黃 錦，盧忠生

1.中國人民解放軍第153醫(yī)院消化科，河南鄭州 450000;2.中國人民解放軍總醫(yī)院消化科

窄帶成像放大內鏡在消化道早癌及癌前病變中的應用

黃 錦1，盧忠生2

1.中國人民解放軍第153醫(yī)院消化科，河南鄭州 450000;2.中國人民解放軍總醫(yī)院消化科

窄帶成像內鏡(NBI)和放大內鏡結合可以更加清晰的觀察消化道黏膜表面的微細結構及微血管形態(tài)，逐步成為臨床診斷的有利工具。本文就NBI放大內鏡在食管、胃和結直腸早期癌及癌前病變的應用作一綜述。

放大內鏡;窄帶成像內鏡;消化道早癌;癌前病變

隨著內鏡技術的發(fā)展和進步，涌現(xiàn)出高清電子內鏡、放大內鏡、色素內鏡、窄帶成像內鏡(narrow-band imaging，NBI)、自體熒光內鏡(autofluorescence imaging，AFI)及共聚焦激光顯微內鏡(confocal laser endomicroscopy，CLE)等新型的內鏡技術，顯著提高了消化道疾病的檢出率。

放大內鏡，即內鏡下對消化道黏膜進行放大觀察，隨著放大倍數(shù)、機械性能及圖像清晰度等方面的不斷改善，內鏡下對消化道黏膜表面的微細結構及微血管形態(tài)的觀察更加有利。NBI是一種利用窄波光的成像技術，采用了符合黏膜組織及血色素光譜特性的窄波光，能夠強調血管和黏膜表面的細微變化。由于消化道黏膜毛細血管內的血色素擁有很強的吸收窄波光的能力，通過血色素的強吸收和黏膜表面的強反射形成的鮮明對比，血管形態(tài)和黏膜構造被清晰的展現(xiàn)出來。NBI技術與放大內鏡的結合，互為補充，相得益彰，越來越受內鏡醫(yī)生的青睞，并逐步成為臨床診斷的有利工具。

1 食管疾病

1.1 早期食管鱗癌 食管黏膜表面由復層鱗狀上皮覆蓋，應用放大內鏡可以清晰的觀察到上皮乳頭內毛細血管(intra-papillary capillary loop，IPCL)的形態(tài)。IPCL的形態(tài)變化對診斷早期食管癌及其浸潤深度具有重要意義。早期食管癌可出現(xiàn)IPCL的擴張、扭曲、管徑粗細不均及不規(guī)則形態(tài)改變等4種改變［1］。Inoue等［2］根據放大內鏡下 IPCL的不同表現(xiàn)，將 IPCL分為5型(見圖1):Ⅰ型，正常IPCL，IPCL形態(tài)規(guī)則、分布均勻，見于正常食管;Ⅱ型，IPCL延長，見于食管炎;Ⅲ型，IPCL出現(xiàn)輕微變化，但碘染色拒染，見于食管低級別上皮內瘤變;Ⅳ型，IPCL出現(xiàn)擴張、扭曲、管徑粗細不均及不規(guī)則形態(tài)改變中的2～3種改變，主要見于食管高級別上皮內瘤變。V-1型，出現(xiàn)擴張、扭曲、管徑粗細不均及不規(guī)則形態(tài)改變中的所有4種變化，主要見于食管鱗癌。V-2型，出現(xiàn)V-1型IPCL的延長;V-3型，IPCL高度破壞;V-N型，出現(xiàn)新生腫瘤血管。NBI放大內鏡不僅可以清晰的觀察IPCL形態(tài)，而且結合上皮茶色改變進行食管早期鱗癌或癌前病變進行鑒別。

1.2 Barrett食管及早期食管腺癌 早在2002年，Endo等［3］結合亞甲藍染色，將放大內鏡下所觀察到的Barrett食管(BE)黏膜表面腺管開口形態(tài)分為五型，pit-1型腺管開口為大小形狀相對均一的小圓凹;pit-2型為長直線;pit-3型顯示為長卵圓形;pit-4型腺管開口特點為管狀，包含扭曲、分支及腦回樣結構;pit-5型為絨毛狀(見圖 2)。Anagnostopoulos等［4］把 NBI放大內鏡下黏膜表面形態(tài)分成規(guī)則、不規(guī)則和缺乏微結構3種，把微血管形態(tài)分為規(guī)則和不規(guī)則兩種。規(guī)則的黏膜微結構、或缺乏黏膜微結構但具有規(guī)則的微血管結構對識別BE特殊類型腸上皮化生的敏感度、特異度分別為100%和78.8%，不規(guī)則的黏膜微結構和微血管結構對診斷高度異型增生的敏感度和特異度分別為90%和100%。Singh等［5］通過研究109例 BE患者，把NBI內鏡下黏膜形態(tài)分為4型:A型，圓形小凹和規(guī)則的微血管;B型，絨毛狀或嵴狀小凹和規(guī)則的微血管;C型，缺乏小凹和規(guī)則的微血管;D型，扭曲變形的小凹和不規(guī)則的微血管。對比病理組織學診斷，沒有腸化生的柱狀黏膜主要表現(xiàn)為A型，特殊類型腸上皮化生主要表現(xiàn)為B、C型，高級別上皮內瘤變多表現(xiàn)為D型。

