裴雯 董耀榮 吳美平

前臨床心力衰竭階段病機(jī)探討

裴雯 董耀榮 吳美平

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心力衰竭當(dāng)分期治療。自古中醫(yī)提倡辨證施治，但對(duì)前臨床心力衰竭階段的研究并不多見，尚在起步階段。本文通過對(duì)近年來(lái)前臨床心力衰竭階段中醫(yī)辨證治療進(jìn)展及養(yǎng)陰藥物的現(xiàn)代藥理研究分析后認(rèn)為，其病機(jī)應(yīng)為氣陰兩虛，其治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰為主。其中，養(yǎng)陰藥物的治療效果明顯，使用前景遠(yuǎn)大。

前臨床心力衰竭;病機(jī)

慢性心力衰竭的發(fā)病率逐年升高，正在成為21世紀(jì)最重要的心血管病癥。隨著臨床患者數(shù)量的急劇增多，中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)也在逐漸發(fā)展。從早期的辨病、辨證到如今的病證結(jié)合、分期治療等，新的策略不斷涌現(xiàn)。而相對(duì)既往重點(diǎn)關(guān)注晚期、重癥心力衰竭的診治，目前，越來(lái)越多的研究表明，對(duì)前臨床心力衰竭階段進(jìn)行干預(yù)，對(duì)患者的意義重大。中醫(yī)藥治未病的優(yōu)勢(shì)也再次得以體現(xiàn)。

目前，越來(lái)越多的研究報(bào)道表明，應(yīng)用中醫(yī)藥對(duì)前臨床心力衰竭階段進(jìn)行干預(yù)，可有效改善心功能，防止、延緩心力衰竭的發(fā)生。中醫(yī)沒有心力衰竭的病名，既往認(rèn)為，心力衰竭屬于中醫(yī)“水腫”、“喘證”等范疇。并由此認(rèn)為，心力衰竭的病機(jī)乃是氣陽(yáng)虧虛、血瘀痰飲，因而診治也延循補(bǔ)氣溫陽(yáng)、活血利水的治療大法。然而，若從“喘證”或“水腫”論治，此心力衰竭當(dāng)屬臨床心力衰竭階段或晚期心力衰竭，并不能涵蓋所有分期。賀明珠［1］通過研究發(fā)現(xiàn)，大劑量益氣強(qiáng)心藥能使神經(jīng)體液內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)，心率加快，心律失常增加，增加病死率。這與西藥正性肌力藥物多巴酚丁胺導(dǎo)致的心律失常相似，其劑量與病死率成正相關(guān)。因此，筆者認(rèn)為溫陽(yáng)利水法并不適宜心力衰竭的所有過程，對(duì)前臨床心力衰竭階段的病機(jī)當(dāng)重新認(rèn)識(shí)。

1 病機(jī)探討

1.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)

交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的相互協(xié)調(diào)維持著正常的心跳節(jié)律及心臟的正?；顒?dòng)。心力衰竭時(shí)伴隨著交感神經(jīng)活性的增強(qiáng)和副交感神經(jīng)活性的減弱。交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，使心室的血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)力增高，激發(fā)的神經(jīng)內(nèi)分泌因子直接對(duì)心臟細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，促進(jìn)心肌的纖維化，從而導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)功能的改變。而副交感神經(jīng)對(duì)心臟控制的減弱，也促進(jìn)了心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)和電重構(gòu)［2］。Meihua等通過結(jié)扎左冠狀動(dòng)脈造成小鼠心力衰竭模型，使用微型電刺激儀連續(xù)給予六周的迷走神經(jīng)刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)顯著延長(zhǎng)了心力衰竭小鼠的生存時(shí)間，從而推測(cè)迷走神經(jīng)刺激是通過防止心臟重構(gòu)來(lái)顯著提高心力衰竭小鼠的生存率［3］。由于心臟重構(gòu)一般發(fā)生于心力衰竭癥狀出現(xiàn)前(有時(shí)是數(shù)月甚至數(shù)年)，并在癥狀出現(xiàn)后持續(xù)進(jìn)展，從而推測(cè)神經(jīng)內(nèi)分泌失衡早于臨床癥狀出現(xiàn)之前，并介導(dǎo)了整個(gè)心力衰竭過程。2001年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)據(jù)心力衰竭的發(fā)生發(fā)展過程，從心力衰竭的高發(fā)危險(xiǎn)起到進(jìn)展成器質(zhì)性心臟病，出現(xiàn)心力衰竭癥狀，直至最終的難治性終末期心力衰竭，將心力衰竭分為A、Β、C、D四期，并提出新的階段治療原則。其中Β期，即前臨床心力衰竭階段，指有器質(zhì)性心臟病(心肌梗死、左心室收縮功能不全、無(wú)癥狀心臟瓣膜疾病等)而無(wú)心力衰竭癥狀，建議使用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑［4］。

