田 玥，劉鶯鶯，汪愛媛，康紅軍，許文靜，盧世璧

四肢戰(zhàn)傷高發(fā)生率、高傷殘率特點及致殘原因分析

田 玥1，劉鶯鶯2，汪愛媛1，康紅軍1，許文靜1，盧世璧1

目的分析四肢戰(zhàn)傷發(fā)生率高、傷殘率高的特點及其致殘原因，提出戰(zhàn)時四肢傷救治的措施。方法以國內(nèi)外既往十余次戰(zhàn)爭中發(fā)生的四肢戰(zhàn)傷資料為研究對象，應(yīng)用文獻(xiàn)調(diào)研、專家咨詢、統(tǒng)計描述、邏輯學(xué)歸納等方法，研究既往戰(zhàn)爭中四肢戰(zhàn)傷發(fā)生率高、死亡率低、傷殘率高的特點。結(jié)果提出了減少四肢戰(zhàn)傷傷殘率的衛(wèi)勤措施，包括強(qiáng)化火線搶救的時效性、早期進(jìn)行傷道清創(chuàng)等。結(jié)論有助于降低四肢戰(zhàn)傷的致殘率，恢復(fù)部隊?wèi)?zhàn)斗力具有參考價值。

四肢戰(zhàn)傷;致殘;衛(wèi)勤措施

歷次戰(zhàn)傷救治資料表明，四肢傷的發(fā)生率(包括復(fù)合傷)都在60%以上，救治難度大。在后續(xù)治療中，四肢傷占50%以上，其致死率相對較低(約為10%)，而致殘率很高?，F(xiàn)代化戰(zhàn)爭會在短期間內(nèi)出現(xiàn)大量傷員，海灣戰(zhàn)爭、波黑戰(zhàn)爭及科索沃戰(zhàn)爭的資料表明，與傳統(tǒng)戰(zhàn)傷相比，現(xiàn)代戰(zhàn)爭中槍彈傷的比例顯著減少，而由于大量、頻繁使用高速、高效的爆炸性武器(槍榴高爆彈、集束炸彈、地雷、導(dǎo)彈等)，產(chǎn)生大量的炸傷、爆震傷及擠壓傷傷員，使嚴(yán)重四肢骨關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生率進(jìn)一步增高［1，2］。本研究分析四肢戰(zhàn)傷高發(fā)生率、高傷殘率的特點及其致殘原因，提出戰(zhàn)時四肢傷救治措施。

1 四肢戰(zhàn)傷高發(fā)生率、高傷殘率的特點，及致殘原因分析

1.1 四肢戰(zhàn)傷發(fā)生率及傷員致殘百分比 在常規(guī)武器戰(zhàn)爭中，受傷部位分布情況大致相同，其中四肢傷最多見，占傷員總數(shù)的 40% ～70%［3，4］，頭頸部次之，胸腹部較少(表1)。在對越自衛(wèi)反擊作戰(zhàn)傷員致殘原因中，四肢傷占第一位，其中34.4%一等傷殘由四肢傷(肢體喪失29.20%、四肢功能喪失5.20%)引起。

