席海旭 于雙穎 段惠瀟 李建華 李建輝 郝欣 花海洋

食管胃結合部是指食管遠端與胃近端相交接的部位，食管遠端的止點為食管下括約肌，這一結合部并不是真實存在的解剖結構，而是胃腸動力學的一段高壓區(qū)域[1]。食管胃結合部多處于閉合狀態(tài)，加上該部位黏膜褶皺較多，因此，微小病變多隱匿不易被發(fā)現(xiàn)。目前認為白光內(nèi)鏡（white light imaging，WLI）是食管胃結合部病變檢出的基礎，但共識指出WLI對食管早期癌性病變、癌前病變的漏診率可達40%[2]，因此，WLI對食管胃結合部隱匿的微小病變漏診率會更高。2012年日本富士公司推出了藍激光亮度成像+低倍放大內(nèi)鏡成像（blue laser imaging-bright plus magnification endoscopy，BLI-bright+ME）模式，可將圖像放大至135倍[3]，并進一步解決了光照強度較弱的問題，一改過去使用WLI難以發(fā)現(xiàn)黏膜表面微血管及微結構的困境[4]，提高了對早期癌性病變、癌前病變的可識別度及檢出率。近幾十年來，發(fā)達國家、中國等亞洲國家食管胃結合部腺癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）發(fā)病率呈上升趨勢[5-6]。本研究探討B(tài)LI-bright+ME模式能否提高食管胃結合部微小病變的檢出率和活檢率，進而探究此模式能否通過觀察黏膜腺管結構提高食管胃結合部癌前病變及癌性病變的檢出率。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年10月至2022年3月在承德市中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心行LASEREO內(nèi)鏡系統(tǒng)檢查的懷疑有胃或食管病變的患者1 182例，根據(jù)患者就診卡號末位數(shù)的奇偶情況，將偶數(shù)的592例患者納入BLI-bright+ME組，將奇數(shù)的590例患者納入WLI組。納入標準：（1）經(jīng)病情評估或常規(guī)體檢需行胃鏡檢查的患者；（2）年齡＞18～＜75歲。排除標準：（1）有嚴重的心、肺、腦、血管疾病不能耐受胃鏡檢查的患者；（2）有真菌性或腐蝕性食管炎的患者；（3）有食管靜脈曲張或消化道出血的患者；（4）有食管胃結合部疾病史或手術史的患者；（5）檢查前1周內(nèi)應用抗凝或抗血小板藥物，或本身存在凝血障礙性疾病，影響病理標本采集的患者。BLI-bright+ME組男319例，女273例；年齡25～77（51.83±11.74）歲。WLI組男 286例，女 304例；年齡25～76（51.52±11.58）歲。兩組患者性別和年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者檢查前均簽署知情同意書。

1.2 設備 主機為VP-4450HD的EG-601WR型內(nèi)鏡和EG-L590ZW型內(nèi)鏡（日本富士公司）；一次性使用側(cè)轉(zhuǎn)式活組織取樣鉗（安瑞醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格：AMHBFG2.4x1800）。

1.3 方法

1.3.1 檢查前準備 檢查前患者禁食＞12 h，禁水＞4 h；檢查前15～35 min口服去黏液劑鏈霉蛋白酶顆粒溶液（北京泰德制藥股份有限公司，規(guī)格：20 000單位×1袋/盒，國藥準字：H20110030）50 ml。麻醉方式一般采用靜脈全麻，如有不耐受麻醉藥物者，可不采取麻醉進行內(nèi)鏡檢查。