1.2 中醫(yī)病機(jī)分析

事實(shí)上，前臨床心力衰竭階段患者的臨床癥狀并不明顯，這也是造成辨證困難的主要原因之一。周迎春［5］認(rèn)為B期心力衰竭患者在中醫(yī)學(xué)范疇并非無(wú)癥可辨，臨床常有心氣(陰)虛之證可辨(多數(shù)患者有勞累后心悸、氣短、乏力、頭暈等不典型癥狀)，同時(shí)結(jié)合微觀辨證則有助診斷。徐變玲等［6］從早期心力衰竭患者發(fā)生的癥狀來(lái)看，患者活動(dòng)后氣促，乏力，心慌不適并不明顯，但多伴有失眠、多夢(mèng)、潮熱、盜汗，應(yīng)當(dāng)辨證為氣陰虧虛，應(yīng)用益氣養(yǎng)陰法治療。有研究者在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中觀察到諸如甲亢性心臟病、急性心肌炎、糖尿病、冠心病等病程處于心功能不全無(wú)癥狀或輕度有癥狀階段，患者常出現(xiàn)陰虛陽(yáng)亢、陰虛內(nèi)熱、陰虛火旺證候，辨證選用天麻鉤藤飲、杞菊地黃湯、知柏地黃湯等方藥，可以消除癥狀，長(zhǎng)期治療可明顯改善心功能［7］。并提出陰虛證的微觀內(nèi)在本質(zhì)是神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞因子系統(tǒng)的長(zhǎng)期慢性激活。慢性心力衰竭時(shí)由于各種原發(fā)病對(duì)心臟植物神經(jīng)的損害，使植物神經(jīng)對(duì)心臟的支配出現(xiàn)明顯異常，交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)相互協(xié)調(diào)失去平衡，導(dǎo)致心率變異性的改變。吳文金等［8］通過心率變異性與心力衰竭中醫(yī)證型的關(guān)系研究指出，氣虛證和氣陰兩虛證的植物神經(jīng)功能損害較輕，陽(yáng)虛證植物神經(jīng)功能損害最嚴(yán)重，得出由氣虛發(fā)展到陽(yáng)虛意味著心臟神經(jīng)功能損害的加重的結(jié)論。2007年中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南中，再次提出了心力衰竭分期的重要性，因其發(fā)展是不可逆的［9］。這也給中醫(yī)治療該病提供了新的思路。周端長(zhǎng)期臨床總結(jié)后得出，慢性心力衰竭當(dāng)分期治療，早期臨床表現(xiàn)以心氣虧虛為主，進(jìn)一步發(fā)展則氣虛及陰，表現(xiàn)為氣陰兩虛，再進(jìn)一步發(fā)展則陰虛及陽(yáng)，表現(xiàn)為陰陽(yáng)兩虛，水飲上泛［10］。徐慧聰?shù)龋?1］通過總結(jié)中醫(yī)辨證分型與各項(xiàng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)指標(biāo)(心功能分級(jí)、心臟結(jié)構(gòu)功能指標(biāo)、神經(jīng)內(nèi)分泌、細(xì)胞因子等)得出結(jié)論，雖然這些指標(biāo)與中醫(yī)證型無(wú)特異相關(guān)性，但其指標(biāo)的異常程度與證型的嚴(yán)重、復(fù)雜程度相關(guān)，且基本與充血性心力衰竭的病因無(wú)關(guān)。即隨著充血性心力衰竭的加重，其虛證變化順序?yàn)闅馓摗獨(dú)怅巸商摗庩?yáng)兩虛—陰竭陽(yáng)脫。