1.2 四肢戰(zhàn)傷致殘原因 結(jié)合歷次常規(guī)戰(zhàn)爭四肢戰(zhàn)傷資料，分析致殘原因如下:(1)傷道污染，清創(chuàng)不及時?；鹌鱾际俏廴镜?。1979年中越自衛(wèi)反擊戰(zhàn)時，據(jù)110例火器性關(guān)節(jié)傷的統(tǒng)計，到后方醫(yī)院時傷口有感染者70例，占63.6%(抗美援朝時為90.7%)，其中化膿性關(guān)節(jié)炎11例，占10%(抗美援朝時為35.5%)［5］。發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎的原因與清創(chuàng)不及時，不正確、不徹底和未作妥善外固定有關(guān)。(2)骨折不愈合、早期功能位固定不當(dāng)。在后送過程中，骨折沒有正確復(fù)位和固定是導(dǎo)致骨折不愈合的主要原因，在中越邊鏡自衛(wèi)反擊作戰(zhàn)中某二線醫(yī)院接收159例骨折傷員中，未固定者35例，占22%。其原因是未診斷出骨折，忽視了固定。(3)止血帶使用不當(dāng)。據(jù)1979年西南邊境自衛(wèi)反擊作戰(zhàn)的不完全統(tǒng)計，因止血帶使用不當(dāng)而發(fā)生明顯并發(fā)癥的有79例，其中因腎衰竭死亡6例，肢體壞死而截肢的37例，并發(fā)氣性壞疽4例，其他還有筋膜間隙綜合征和神經(jīng)麻痹等［5］。這些傷員多數(shù)為互救，用的是橡皮止血帶、布帶，均無襯墊，綁扎時間都在4 h以上，最長96 h，多數(shù)在12～16 h。(4)火線搶救的時效性不強(qiáng)。戰(zhàn)傷救治最佳救治時段要求:首次現(xiàn)場急救應(yīng)當(dāng)在人員負(fù)傷后10 min內(nèi)實施，最遲不宜超過15 min;緊急救治措施應(yīng)當(dāng)在人員負(fù)傷后3 h內(nèi)完成;早期治療措施應(yīng)當(dāng)在人員負(fù)傷后6 h內(nèi)完成;?？浦委煷胧?yīng)當(dāng)在被擊中者負(fù)傷后12 h內(nèi)完成。而錯過戰(zhàn)傷救治的最佳清創(chuàng)時間，就容易導(dǎo)致傷道感染致殘;(5)后送不及時。不少四肢戰(zhàn)傷是因不能得到及時的?？浦委煻斐蓚麣埖?，更多的傷員是由于后送不及時因化膿性感染導(dǎo)致合并癥的發(fā)生。所以急需?？浦委煹乃闹珣?zhàn)傷，要及時送往?？浦委煓C(jī)構(gòu)進(jìn)行治療。在抗美援朝戰(zhàn)爭中四肢傷傷員自負(fù)傷到轉(zhuǎn)入后方區(qū)醫(yī)院的時間(分別為1951 年50 d，1952 年33 d，1953 年27 d)，雖逐年在減少，但一般仍需4周。這類傷員的后送治療，仍以化膿感染及因化膿感染所引起的合并癥為主;在后方區(qū)醫(yī)院所見到的四肢傷傷員中，有輕重不同程度感染的達(dá) 90.3%［5］。

表1 歷次常規(guī)戰(zhàn)爭中傷員受傷部位分布 (%)

2 減少四肢戰(zhàn)傷傷殘率的措施

對四肢傷急救與處理的質(zhì)量，直接影響著傷員的生命和肢體的功能。加強(qiáng)衛(wèi)勤組織指揮，合理使用衛(wèi)勤力量，搞好衛(wèi)勤保障工作，狠抓火線搶救及傷員的早期治療和后送，加強(qiáng)四肢傷的急救與處理，是減少四肢戰(zhàn)傷傷殘率的重要措施。

2.1 早期進(jìn)行傷道清創(chuàng) 傷道污染是四肢傷致殘的重要原因之一，因此早期進(jìn)行傷道清創(chuàng)是降低四肢傷傷殘率的有效措施。四肢戰(zhàn)傷清創(chuàng)的目的是去除壞死組織及凝血塊，防止細(xì)菌在局部繁殖;去除彈片、泥土等異物，盡量將傷口變成清潔傷口;高能量武器致傷后周圍軟組織挫傷、腫脹嚴(yán)重，傷腔組織內(nèi)壓力較高，必須敞開傷道切開深筋膜和肌膜，解除組織間壓力，恢復(fù)血液循環(huán)。