1.3.2 檢查方法 所有內(nèi)鏡檢查均由具有5年以上診療經(jīng)驗的醫(yī)師完成。檢查時患者取左側(cè)臥位，BLI-bright+ME組以BLI-bright+ME為首診觀察模式（規(guī)定BLI-bright+ME組低倍放大倍數(shù)為20～40倍），WLI組以WLI為首診觀察模式，均進鏡并以固定模式仔細觀察食管胃結合部黏膜情況，包括有無異常隆起、凹陷、粗糙、充血、糜爛及黏膜色澤改變等情況[7]，BLI-bright+ME組應仔細觀察腺管結構有無擴張、不均一和缺失。發(fā)現(xiàn)病變時，仔細觀察并拍照記錄，留取清晰規(guī)整照片。隨后BLI-bright+ME組對腺管明顯異常者進行靶向活檢，WLI組對邊界不清晰、黏膜表面粗糙等可疑病變部位進行靶向活檢，取材部位及塊數(shù)根據(jù)病灶大小、數(shù)目而定，同一患者不同部位病灶的標本分瓶裝，所取標本在10%甲醛中固定后送病理組織學檢查。

1.4 內(nèi)鏡診斷 本研究根據(jù)Siewert分型[8]，基于食管胃結合部的解剖特點，將食管胃結合部定義在Ⅱ型，即為病變中心位于食管胃結合部以上1 cm到食管胃結合部以下2 cm并累及食管胃結合部的部分。本研究的目標為食管胃結合部微小病變，因目前無相關指南對其定義，故參照早期食管癌巴黎分型[9]將0～Ⅱ型病變（病變直徑＜1 cm），定義為微小病變，主要以內(nèi)鏡下表現(xiàn)作為診斷依據(jù)。再以食管胃結合部齒狀線為界，將其分為食管胃結合部齒狀線上微小病變及齒狀線下微小病變。

BLI-bright+ME模式齒狀線下病變鏡下診斷，根據(jù)Yao等[10]提出的微血管（V）、微結構（S）理論，將病變邊界的出現(xiàn)及V、S的不規(guī)則或消失視為癌性病變；將病變內(nèi)外側(cè)V、S逐漸發(fā)生變化，并且觀察不到V、S的形態(tài)、分布及V、S排列的不規(guī)則視為炎性病變；將病變程度介于癌性病變及炎性病變之間的視為癌前病變。因BLI-bright+ME組為鏡下圖像低倍放大（20～40倍），對微血管觀察效果差，故以觀察微腺管為主，見圖1。

圖1 BLI-bright+ME（低倍放大）模式下觀察到的不同微小病變（箭頭所示）（A：炎性病變；B：癌前病變；C：癌性病變）

腺管形態(tài)異常分為腺管擴張、腺管不均一、腺管缺失。病變處腺管形態(tài)較周圍背景黏膜的腺管增大為腺管擴張，腺管大小不均的視為腺管不均一，腺管觀察不到的或觀察不清的視為腺管缺失，見圖2。

圖2 BLI-bright+ME（低倍放大）模式下觀察到的不同腺管結構（箭頭所示）（A：腺管擴張；B：腺管不均一；C：腺管缺失）

WLI模式下炎性病變根據(jù)《中國慢性胃炎共識意見（2017年，上海）》[11]進行診斷；癌前病變根據(jù)黏膜表面結構的隆起或凹陷等形態(tài)的改變、色調(diào)的改變及黏膜的粗糙或光滑進行診斷；癌性病變的臨床表現(xiàn)多變，無特異性，主要根據(jù)操作者的主觀判斷進行診斷。

1.5 病理診斷 病變組織切片行HE染色后，由本院病理科執(zhí)業(yè)5年以上的醫(yī)師進行觀察。病理診斷參照WHO腫瘤組織學分類和共識[12]標準，分為炎性病變、癌前病變和癌性病變3類，并將高級別上皮內(nèi)瘤變和原位癌等歸為癌性病變，低級別上皮內(nèi)瘤變、萎縮性病變、腸上皮化生、乳頭狀瘤、巴雷特食管和增生性息肉等歸為癌前病變。

1.6 觀察指標 （1）比較兩組患者食管胃結合部微小病變的檢出率和活檢率；（2）比較兩組患者食管胃結合部微小病變的病理診斷結果；（3）比較兩組患者食管胃結合部齒狀線上及齒狀線下微小病變的檢出率和活檢率；（4）對BLI-bright+ME模式下食管胃結合部齒狀線下微小病變的內(nèi)鏡診斷與活檢病理診斷結果進行一致性分析；（5）對BLI-bright+ME模式下食管胃結合部齒狀線下病變腺管形態(tài)與活檢病理診斷進行分析。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；一致性分析采用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75為一致性好，0.4≤Kappa值＜0.75為一致性較好，Kappa值＜0.4為一致性較差。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者食管胃結合部微小病變檢出率和活檢率比較 BLI-bright+ME組患者食管胃結合部微小病變檢出率和活檢率均明顯高于WLI組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者食管胃結合部微小病變檢出率和活檢率比較[例（%）]

