梁英魁 郭 烽 張春陽(yáng) 王 升 雷 霄 川 玲 趙文銳

結(jié)節(jié)病是1種全身多系統(tǒng)疾病，最常累及胸部。傳統(tǒng)影像學(xué)在胸部結(jié)節(jié)病診斷方面具有重要特征及價(jià)值，文獻(xiàn)報(bào)道較多，國(guó)內(nèi)外診斷標(biāo)準(zhǔn)中亦以胸部病變?yōu)橹饕罁?jù)[1～3]。然而結(jié)節(jié)病作為全身系統(tǒng)疾病常累及胸外其他器官，與淋巴瘤的影像學(xué)鑒別有一定困難，其最終診斷依靠病理學(xué)及臨床綜合判定。本組研究對(duì)25例結(jié)節(jié)病及20例大B細(xì)胞淋巴瘤的18F-FDG PET/CT表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，探討FDG代謝分布特點(diǎn)、淋巴結(jié)大小、SUV值等參數(shù)對(duì)2種疾病的鑒別價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2007年～2010年收治結(jié)節(jié)病患者25例，男性7例，女性18例，年齡39～75歲，平均54.5歲。臨床癥狀：發(fā)熱、干咳、胸悶、乏力、呼吸困難等；其中5例患者無(wú)明顯臨床癥狀。病例均經(jīng)淋巴結(jié)病理組織學(xué)檢查確診，并結(jié)合臨床診斷為多系統(tǒng)結(jié)節(jié)病。確診前均無(wú)結(jié)節(jié)病相關(guān)治療病史。對(duì)照組：同期未行治療的20例非霍奇金淋巴瘤患者，年齡8～88歲，平均52.4歲，女性7例，男性13例。

1.2 方法

1.2.1 顯像方法 患者均行常規(guī)18F-FDG PET/CT全身檢查。示蹤劑18F-FDG由中國(guó)原子高科公司提供，放化純度大于95%。顯像儀器為GE Discovery ST16 掃描儀?；颊哂跈z查前禁食4～6 h，靜脈注射前控制血糖為4.0～6.7 mmol/ L，安靜、避光15 min后，靜脈注射18F-FDG 185～370 MBq，再休息40～60 min后開(kāi)始顯像。先行透射采集，CT掃描參數(shù)150 mA，120 KV。然后行發(fā)射3D采集，2～3 min/床位，矩陣128×128。應(yīng)用CT數(shù)據(jù)進(jìn)行衰減校正，重建方式采用有序子集迭代法(OSEM)。融合圖像通過(guò)GE公司的AW工作站軟件處理獲得。

1.2.2 FDG代謝分析 2名高年資PET/CT診斷醫(yī)師應(yīng)用目視法(FDG攝取高于區(qū)域本底水平)共同確定病變范圍。淋巴結(jié)：包括胸部淋巴結(jié)(縱隔、肺門(mén)、肺內(nèi)以及腋窩淋巴結(jié))和胸外淋巴結(jié)(頸部、腹盆腔、腹股溝、淺表淋巴結(jié)等)。結(jié)外臟器為實(shí)質(zhì)臟器、空腔臟器、皮膚、肌肉、骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)等。分析病變區(qū)累及范圍與FDG攝取增高區(qū)域的形態(tài)特點(diǎn)。

采用GE公司提供的容積測(cè)量法進(jìn)行半定量分析，測(cè)量不同部位病灶區(qū)的最大SUV值(SUV max)。結(jié)外臟器受累僅做描述性統(tǒng)計(jì)。應(yīng)用同機(jī)CT測(cè)量淋巴結(jié)短徑，短徑>1 cm定義為增大。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用獨(dú)立分組t檢驗(yàn)分析兩組間淋巴結(jié)大小與SUVmax值的差異；應(yīng)用卡方檢驗(yàn)比較兩組間臟器及淋巴結(jié)累及的差異；應(yīng)用卡方檢驗(yàn)比較兩組間淋巴結(jié)的對(duì)稱性、融合性的概率；統(tǒng)計(jì)軟件應(yīng)用SPSS于13.0軟件。

2 結(jié)果

2.1 兩組病例累及區(qū)域和FDG PET/CT表現(xiàn)(表1)