2 胃部疾病

Yao等［6］的研究認為分化型早期胃癌放大內鏡下的一個特征性的表現(xiàn)是，癌旁正常黏膜處可見規(guī)則分布的上皮下微血管網，而癌變處上皮下規(guī)則排列的微血管和集合靜脈消失，非癌變區(qū)和癌變區(qū)因血管發(fā)育和分布的不同出現(xiàn)明顯的分界線。未分化型胃癌病變區(qū)微血管密度減少，或者沒有明顯的微血管分布。NBI和放大內鏡的結合可以使黏膜表面的微觀形態(tài)更加清晰，更有利于發(fā)現(xiàn)和診斷早期胃癌。一個多中心前瞻性隨機對照研究顯示［7］，NBI放大內鏡診斷胃小的凹陷性病變的準確率、敏感度和特異度分別是96.6%、95.0% 和 96.8% ，NBI放大內鏡鑒別診斷腫瘤和非腫瘤病變的價值，明顯優(yōu)于普通白光內鏡，而且可以明顯減少活檢率。Nonaka等［8］分析了93個胃的病變，主要是平坦隆起性病變，根據NBI放大內鏡下黏膜微血管形態(tài)和微腺體結構分為五型，Ⅰ型:清晰的黏膜微腺體結構和不清晰的微血管圖像;Ⅱ型:清晰的微腺體結構和清晰的微血管結構;Ⅲ型:清晰的黏膜微腺體結構和異常的微血管結構;Ⅳ型:輕度模糊的微腺體結構和異常的微血管結構;Ⅴ型:顯著異常的微腺體結構和異常的微血管結構。同時指出，根據此分型內鏡下鑒別胃腺瘤和高分化癌是可行的。

3 結腸疾病

放大腸鏡可以對結直腸病變表面腺管結構進行觀察，借助色素的染色作用，分析腺管開口情況。上世紀90年代Kudo等［9-11］明確了放大內鏡下大腸黏膜腺管開口的5個分型(見圖3):Ⅰ型為圓形，常見于正常黏膜;Ⅱ型為星芒狀或乳頭狀開口，較正常腺管開口變大，常見于增生性病變;Ⅲ型分為L型和S型兩個亞型，前者腺管開口呈管狀或類圓形，較正常腺管開口大，常見于腺瘤，多為隆起性病變;后者腺管開口呈管狀或類圓形，較正常腺管開口小，常見于腺瘤或早期結腸癌。Ⅳ型腺管開口呈分支狀、腦回狀或溝回狀，常見于絨毛狀腺瘤;Ⅴ型分為Ⅰ型和N型兩個亞型，前者腺管開口排列不規(guī)則，大小不均，常見于早期結腸癌;后者腺管開口消失或無結構，多為浸潤癌。NBI技術與放大內鏡的結合，不僅可以清晰的觀察腺管開口情況，更能夠進行微血管分型，在鑒別結直腸腺瘤和非腺瘤以及腺瘤和癌的診斷中很有幫助，而且一鍵切換的電子染色在腸鏡操作中顯得更加便利。目前，日本的研究者對NBI放大內鏡有更加深入的研究，并提出了多種NBI放大內鏡對結直腸腫瘤的診斷分類。

圖3 放大內鏡下大腸黏膜腺管開口分型Fig 3 Classification of pit patterns of colorectal lesions

3.1 Sano分型 Sano分型將病變表面微血管結構表現(xiàn)分為Ⅰ、Ⅱ、ⅢA和ⅢB 4型［12］。Ⅰ型表現(xiàn)為內鏡下不可辨認的網狀毛細血管，常見于增生性息肉;Ⅱ型特征為清晰的網狀毛細血管包繞著黏膜腺體，常見于腺瘤;Ⅲ型常見于腺癌，特點是網狀毛細血管出現(xiàn)盲端、分支和不規(guī)則的減少。Ⅲ型分為兩個亞型，ⅢA型為不均勻的微血管密度增高，ⅢB型表現(xiàn)為部分區(qū)域接近無血管或微血管密度疏松，常見于黏膜下層浸潤癌［13］(見圖 4)。