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō):“陰在內(nèi)，陽(yáng)之守也;陽(yáng)在外，陰之使也?！标庩?yáng)的對(duì)立制約、消長(zhǎng)平衡是中醫(yī)診斷治療的關(guān)鍵。心體陰而用陽(yáng)，心陰(包括心血和心體本身)是心氣之推動(dòng)、心陽(yáng)之溫煦功能的物質(zhì)基礎(chǔ)，其以陽(yáng)氣為用，借助心之陽(yáng)氣推動(dòng)和調(diào)控心臟的搏動(dòng)和血脈的節(jié)律性舒縮，推動(dòng)血液循環(huán)不息周流全身。然而，心力衰竭多由本臟或它臟的長(zhǎng)期受損所致，是心臟疾病自然發(fā)展的終末階段。其久病陰損早已存在，陰血長(zhǎng)期暗耗而致心氣虧虛。因此，前臨床心力衰竭階段就開始的神經(jīng)內(nèi)分泌失衡與中醫(yī)認(rèn)為的陰平陽(yáng)秘被打破無(wú)疑是一致的，而其失衡，是以陰虛為主的。同時(shí)，從早期心力衰竭發(fā)生的癥狀來(lái)看，患者多出現(xiàn)乏力，心慌不適，并伴有失眠、多夢(mèng)、潮熱、盜汗，應(yīng)當(dāng)辨證為氣陰虧虛。

2 養(yǎng)陰藥物對(duì)心臟的病理生理影響

既往治療陽(yáng)氣虛衰的心力衰竭患者，多使用益氣溫陽(yáng)法，藥物尤以人參、附子多見。人參中的主要成分為人參皂苷，可明顯增加心肌收縮力，人參、黃芪有磷酸二酯酶抑制作用。這兩種作用均能增加心肌細(xì)胞內(nèi)cAMP的含量，從而起到強(qiáng)心的作用。附子等溫陽(yáng)藥有擬交感作用，是常用的溫陽(yáng)藥物，其主要強(qiáng)心成分去甲烏頭堿可通過興奮β受體途徑而增強(qiáng)心肌的收縮能力，在強(qiáng)心的同時(shí)可升高血壓、加快心率。這也是益氣溫陽(yáng)藥能在短期內(nèi)改善心力衰竭患者癥狀的原因。但越來(lái)越多的醫(yī)家卻提出，參、附的使用需慎而又慎。有研究證實(shí)，單純溫補(bǔ)的“溫陽(yáng)健心靈”在改善心功能方面的作用要明顯大于水火并治的金匱腎氣丸，但在降低心肌酶活性方面(如阿霉素造成的心肌損傷)，溫陽(yáng)健心靈的作用隨劑量增大而減弱［12］。該研究認(rèn)為cAMP增加是中醫(yī)“溫陽(yáng)益氣”的重要作用機(jī)制之一，而大多數(shù)的循證醫(yī)學(xué)研究表明cAMP依賴性正性肌力藥物用于收縮功能不全性心力衰竭，會(huì)增加心力衰竭的死亡危險(xiǎn)。

反觀益氣養(yǎng)陰藥的使用則不同。近年來(lái)，對(duì)養(yǎng)陰藥物的一系列研究更是推動(dòng)了對(duì)前臨床心力衰竭階段的治療進(jìn)展。李越華等［13］使用生脈散加味治療慢性充血性心力衰竭，證屬氣陰兩虛患者，發(fā)現(xiàn)其不僅能改善心臟血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高運(yùn)動(dòng)耐量，還能減輕促炎因子對(duì)心肌的毒性作用。此外，養(yǎng)陰藥物如麥冬、玉竹的藥用價(jià)值也得到了重視。藥理研究證實(shí)麥冬具有β受體阻滯作用，可拮抗小鼠因運(yùn)動(dòng)應(yīng)激而升高的去甲腎上腺素水平，對(duì)缺血缺氧的心肌細(xì)胞有明顯的保護(hù)作用［14］。沈曉紅等［15］通過研究麥冬注射液對(duì)心肌梗死后心力衰竭大鼠的造模實(shí)驗(yàn)，認(rèn)為麥冬具有負(fù)性肌力作用，能夠減少心肌耗氧量，改善心肌血供，延緩心室重構(gòu)。吳美平等［16］通過實(shí)驗(yàn)研究養(yǎng)陰藥玉竹的藥用價(jià)值，認(rèn)為其有明顯的負(fù)性肌力和負(fù)性頻率作用，可以減慢心率，降低心肌耗氧量。實(shí)驗(yàn)中長(zhǎng)期使用玉竹可以改善心肌梗死后心力衰竭大鼠的預(yù)后和心室重構(gòu)。陳長(zhǎng)勛等［17］通過研究認(rèn)為寒涼藥性有利于抑制腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)的過度激活，對(duì)改善心室重構(gòu)有益，熱性中藥或復(fù)方則無(wú)此作用，并且提出藥性寒涼的中藥可能更有利于充血性心力衰竭的早期治療。