結(jié)節(jié)病組：淋巴結(jié)腫大25例(肺門(mén)19例，縱隔22例，頸部淋巴結(jié)12例，腋窩淋巴結(jié)7例，腹盆腔與腹股溝淋巴結(jié)12例)；胸部受累25例(胸部淋巴結(jié)受累22例，肺內(nèi)病灶17例，胸膜3例，心包1例)。胸外結(jié)節(jié)病變累及：肝臟5例；脾臟8例；甲狀腺3例；眼周組織3例；皮膚2例；腮腺2例；骨3例；鼻咽1例。FDG代謝表現(xiàn)：所見(jiàn)淋巴結(jié)及結(jié)外病變FDG攝取均呈異常增高改變。腫大淋巴結(jié)多呈結(jié)節(jié)樣、對(duì)稱性分布，無(wú)明顯融合趨勢(shì)，無(wú)區(qū)域性淋巴引流改變，其中小于1 cm的病變累及的淋巴結(jié)亦呈結(jié)節(jié)樣攝取增高；肝脾累及以增大為主，伴明顯彌漫性均勻FDG攝取增高，部分呈彌漫性結(jié)節(jié)樣；甲狀腺對(duì)稱性或偏側(cè)性彌漫性攝取增高；腮腺結(jié)節(jié)樣、彌漫性攝取增高；骨累及表現(xiàn)為局灶性或彌漫性浸潤(rùn)；皮膚攝取呈局灶性。

非霍奇金淋巴瘤組：淋巴結(jié)腫大18例(縱隔8例，肺門(mén)4例，頸部9例，腋窩3例，腹盆腔15例)；胸部病變10例(肺內(nèi)病變3例，淋巴結(jié)腫大9例)，胸外累及：肝臟4例，脾臟8例，骨12例，胃腸道3例，甲狀腺1例，眼周組織1例。FDG代謝表現(xiàn)：病變均呈FDG攝取異常增高。淋巴結(jié)腫大，呈結(jié)節(jié)樣、團(tuán)塊樣攝取增高改變，多數(shù)相鄰腫大淋巴結(jié)有明顯融合趨勢(shì)，有或無(wú)對(duì)稱樣分布，有或無(wú)區(qū)域性引流淋巴，小淋巴結(jié)多無(wú)FDG攝?。桓纹⒗奂耙阅[大為主，彌漫性FDG攝取增高，部分呈結(jié)節(jié)樣；骨累及廣泛，呈彌漫性、局灶性或混合型破壞。

2.2 兩組病變腫大淋巴結(jié)的半定量SUVmax、大小比較(表1)

結(jié)節(jié)病組與淋巴瘤組腫大淋巴結(jié)大小分別為(2.07±0.86)cm與(3.05±1.63) cm，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=3.174，P=0.003)；而SUVmax分別為7.88±3.83與7.68±4.58，兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.110，P=0.913)。

2.3 兩組受累淋巴結(jié)的影像學(xué)特征與臟器受累概率比較(表1、表2)

結(jié)節(jié)病組與淋巴瘤組受累淋巴結(jié)對(duì)稱性分布率分別為84.0%和50.0%，χ2=5.993，P=0.014；淋巴結(jié)融合率分別為12.0%和70.0%，χ2=15.901，P=0.000；胸部淋巴結(jié)受累率分別為88.0%和45.0%，χ2=9.586，P=0.003；肺侵犯率分別為68.0%和15.0%，χ2=12.640，P=0.001；骨累及率分別為12.0%和60.0%，χ2=11.520，P=0.001。

表1 兩組病變累及淋巴結(jié)和臟器情況

表2 兩組病例受累淋巴結(jié)的影像學(xué)特征(例)