2.2 兩組患者食管胃結合部微小病變病理診斷結果比較 BLI-bright+ME組患者炎性病變、癌前病變及癌性病變檢出率均高于WLI組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者食管胃結合部微小病變病理診斷結果比較[例（%）]

2.3 兩組患者食管胃結合部齒狀線上及齒狀線下微小病變檢出率和活檢率比較 兩組患者食管胃結合部齒狀線上微小病變檢出率和活檢率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；BLI-bright+ME組患者食管胃結合部齒狀線下微小病變檢出率和活檢率均明顯高于WLI組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者食管胃結合部齒狀線上及齒狀線下微小病變檢出率和活檢率比較[例（%）]

2.4 BLI-bright+ME模式下食管胃結合部齒狀線下微小病變的內(nèi)鏡診斷與活檢病理診斷的一致性分析 BLI-bright+ME模式下觀察到炎性病變例68例，癌前病變46例，癌性病變3例；活檢病理診斷結果顯示炎性病變65例，癌前病變48例，癌性病變4例；BLI-bright+ME模式下食管胃結合部齒狀線下的內(nèi)鏡診斷為炎性病變、癌前病變、癌性病變與活檢病理一致率分別為95.3%（62/65）、87.5%（42/48）、75.0%（3/4）。一致性檢驗結果顯示，Kappa值為0.834＞0.75，P＜0.01，提示BLI-bright+ME模式下食管胃結合部齒狀線下微小病變的鏡下診斷與活檢病理診斷結果一致性好，見表4。

表4 BLI-bright+ME模式下食管胃結合部齒狀線下微小病變的內(nèi)鏡診斷與活檢病理診斷的一致性分析（例）

2.5 BLI-bright+ME模式下食管胃結合部齒狀線下微小病變腺管形態(tài)與活檢病理診斷分析 BLI-bright+ME模式下食管胃結合部齒狀線下共活檢117例，內(nèi)鏡下表現(xiàn)為腺管擴張57例，腺管不均一56例，腺管缺失4例；活檢病理診斷結果顯示炎性病變65例，癌前病變48例，癌性病變4例。本研究發(fā)現(xiàn)，BLI-bright+ME模式下食管胃結合部齒狀線下微小病變，炎性病變以腺管擴張為主（70.7%，46/65），癌前病變以腺管不均一較多（75.0%，36/48），癌性病變以腺管缺失最多見（75.0%，3/4），見表5。

表5 BLI-bright+ME模式下食管胃結合部齒狀線下微小病變腺管形態(tài)與活檢病理診斷分析（例）

3 討論

近年來，隨著生活方式的改變和幽門螺桿菌感染率的升高，中國、日本等亞洲國家的食管癌和AEG上升趨勢較為明顯[13]，而且隨著對上消化道腫瘤認識提高及內(nèi)鏡篩查技術的普及，AEG檢出率也明顯上升[14]。AEG相較于胃其他部位的腺癌有著更高的淋巴結轉(zhuǎn)移率且預后更差[15]，但目前通過外科手術治療SiewertⅡ型AEG仍有很大爭議[16]。因此，若通過內(nèi)鏡某種模式可以早期發(fā)現(xiàn)食管胃結合部的癌前病變或早期癌變，做到早期診斷、早期治療，則可提高患者生存率[14]。

BLI-bright可以突出黏膜表面微血管及微腺管結構，使微血管和微腺管形成強烈的對比，彌補了使用白色光源難以發(fā)現(xiàn)黏膜微細結構的情況。BLI-bright+ME模式下觀察黏膜腺管結構的圖像具有更加明亮、清晰、更有層次感的優(yōu)點，不僅能在遠景中進行觀察，而且更適合于近距離觀察病灶，對微小病變的初步診斷有重要意義，對食管胃結合部早期癌變及癌前病變的發(fā)現(xiàn)有一定的優(yōu)勢。