2007年中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南中提倡對(duì)前臨床心力衰竭階段病人使用β受體阻滯劑，其最根本的作用機(jī)制是可以阻斷交感神經(jīng)減少兒茶酚胺對(duì)心臟的毒性作用，有效抑制交感神經(jīng)興奮所致的心律失常［18］。劉輝球［18］通過實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，β受體阻滯劑可使心力衰竭病人的猝死率下降47%?？梢哉f(shuō)，養(yǎng)陰藥物從部分功能上來(lái)說(shuō)與西醫(yī)認(rèn)為的使用神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑以阻斷或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)是一致的。從對(duì)單味中藥的研究來(lái)看，“溫陽(yáng)”藥物對(duì)交感神經(jīng)和腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)有促進(jìn)作用;而養(yǎng)陰清熱藥物則有抑制作用，更有利于細(xì)胞修復(fù)及改善心室重構(gòu)，對(duì)心力衰竭的長(zhǎng)期預(yù)后有益。因此，有學(xué)者提出，滋陰藥物在改善慢性心力衰竭患者心臟結(jié)構(gòu)功能內(nèi)源性缺陷方面可能優(yōu)于溫陽(yáng)法［19］。

3 總結(jié)

筆者認(rèn)為前臨床心力衰竭階段，患者雖僅有心悸氣短等輕微癥狀，但心陰早已虧耗，其病機(jī)應(yīng)是“氣陰虧虛”。且根據(jù)前臨床心力衰竭階段的診斷——已經(jīng)存在左室肥厚和/或左心室功能受損，也就是說(shuō)其“臟本”——心體陰損更甚于氣虛。而至心力衰竭癥狀明顯時(shí)，已是陰損及陽(yáng)的表現(xiàn)。故而若早期一味補(bǔ)陽(yáng)，雖能使患者癥狀明顯改善，卻使“心陰”一損再損，猶如殺雞取卵，影響長(zhǎng)期預(yù)后。慢性心力衰竭是體用皆損之病，從“體、用”之間的關(guān)系而言，體存則用出，體亡則用熄，心臟物質(zhì)基礎(chǔ)(陰血)的虧虛，會(huì)導(dǎo)致心氣的虛弱，前臨床心力衰竭階段陰血虧虛，后期又對(duì)患者多使用利尿藥而致其陰虛更甚，陰陽(yáng)平衡再難維系，故對(duì)該期的益陰治療應(yīng)受到重視。于益氣助陽(yáng)的同時(shí)，能兼以養(yǎng)陰復(fù)脈，達(dá)到陰陽(yáng)并補(bǔ)，以平為期，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，對(duì)患者的預(yù)后有著重要意義。

4 問題與展望

近年來(lái)，中醫(yī)對(duì)心力衰竭的研究有所進(jìn)展，但由于前臨床心力衰竭階段患者臨床癥狀不明顯，又缺乏對(duì)宣教，導(dǎo)致患者錯(cuò)過治療節(jié)點(diǎn)，而使心力衰竭向不可逆轉(zhuǎn)的方向發(fā)展。既造成巨額的治療費(fèi)用，又使心力衰竭的病死率難以下降。這也為臨床研究帶來(lái)困難，造成無(wú)法獲得大樣本資料，缺乏采用包括重要預(yù)后指標(biāo)為終點(diǎn)的前瞻性、多中心、大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。雖然ACEI類藥物及β受體阻滯劑是心臟病學(xué)會(huì)推薦用藥，但其藥費(fèi)高昂，且有使用禁忌，也有患者不能耐受。而中藥制劑則費(fèi)用低廉，且治療輕、中度心力衰竭已取得公認(rèn)的良好效果，長(zhǎng)期應(yīng)用毒副作用輕微，前景遠(yuǎn)大。同時(shí)，進(jìn)一步中醫(yī)中藥研究應(yīng)從減弱機(jī)體內(nèi)部實(shí)際已開始進(jìn)行的神經(jīng)內(nèi)分泌激活反應(yīng)，減輕與其互為因果的心室重塑等進(jìn)展過程，從保護(hù)心肌、截?cái)嗯c延遲心力衰竭進(jìn)程、延緩充血性心力衰竭的到來(lái)及提高遠(yuǎn)期生存率人手，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)“不治已病治未病”的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)。

