并服用中藥治療，且療效顯著。最終腦內(nèi)積水及時(shí)吸收并未影響智力及大腦發(fā)育，故頭圍最終縮小及囟門完全閉合，頭顱CT改善明顯，神經(jīng)反射恢復(fù)正常，發(fā)育如健兒。

在本病的治療過(guò)程中體現(xiàn)了宋老對(duì)于腦積水的固本、補(bǔ)益脾腎、祛濕行水之法的治療思想。其間宋老運(yùn)用了自擬方止瀉散及悅脾湯，二方在臨證上對(duì)小兒腹瀉不止與小兒脾胃不和的治療常常有良效。

3 結(jié)語(yǔ)

先天性腦積水目前西醫(yī)治療首先考慮手術(shù)，但手術(shù)治療亦不能完全根治本病，而且給患兒以及家長(zhǎng)帶來(lái)一定的痛苦，故家長(zhǎng)均愿意尋求中醫(yī)治療，也同時(shí)給中醫(yī)帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。對(duì)于中醫(yī)的治療主要是整體觀和辨證論治與臨床實(shí)踐相結(jié)合，根據(jù)臨證所得癥狀，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治思想等多角度考慮問(wèn)題，找到主要矛盾即病機(jī)，從根本著手治療。本病的治療，應(yīng)遵從固本、補(bǔ)益脾腎、祛濕行水之法，多可獲效。但應(yīng)根據(jù)患兒具體病情，可參考應(yīng)用化痰、熄風(fēng)、化瘀等法，如配合外用等多種輔助療法，則療效更佳。

［1］段國(guó)升，朱誠(chéng).手術(shù)學(xué)全集:神經(jīng)外科卷［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，1995:620.

［2］楊錫強(qiáng)，易著文.兒科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:10.

(本文編輯:秦楠)

R742.7

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.021

100091北京，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院消化科［劉晨濤(碩士研究生)］;首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院急診科(宋瑾)

劉晨濤(1984－)，2009級(jí)在讀碩士研究生。研究方向:消化內(nèi)科。E-mail:blackblzck@sina.com

2012-03-12)