3 討論

結(jié)節(jié)病是1種原因不明的以非干酪性壞死性肉芽腫為病理特性的系統(tǒng)性疾病，常累及多個(gè)部位，按發(fā)病頻率來(lái)說(shuō)，依次為肺、淋巴結(jié)、肝、脾、關(guān)節(jié)、皮膚、眼睛、鼻粘膜等，幾乎除腎上腺外所有器官均可累及。傳統(tǒng)胸部影像上表現(xiàn)為雙側(cè)肺門(mén)及縱隔對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大為其特征性表現(xiàn)[1,2]，由于傳統(tǒng)影像學(xué)檢查的局限性，目前對(duì)于多系統(tǒng)結(jié)節(jié)病相關(guān)報(bào)道仍然較少。結(jié)節(jié)病是類上皮細(xì)胞肉芽腫性疾病，它的FDG攝取率明顯高于正常組織，結(jié)節(jié)病攝取18F-FDG后，SUV值升高，可反應(yīng)結(jié)節(jié)病代謝變化，多數(shù)研究報(bào)道顯示與傳統(tǒng)影像學(xué)比較而言，F(xiàn)DG顯像診斷結(jié)節(jié)病具有更高的敏感性[4,5]。美國(guó)胸科學(xué)會(huì)等曾指出FDG PET在確定隱匿病灶并提供合適的診斷活檢的部位以及評(píng)估病變活性，尤其對(duì)伴有肺纖維化患者等方面具有重要價(jià)值。近年來(lái)更是進(jìn)一步將之應(yīng)用于心臟、神經(jīng)結(jié)節(jié)病的診斷[3]。

相對(duì)而言，目前大多數(shù)傳統(tǒng)影像學(xué)集中于對(duì)胸部結(jié)節(jié)病的診斷，而往往忽略其作為全身性疾病的一部分表現(xiàn)，國(guó)內(nèi)資料顯示結(jié)節(jié)病誤診率高達(dá)63.2 %[6]。FDG PET/CT能夠同時(shí)提供功能和解剖信息，顯示病灶代謝和解剖學(xué)特征，對(duì)傳統(tǒng)影像學(xué)上不典型的結(jié)節(jié)病的診斷具有更加重要的意義[7,8]。但由于相關(guān)研究較少，因而對(duì)多系統(tǒng)結(jié)節(jié)病的認(rèn)識(shí)仍有不足，常被誤診為肺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、結(jié)核以及淋巴瘤等，其中與淋巴瘤的鑒別最為困難[7,9～11]。多數(shù)侵襲性淋巴瘤FDG攝取率較高，其程度與結(jié)節(jié)病十分相似，本組研究結(jié)果表明臨床工作中僅通過(guò)SUV值不能很好的將兩者進(jìn)行鑒別，應(yīng)加以謹(jǐn)慎。另外淋巴瘤不僅累及多處淋巴結(jié)，還常侵犯全身多處臟器[12]，這與多系統(tǒng)結(jié)節(jié)病侵犯的區(qū)域基本重疊。本研究顯示MSS與NHL可累及的淋巴結(jié)與結(jié)外器官無(wú)明顯差異，但兩者好發(fā)部位卻不盡相同。結(jié)節(jié)病極易侵犯肺及其他胸部臟器[1,3,7]。盡管本組樣本量較小，但結(jié)果仍表明結(jié)節(jié)病侵犯肺的機(jī)率遠(yuǎn)高于淋巴瘤，并且胸部淋巴結(jié)累及的病例也更多，相對(duì)而言淋巴瘤更易侵及骨骼。另外本組淋巴瘤中有2例僅有結(jié)外臟器的侵犯，而結(jié)節(jié)病患者中尚未能發(fā)現(xiàn)此類表現(xiàn)。這種病變好發(fā)區(qū)域的偏倚性有利于增強(qiáng)結(jié)節(jié)病與淋巴瘤鑒別診斷的信心。從受累淋巴結(jié)分布狀況分析，淋巴結(jié)對(duì)稱性分布是結(jié)節(jié)病較特征性表現(xiàn)，不僅是胸部淋巴結(jié)[1,3,7]、包括頸部、腹盆腔以及腹股溝的淋巴結(jié)也表現(xiàn)出同樣的特征[7]，多呈對(duì)稱性分布于中軸線兩側(cè)，僅少數(shù)不典型病例為非對(duì)稱性改變。需要指出的是本組病例中淋巴瘤的對(duì)稱性分布比例也高達(dá)50.0%，盡管兩組間統(tǒng)計(jì)學(xué)存在差異，但也表明這一特性不是結(jié)節(jié)病獨(dú)有的表現(xiàn)，這與文獻(xiàn)略有差異。結(jié)節(jié)病累及的淋巴結(jié)一般無(wú)區(qū)域性引流趨勢(shì)，這明顯不同于原發(fā)惡性腫瘤伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與淋巴瘤的鑒別意義則不大。結(jié)節(jié)病累及的淋巴結(jié)多無(wú)明顯的融合趨勢(shì)，與淋巴瘤相比有較大的差異，也是兩者鑒別的重要征象之一[7]。本組結(jié)果顯示淋巴瘤累及的淋巴結(jié)較大并具有融合趨勢(shì)，可能反映了淋巴瘤短期內(nèi)增殖迅速與急劇侵犯的特點(diǎn)；而結(jié)節(jié)病則相反，多為緩慢的、長(zhǎng)期的慢性反應(yīng)，并有自限傾向。通常FDG作為1種腫瘤顯像劑，其攝取程度與全身侵犯的情況往往反映出淋巴瘤等惡性腫瘤組織的增殖速度或代謝水平，半定量SUV值越高，病變累及范圍就越廣泛，臨床癥狀更為嚴(yán)重。然而結(jié)節(jié)病作為自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好，有自然緩解的趨勢(shì)，因而盡管影像學(xué)表現(xiàn)十分嚴(yán)重，如廣泛淋巴結(jié)腫大，多臟器侵犯，F(xiàn)DG攝取異常增高(多數(shù)情況下遠(yuǎn)高于其他常見(jiàn)惡性腫瘤)，其臨床癥狀卻較輕，大部份患者僅有乏力、盜汗、體重減輕等癥狀，甚至于接近40%的患者無(wú)癥狀[3]。這種臨床表現(xiàn)與FDG影像學(xué)不匹配現(xiàn)象對(duì)準(zhǔn)確診斷結(jié)節(jié)病并鑒別于淋巴瘤具有重要作用。