［1］賀明珠.大劑量益氣強(qiáng)心中藥對(duì)充血性心力衰竭的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2000，20(8):630.

［2］黃從新，江洪，唐其柱.心血管病學(xué)前沿與臨床［M］.武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2007:421.

［3］Giles W，Noble SJ.Changes in membrane currents in bullfrog atrium produced by acetylcholine［J］.J Physiol，1976，261(1):103-123.

［4］Hunt SA，Baker DW，Chin ML，et al.Report of the ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic Heart Failure in the Adult［J］.Circulation，2001，104(24):2996.

［5］周迎春.對(duì)中醫(yī)藥治療心力衰竭研究思路的幾點(diǎn)思考［J］.新中醫(yī)，2006，38(1):5-7.

［6］徐變玲，徐學(xué)功.中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭臨床研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)臨床研究，2011，3(23):27-28.

［7］趙淳，葉勇，吳英，等.慢性心力衰竭現(xiàn)代治療進(jìn)展及中醫(yī)診治思路探討［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2006，15(2):158-159，163.

［8］吳文金，陸蔚.心率變異性與心衰中醫(yī)證型的關(guān)系研究［J］.山西中醫(yī)，2008，24(8):35-37.

［9］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35(12):1076-1095.

［10］李廣浩，樓丹飛，周端，等.周端治療慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)［J］.浙江中醫(yī)雜志，2009，44(10):715-716.

［11］徐慧聰，呂渭輝，任毅，等.慢性心力衰竭中醫(yī)辨證現(xiàn)代研究概況［J］.中醫(yī)雜志，2009，50(7):655-658.

［12］徐俊波，吳時(shí)達(dá)，王靜，等.溫陽(yáng)健心靈對(duì)心腎陽(yáng)虛型心衰大鼠影響的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中醫(yī)藥學(xué)刊，2003，21(9):1419-1420.

［13］李越華，閆國(guó)良，卜建紅，等.生脈散加味治療慢性充血性心衰(氣陰兩虛證)臨床研究［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20(1):25-26，44.

［14］白海波，萬(wàn)海同，宋子榮，等.中藥復(fù)方拮抗小鼠運(yùn)動(dòng)應(yīng)激時(shí)血中兒茶酚胺升高［J］.中草藥，2002，33(8):716-718.

［15］沈曉紅，董耀榮，吳美平，等.麥冬注射液對(duì)心肌梗死后心力衰竭大鼠血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2007，41(7):56-58.

［16］吳美平，熊旭東，董耀榮，等.玉竹乙醇提取物對(duì)心梗后心力衰竭大鼠血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2009，15(11):67-70.

［17］陳長(zhǎng)勛，高建平，吳琦，等.慢性心力衰竭治療進(jìn)展及中醫(yī)藥有效防治方法的思考［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2010，8(1):7-14.

［18］劉輝球.心衰患者猝死的臨床表現(xiàn)及危險(xiǎn)因素分析［J］.中外醫(yī)療，2009，28(24):188-188.

［19］溫天明，吳時(shí)達(dá)，王靜，等.溫陽(yáng)與滋陰對(duì)慢性心力衰竭長(zhǎng)期預(yù)后可能的影響［J］.中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2006，4(1):7-9.

(本文編輯:秦楠)

R541.6+1

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.009

201203上海中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床系［裴雯(碩士研究生)］;上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院心病科(董耀榮、吳美平)

裴雯(1981－)，女，2009級(jí)在讀碩士研究生。從事中醫(yī)內(nèi)科心血管方向的研究。E-mail:pipi6050@hotmail.com

2012-02-17)