2.2 盡早實現(xiàn)功能位固定 四肢傷早期功能位固定不當(dāng)易導(dǎo)致骨折不愈合及一系列并發(fā)癥和后遺癥，因此盡早正確地實現(xiàn)四肢傷的功能位固定至關(guān)重要。四肢戰(zhàn)傷早期原則上不適合使用內(nèi)固定，外固定可分為急救固定、后送固定及治療固定3部分。外固定的目的在于減少疼痛和休克，防止血管神經(jīng)的繼發(fā)性損傷，避免閉合性骨折因骨折端刺破皮膚而成為開放性骨折，所用器材多為就地取材［6］。

2.3 正確使用止血帶 為減少上止血帶后的嚴(yán)重并發(fā)癥，首先應(yīng)對陣地救護(hù)人員進(jìn)行使用止血帶的訓(xùn)練，使他們了解上止血帶的適應(yīng)證，并學(xué)會正確的上止血帶的方法。上止血帶的傷員，一定要掛上明顯的標(biāo)志，強(qiáng)調(diào)優(yōu)先后送。在后送途中一般不要松開止血帶，以防再次引起大出血，導(dǎo)致休克，發(fā)生危險(因途中很難處理這種情況)。硬性規(guī)定放松止血帶的時間在戰(zhàn)時是不恰當(dāng)?shù)摹Ｉ现寡獛У膫麊T到達(dá)營救護(hù)所時，要立即檢查;不需要上止血帶的，必須立即去掉。在團(tuán)救護(hù)所，由于有軍醫(yī)救治，且能抗休克，應(yīng)當(dāng)全部去掉傷員的止血帶，改用其他方法止血。團(tuán)救護(hù)所的后送傷員不可再上止血帶。

2.4 強(qiáng)化火線搶救的時效性 對伴有骨折的四肢戰(zhàn)傷傷員在戰(zhàn)場上要及時采取臨時固定措施。在中越邊境自衛(wèi)反擊作戰(zhàn)中，有的衛(wèi)生員就地取材，利用炮彈箱板、木棒、竹片以及槍枝、甘蔗等代替夾板作固定，有的將上肢固定在胸壁，受傷下肢和健肢捆在一起等，這些簡便的固定措施，對制止骨折斷端的活動，減輕傷員痛苦，起到了一定作用。

2.5 保證后送的及時性 必須進(jìn)行專科治療的四肢戰(zhàn)傷傷員要及時后送。在戰(zhàn)爭的條件下采用先進(jìn)的運輸工具將傷員盡快后送或越級后送，以減輕前方救治所的壓力，爭取最好的救治時機(jī)是戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障的中心環(huán)節(jié)，也是四肢戰(zhàn)傷救治工作的主要特點之一。只有迅速安全地后送傷員，才能保證他們得到及時良好的分級救治，保證及時騰空前方救治機(jī)構(gòu)床位，隨時準(zhǔn)備收治新的傷員，這是提高治愈率，減少死亡、傷殘率的一個重要因素［6］。

3 討 論

3.1 關(guān)于降低傷道感染的措施問題 四肢傷后越早清創(chuàng)，手術(shù)效果及預(yù)后越好，在傷后4～6 h內(nèi)感染尚未發(fā)生前，是清創(chuàng)的黃金時期。對越自衛(wèi)反擊作戰(zhàn)中，師救護(hù)所的手術(shù)率為通過傷員數(shù)的43.73%，清創(chuàng)率為通過傷員數(shù)的33.0%，占師救護(hù)所手術(shù)總數(shù)的89.76%。但按現(xiàn)代衛(wèi)勤保障要求，師救護(hù)所的手術(shù)率和清創(chuàng)率都還有一定的差距。由于傷員到達(dá)晚，造成一部分傷員失去了在師救護(hù)所進(jìn)行清創(chuàng)的最好時機(jī)。因此，提高師救護(hù)所的清創(chuàng)率是今后的一個努力方向［7］。