圖4 Sano分型Fig 4 Sano classification

3.2 Hiroshima分型 Hiroshima分型包括 A、B、C1、C2和C3 5型，既包括病變黏膜的表面分型又包括微血管分型，表面分型和腺管開口分型類似，鑒定黏膜表面的白色部分［14］。A型特點是模糊或不可辨認的微血管，常見于增生性息肉。B型常見于腺瘤，特征為清晰的或規(guī)律的表面形態(tài)，圍繞腺管開口的微血管密度增加或規(guī)律的網狀血管結構。C1型常見于黏膜內癌和表淺的SM浸潤癌，表現(xiàn)為不規(guī)律的表面形態(tài)，環(huán)繞腺管開口微血管密度增加，血管管徑及分布均一。C2型表現(xiàn)為不規(guī)律的表面形態(tài)，比C1型更高的血管密度和不均一的血管管徑及分布。C2型可見于黏膜內癌和SM浸潤癌，大約60%的C2型見于深層SM浸潤癌［15］。C3型表現(xiàn)為不清晰的表面結構，無微血管結構或者分散的微血管碎片。C3型常見于深層SM浸潤癌［16］(見圖 5)。

圖5 Hiroshima分型Fig 5 Hiroshima classification

3.3 Showa分型 Showa分型將結直腸微血管結構表現(xiàn)分為Ⅵ型:正常、模糊、網狀、密集、不規(guī)則和稀疏［17］。模糊型表現(xiàn)為環(huán)繞腺體的微血管結構難以辨認，常見于增生性息肉。網狀型表現(xiàn)為環(huán)繞腺體規(guī)律的網狀血管結構，常見于管狀腺瘤和管狀腺瘤合并黏膜內癌。密集型表現(xiàn)為增粗和密度增高的微血管環(huán)繞腺體，可見于絨毛狀/管狀絨毛狀腺瘤和黏膜內癌，尤其是管狀絨毛狀腺瘤。不規(guī)則型表現(xiàn)為不規(guī)則的微血管管徑增粗、高度扭曲和微血管網中斷。稀疏型表現(xiàn)為由于微血管的高度破壞而散亂的微血管碎片及無血管區(qū)域。不規(guī)則型和稀疏型常見于深層SM浸潤癌。

3.4 Jikei分型 Jikei分型是由來自于東京慈惠會醫(yī)科大學的研究者，根據微血管管徑的增粗程度和部分腺管開口表現(xiàn)，分為 1、2、3V、3I和 4 共 5 型［18］。1 型特征為不可辨認的微血管結構;2型特征為微血管管徑輕度增粗;3型特征為微血管管徑顯著增粗，分為3V型3I型兩個亞型;3V型為規(guī)律的微血管結構和絨毛狀的腺管開口，3I型為不規(guī)律的微血管結構而沒有觀察到腺管開口;4型特征是稀疏的微血管結構。

3.5 NICE分型 NICE分型的建立是來自一個包括日本、美國、法國和英國內鏡專家在內的國際組織共同研究組織(Colon Tumor NBI Interest Group-CTNIG)，該分型以結直腸癌的3種NBI特征:顏色、血管和表面結構為依據，分為3種類型［19-20］(見表1)。

表1 Nice分型Tab 1 Nice Classification System

目前，沒有關于這些分類在鑒別結直腸良惡性病變以及判斷早期結直腸癌浸潤深度準確性中的對比研究，我們也很難客觀的評判各種分類的優(yōu)劣。其實不僅僅是結直腸病變，在上消化道尤其是胃的應用中，也存在類似的情況。因此，統(tǒng)一NBI放大內鏡的分型的是十分有意義的，更有利于 NBI放大內鏡的推廣應用。

綜上所述，NBI放大內鏡對消化道早癌及癌前病變的診斷優(yōu)勢是顯而易見的，操作簡便，耗時少，其通過觀察微血管形態(tài)及黏膜表面形態(tài)微觀觀察可有效鑒別腫瘤性與非腫瘤性病變并能評估病變浸潤深度，對病變診斷、預后判斷、治療方案選擇等均有重要意義。隨著NBI放大內鏡的臨床分型的統(tǒng)一以及專項培訓的開展，進一步普及和推廣NBI放大內鏡的臨床應用和規(guī)范化操作，使更多的患者從中受益。

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Application of magnifying narrow-band imaging endoscopy for diagnosis of early stage gastrointestinal cancers and precancerous lesions

HUANG Jin1，LU Zhongsheng2
1.Department of Gastroenterology and Hepatology，Chinese PLA 153 Hospital，Zhengzhou 450000;2.Department of Gastroenterology and Hepatology，Chinese PLA General Hospital，China

Combining the narrow-band imaging(NBI)system and magnifying endoscopy brings a clear visualization of microsurface structure and microvascular architecture of the superficial mucosa，which may be useful for precise endoscopic diagnosis.A series of studies about the usefulness of magnifying with NBI endoscopy for the diagnosis of esophagus，gastric and colonic early stage cancers and precancerous lesions were reviewed.

Magnifying endoscope;Narrow-band imaging endoscopy;Early stage gastrointestinal cancer;Precancerous lesions

R57

A

1006－5709(2012)11－0981－05

2012-04-11

10.3969/j.issn.1006-5709.2012.11.001

盧忠生，E-mail:lzs_pla301@yahoo.com.cn