張圣池 林鵬 杜建群 王曉雨

聲帶息肉及聲帶小結是引起聲音嘶啞的常見疾病，其導致的聲門閉合不全、喉氣流率增加及聲帶振動不規(guī)律、發(fā)聲時噪聲成分增加是聲嘶的主要原因，常影響患者的正常生活，尤其是對職業(yè)用嗓者，直接影響其職業(yè)生涯。發(fā)聲時最小聲門面積(minimun glttal area,MGA)的大小反映聲門的閉合程度，而以往國內對聲門面積的研究并不多。近年來, 隨著計算機技術的發(fā)展， 精確、客觀的定量分析聲門閉合程度的研究逐漸增多[1，2]。本研究旨在通過分析聲帶息肉及聲帶小結患者發(fā)聲時MGA與聲學及空氣動力學指標之間的關系，探討聲門閉合面積對嗓音質量影響的可能機制。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 2010年12月～2011年5月在天津市第一中心醫(yī)院診治的71例聲帶息肉及聲帶小結患者為研究對象，聲帶息肉患者均為廣基息肉，位于聲帶邊緣前中1/3交界處，聲帶小結均為雙側。聲帶息肉患者(息肉組)共35例，其中，男15例(雙側10例，單側5例,年齡17～65歲，平均40.35±19.81歲)，女20例(雙側13例，單側7例,年齡11～61歲，平均41.60±18.29歲)；聲帶小結患者(小結組)36例，均為女性，年齡17～55歲，平均39.57±17.38歲。選取50例無吸煙史、無喉部疾病史的發(fā)聲正常者為正常對照組，其中，女30例，年齡22～52歲，平均39.63±15.47歲；男20例，年齡18～53歲，平均40.82±17.39歲。

1.2MGA、聲學及空氣動力學檢查

1.2.1MGA檢測 采用美國KAYPENTAX 9100B型頻閃喉鏡對正常對照組及息肉組、小結組進行喉部檢查，錄制視頻，再用美國KAYPENTAX kips(7105)制作視頻剪輯，用該軟件中的聲門面積曲線(glottal area waveform，GAW)法進行分析，自動計算發(fā)聲時最小聲門面積。

1.2.2嗓音聲學分析 息肉組及小結組每位患者采取自然舒適坐位，平穩(wěn)發(fā)/i：/音3次，從聲樣中提取平穩(wěn)段(1.0 s)，采樣頻率44．1 kHz，通過前置放大器將嗓音信號輸入計算機，采用計算機語音工作站(CSL3700)、評估基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、諧噪比(HNR)。

1.2.3空氣動力學檢測 受試者(息肉組及小結組)在環(huán)境噪聲<45 dB(A)的檢查室內，取自然、舒適的坐位，采用美國KAYPENTAX(凱益-賓得)公司生產(chǎn)的空氣動力學嗓音功能分析儀(Aerophone II Voice Function Analyzer)及配套軟件對其進行檢測。首先受試者以舒適音調發(fā)/a:/音，持續(xù)約5秒，通過軟件的聲強指示計將聲強控制在70 dB左右，選取中間約3秒平穩(wěn)部分，測得平均氣流率(mean airflow rate,MFR)，共測試3次，取平均值。然后囑受試者以大約每秒1.5次的頻率連續(xù)發(fā)/pi/音，聲強控制在65 dB左右，共發(fā)音10次，取中間5次平穩(wěn)值，測得口腔壓力(即聲門下壓力)，通過Aerophone II配套軟件計算出聲門阻力(聲門阻力=聲門下壓力/平均氣流率)。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS17．0統(tǒng)計軟件，計算發(fā)聲時MGA與各項指標間的相關系數(shù)并進行t檢驗，用30例正常女性發(fā)聲時MGA與36例聲帶小結患者的各項檢測結果進行配對資料t檢驗；用全部50例正常人的發(fā)聲時MGA與聲帶息肉患者的各項檢測結果進行配對資料t檢驗。

2 結果

各組發(fā)聲時聲門最小面積、嗓音聲學分析及發(fā)聲空氣動力學檢查結果見表1，息肉組和小結組發(fā)聲時MGA與其余各項指標相關系數(shù)見表2。 可見聲帶息肉及小結患者發(fā)聲時MGA較正常組明顯增大(P<0.05)， 正常人發(fā)聲時聲門閉合較聲帶息肉及小結患者好。

表1 各組各項指標分析結果

表2 聲帶息肉及小結組MGA與聲學及空氣動力學測試指標的相關系數(shù)

經(jīng)過Pearson相關檢驗，息肉組、小結組發(fā)聲時MGA與基頻微擾、振幅微擾及平均氣流率呈正相關關系(P<0.01)；與聲門阻力及諧噪比呈負相關關系(P<0.01)；息肉組MGA與聲門下壓力呈正相關關系(P<0.01)，小結組MGA與聲門下壓力無明顯相關性(r=0.060，P>0.05)。