相較于BLI-bright+ME模式對腺管結構觀察具有更加清晰的特點，BLI-bright+高倍放大模式還可以更清晰的觀察微血管結構，對于微血管改變較嚴重的微小病變可以在觀察微腺管結構的基礎上對微血管進行更細致的觀察從而作出診斷，但在內(nèi)鏡操作時，既費時又費力，所以不適合于臨床大規(guī)模篩查，對于臨床工作中內(nèi)鏡初篩發(fā)現(xiàn)病變者可進一步高倍放大內(nèi)鏡精查。

本研究發(fā)現(xiàn)，BLI-bright+ME組食管胃結合部微小病變檢出率和活檢率均明顯高于WLI組，差異均有統(tǒng)計學意義；BLI-bright+ME組患者炎性病變、癌前病變及癌性病變檢出率均高于WLI組，其中BLI-bright+ME模式發(fā)現(xiàn)癌性病變4例，WLI模式發(fā)現(xiàn)癌性病變0例，提示BLI-bright+ME組在食管胃結合部病變的檢出方面更有優(yōu)勢，有利于癌前病變和癌性病變的早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷。研究表明，要提高早期癌性病變的早診率，內(nèi)鏡下應提高病變的活檢率[17]。結合本研究結果，可以得出BLI-bright+ME模式可以提高食管胃結合部的早期癌變的早診率，做到早期治療，提高患者的生存及預后。

本研究顯示BLI-bright+ME組食管胃結合部齒狀線下微小病變的檢出率和活檢率均高于WLI組，差異均有統(tǒng)計學意義，而兩組患者食管胃結合部齒狀線上微小病變檢出率和活檢率比較差異均無統(tǒng)計學意義?？紤]與低倍放大模式能觀察到腺管形態(tài)有關，間接說明了BLI-bright+ME模式通過觀察黏膜腺管結構（腺管擴張、腺管不均一、腺管缺失）更有利于食管胃結合部齒狀線下微小病變的檢出。但低倍放大模式下不能清晰的觀察到微血管情況，微小病變鏡下診斷的準確性仍需進一步驗證。

利用BLI-bright模式下可以使微血管和微腺管形成強烈對比這一優(yōu)勢，加上低倍放大內(nèi)鏡下觀察食管胃結合部微小病變的腺管結構會更加清晰的特點，本研究對BLI-bright+ME組食管胃結合部齒狀線下微小病變的鏡下診斷與活檢病理診斷結果進行一致性檢驗分析，得出Kappa值為0.834，P＜0.01，提示一致程度好。本研究顯示BLI-bright+ME模式下觀察到炎性病變以腺管擴張為主，癌前病變以腺管不均一較多，癌性病變以腺管缺失最多見。故當內(nèi)鏡醫(yī)師在BLI-bright+ME模式下觀察到黏膜腺管擴張、腺管不均一、腺管缺失時，鏡下可以分別初步診斷為炎性病變、癌前病變、癌性病變，有助于內(nèi)鏡下病變性質(zhì)的初步診斷。

本研究在BLI-bright+ME模式下對食管胃結合部微小病變鏡下診斷的理論支持十分充足。而對于鏡下觀察到的腺管結構的規(guī)整性、分類最主要還是依據(jù)操作者個人的診斷經(jīng)驗，有一定的主觀性，需進一步改進。

綜上所述，BLI-bright+ME模式有助于提高食管胃結合部微小病變的檢出率及活檢率，尤其對齒狀線下微小病變的檢出更具有優(yōu)勢，有利于食管胃結合部癌前病變、癌性病變發(fā)現(xiàn)和診斷。齒狀線下微小病變，內(nèi)鏡下表現(xiàn)以腺管擴張最多見，腺管不均一次之，腺管缺失相對較少，炎性病變以腺管擴張為主，癌前病變以腺管不均一較多，癌性病變以腺管缺失最多見。