以往文獻(xiàn)報(bào)道中對(duì)結(jié)節(jié)病的診斷大多基于局部病理或臨床診斷，而結(jié)節(jié)病的病理診斷又是排他性診斷，是否同時(shí)合并其他淋巴結(jié)病變多未見(jiàn)提及。結(jié)節(jié)病的病因與結(jié)核是否相關(guān)目前還無(wú)定論，但有研究表明兩者可同時(shí)伴發(fā)，盡管本組所有患者均否認(rèn)結(jié)核病史，但不能排除這種可能性；活檢組織大多數(shù)取自淺表淋巴結(jié)、腹膜后淋巴結(jié)或脾臟，因而對(duì)于肺門(mén)區(qū)淋巴結(jié)的性質(zhì)多為間接診斷，這與常見(jiàn)的老年性反應(yīng)性淋巴結(jié)、淋巴結(jié)結(jié)核等的鑒別十分困難。本組有1例患者罕見(jiàn)的合并有胃癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而有個(gè)例報(bào)道稱在一個(gè)鱗癌患者化療后也出現(xiàn)了累及縱隔淋巴結(jié)的結(jié)節(jié)病，甚至還有報(bào)道淋巴瘤化療后繼發(fā)結(jié)節(jié)病[13,14]，這使得臨床及影像學(xué)診斷更加復(fù)雜化。多數(shù)文獻(xiàn)對(duì)于彌漫性脾臟、肝臟等結(jié)外侵犯均為典型影像學(xué)與臨床診斷，而是否為患者免疫功能改變所致反應(yīng)，仍不得而知。本組病例中腮腺、甲狀腺、骨骼等病變是否為合并偶發(fā)瘤、炎癥或損傷等也只是臨床與影像學(xué)診斷，依據(jù)不足，這使得大部分研究的可靠性值得懷疑。長(zhǎng)期PET/CT隨訪病變區(qū)FDG攝取的變化有利于對(duì)以上所慮情況進(jìn)行鑒別，但經(jīng)濟(jì)方面與輻射劑量的限制使之實(shí)行起來(lái)十分困難。

當(dāng)前結(jié)節(jié)病的18F-FDG PET/CT誤診仍然較多[9,10]，本組研究表明僅通過(guò)SUV值以及受累范圍等不能將之鑒別于NHL，而受累淋巴結(jié)的對(duì)稱性分布、大小、融合趨勢(shì)，病變的好發(fā)部位以及臨床與影像學(xué)不匹配現(xiàn)象有利于兩者的鑒別。

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