3 討論

正常嗓音的產(chǎn)生依賴于喉部正常的組織結構、動力部分、共鳴腔及中樞部分協(xié)調完成，任何系統(tǒng)的功能障礙都可能影響發(fā)聲[3]。聲帶息肉與聲帶小結導致聲嘶的主要原因是聲帶質量改變、聲帶振動不規(guī)則、聲門閉合不良等。據(jù)Hirano[4]、楊寶琦[5]、Wang等[6]學者的報道，正常人發(fā)聲時平均氣流率大約為80～170 ml/s，男女相仿；S?dersten[7]和Granqvist等[8]研究發(fā)現(xiàn)口腔氣流率與聲門的閉合程度有關，當聲門閉合縫隙增大時，氣流率明顯增高；Smitheran等[9]觀察發(fā)現(xiàn)聲帶小結患者的聲門阻力下降，可能系聲門不能完全閉合所致。本研究中30例正常女性發(fā)聲時MGA明顯小于36例女性聲帶小結者(P<0.05)；50例正常男女發(fā)聲時MGA明顯小于35例聲帶息肉患者(P<0.05)，而息肉組發(fā)聲時平均氣流率明顯高于上述報道的正常值，小結組的平均氣流率亦較正常人上限偏高，說明聲帶息肉和小結患者發(fā)聲時聲門閉合不良。

頻率微擾和振幅微擾是分別用來描述聲波中相鄰周期頻率和振幅的變化，其數(shù)值越大，說明聲帶振動越不規(guī)律；諧噪比(HNR)反映嗓音中1 500～4 500 Hz頻率范圍內的非諧和譜能量與70～4 500 Hz范圍內諧和譜總能量之比，其數(shù)值越小，噪聲成分越多，聲音嘶啞的程度越重。文中息肉組及小結組發(fā)聲時MGA與各自的基頻微擾、振幅微擾及平均氣流率呈正相關，說明此類患者發(fā)聲時MGA越大，其基頻微擾、振幅微擾及平均氣流率值越大，產(chǎn)生的噪聲成分越多，提示可能聲門閉合不全，聲帶振動及振幅均不規(guī)律；兩組患者的MGA與諧噪比及聲門阻力呈負相關，表明聲門閉合良好時能減少嗓音的噪聲成分；而聲門閉合不良時，聲門阻力減小則同等壓力下平均氣流率增加。息肉組發(fā)聲時MGA與聲門下壓力呈正相關，即可能由于息肉影響聲帶振動，同時致聲門閉合不全，聲門阻力會下降，此時若要保持一定的聲門阻力，需更大的聲門下壓力才能有助于發(fā)聲；小結組的MGA與聲門下壓力無明顯相關性，可能與聲帶小結病變表淺，僅限于黏膜層，對聲帶振動影響不大，且對聲門閉合程度的影響小于息肉組有關。

總之，聲帶息肉及聲帶小結患者發(fā)聲時MGA增大，且平均氣流率、基頻微擾及振幅微擾隨MGA增大而增大，聲門阻力及諧噪比隨之增大而減小；聲帶息肉患者聲門下壓力隨MGA增大而增大；聲門閉合不良是聲帶息肉及聲帶小結患者聲音嘶啞的重要原因之一。

4 參考文獻

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2 魏春生，王薇，陳小玲.計算機圖像處理技術對聲門圖像參數(shù)的檢測及臨床意義[J].臨床耳鼻咽喉科雜志，2000，14：540.

3 黃選兆，汪吉寶，孔維佳．實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M]．第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008.524～526.

4 Hirano M, Kurita S, Kiyokawa K,et al.Posterior glottis. Morphological study in excised human larynges[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol，1986,95:576.

5 楊寶琦,程俊萍.空氣動力學在測試呼吸與發(fā)聲關系中的臨床應用[J].聽力學及言語疾病雜志,2000,8:152.

6 Wang CC, Huang HT.Voice aerodynamic analysis of normal Taiwanese adults[J]. J Formos Med Assoc，2005，104:868.

7 S?dersten M, Herteg?rd S, Hammarberg B.Glottal closure, transglottal airflow, and voice quality in healthy middle-aged women[J]. J Voice，1995,9:182.

8 Granqvist S, Herteg?rd S, Larsson H, et al.Simultaneous analysis of vocal fold vibration and transglottal airflow: exploring a new experimental setup[J]. J Voice，2003,17:319.

9 Smitheran JR, Hixon TJ.A clinical method for estimating laryngeal airway resistance during vowel production[J]. J Speech Hear Disord，1981,46:138.