3.2 關(guān)于四肢戰(zhàn)傷臨時固定問題 按照戰(zhàn)傷救治原則要求，四肢長骨骨折都應(yīng)做到臨時固定，廣泛的軟組織傷最好也能得到固定。在對越自衛(wèi)反擊作戰(zhàn)中，固定器材較簡陋，對部分傷肢的固定做得不好，甚至有些骨折傷員到達(dá)團(tuán)救護(hù)所前根本沒有任何固定。這對傷員造成了較大風(fēng)險，可導(dǎo)致進(jìn)一步的損傷和大出血。外軍的湯姆式夾板、木制狄氏夾板對大腿骨折固定效果很好，我軍應(yīng)裝備這類固定器械。

3.3 關(guān)于止血帶使用問題 戰(zhàn)傷急救包括6大技術(shù):通氣，止血，包扎，固定，搬運，基礎(chǔ)生命支持。其中止血技術(shù)非常關(guān)鍵，據(jù)多次戰(zhàn)爭戰(zhàn)傷數(shù)據(jù)統(tǒng)計，有30%～60%的陣亡是因為失血過多，失血傷員往往在被送到救治機(jī)構(gòu)前就已經(jīng)死亡，而送達(dá)救治機(jī)構(gòu)的傷員在傷后24 h內(nèi)最主要的死亡原因也是失血過多。戰(zhàn)傷救治研究表明，傷員在傷后1～3 h內(nèi)出血能得到有效控制，那么致殘率和死亡率將大大降低。因此，改良止血裝備以應(yīng)對未來戰(zhàn)爭是我軍現(xiàn)代化建設(shè)所面臨的迫切任務(wù)。

3.4 四肢傷分級救治的原則 戰(zhàn)場上救治對象常是短時內(nèi)發(fā)生的大批傷員，很多四肢戰(zhàn)傷的傷類、傷情復(fù)雜，多需分級進(jìn)行救治。分級救治的基本思想是將傷員救護(hù)、治療與后送有機(jī)結(jié)合起來，對傷員實行階梯治療。即對傷員在醫(yī)療中后送，在后送中醫(yī)療，是一種醫(yī)療與后送相結(jié)合的組織體系與體制。

3.5 后送對四肢傷致殘的影響 降低四肢傷傷員的傷殘率，必須提高傷病員后送效率，實施連續(xù)救治的快速后送［8］。盡快采用先進(jìn)的運輸工具將傷員后送或越級后送，爭取最好的救治時機(jī)?？梢哉f傷員醫(yī)療后送是戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障的中心環(huán)節(jié)，也是四肢戰(zhàn)傷救治工作的主要特點之一。

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Analysis of extremities disability caused by war injuries and relevant medical services

TIAN Yue1，LIU Yingying2，WANG Aiyuan1，KANG Hongjun1，XU Wenjing1，and LU Shibi1.1.Institute of Orthopaedic Surgery，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China;2.Outpatient Department of Chinese PLA Armed Forces Unit 61046，Beijing 100094，China

ObjectiveTo analyze the extremities disability caused by war injuries and propose medical service countermeasures.Methods Injuries to extremities in past wars were studied according to the theory of medical services and battle surgery.By means of literature review，expert consultation，statistical analysis and logical induction，such characteristics of extremities trauma in previous wars as the high incidence rate，low mortality rate and high disability rate were investigated.Cause analysis was performed to seek medical service countermeasure to reduce the disability rate.Results Medical service countermeasures against disability included timely first aid on the front line and early wound debridement.Conclusion The results will improve the medical support measures for extremities injuries and are also important for the recovery of combat capability.

extremites war injuries;disability;medical service countermeasures

R821.12

田 玥，女，1976年出生。碩士，主管技師。主要從事四肢骨關(guān)節(jié)核磁研究。

1.100853 北京，解放軍總醫(yī)院骨科;2.100094 北京，解放軍61046部隊門診部

盧世璧，E －mail:lu309@yahoo.com.cn

(2012－05－11收稿 2012－06－15修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)