林杰，黃偉劍，周浩，程德志，馮霞飛，孫成超，蔡雪黎

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心臟中心，浙江 溫州 325000）

7例A型主動(dòng)脈壁間血腫合并心包積血的急診治療體會(huì)

林杰，黃偉劍，周浩，程德志，馮霞飛，孫成超，蔡雪黎

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 心臟中心，浙江 溫州 325000）

目的：探討急性A型主動(dòng)脈壁間血腫合并心包積液的急診治療策略選擇。方法：7例A型主動(dòng)脈壁間血腫伴心包積液患者，心包積液CT值為（38.6±5.8）HU，懷疑為心包積血，其中3例行急診外科手術(shù)治療，其余4例予內(nèi)科藥物保守治療。結(jié)果：急診外科手術(shù)治療的3例患者均存活，內(nèi)科藥物保守治療3例患者死亡，1例存活。結(jié)論：對(duì)急性A型主動(dòng)脈壁間血腫合并心包積液患者，當(dāng)確認(rèn)心包積液為心包積血時(shí)應(yīng)立即行急診手術(shù)治療，藥物保守治療病死率高。

主動(dòng)脈壁間血腫；主動(dòng)脈夾層；心包積液

主動(dòng)脈壁間血腫（aortic intramural hematoma，IMH）指主動(dòng)脈壁內(nèi)局限血腫形成，經(jīng)影像學(xué)證實(shí)無內(nèi)膜片撕裂，具有與主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）不同的病理特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)[1-2]，也有學(xué)者認(rèn)為IMH是一種AD的早期表現(xiàn)[3]。IMH按stanford分型以是否累及升主動(dòng)脈分為A型和B型。急性A型IMH具有較高的早期病死率，隨著醫(yī)生對(duì)主動(dòng)脈疾病認(rèn)識(shí)的提高及影像學(xué)的發(fā)展將有更多的患者被診斷，但不同地區(qū)對(duì)其早期的治療策略仍有爭議，因此如何識(shí)別高危急性A型IMH，就顯得尤為重要?，F(xiàn)回顧我院在2009年1月-2011年6月收治的7例急性A型IMH合并心包積血患者的治療情況，探討急性A型IMH伴心包積血的急診處理策略。

1 資料和方法

本組病例男4例，女3例，平均年齡57.6歲，其中男平均為47.8歲，女平均為70.7歲。6例有高血壓病史，2例血壓均控制可，4例血壓控制不良。2例有糖尿病，1例多囊腎，1例慢性阻塞性肺疾病（COPD），1例痛風(fēng)。5例患者為突發(fā)劇烈胸痛伴背部疼痛，2例表現(xiàn)為劇烈胸痛，其中有1例表現(xiàn)為暈厥，因懷疑AD行平掃CT或（和）CT血管造影（CTA）檢查而獲得診斷，心包積液性質(zhì)采用CT值測量或（和）經(jīng)術(shù)中證實(shí)。在診斷A型IMH伴心包積血后，3例行急診手術(shù)，其余4例因各種原因拒絕或不能行手術(shù)治療而予藥物保守治療，均心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、尿量監(jiān)測，2例行右心導(dǎo)管、1例心包引流。病例基本資料具體見表1。

表1 患者一般資料

2 結(jié)果

7例A型IMH合并心包積血患者3例行急診手術(shù)的均存活，4例保守治療中3例死亡，1例存活并壁間血腫吸收。3例藥物保守治療死亡患者死因均為心包填塞。1例藥物保守治療存活患者1年后復(fù)查CTA發(fā)現(xiàn)IMH及心包積血已完全吸收。

3 討論

普遍認(rèn)為IMH與AD具有相似的臨床特點(diǎn)，是典型AD的一種變異或是AD形成前的狀態(tài)，但I(xiàn)MH和AD的病理生理學(xué)機(jī)制、危險(xiǎn)因素、疾病演變均有明顯差異。國際主動(dòng)脈夾層注冊組織（International Registry of Aortic Dissection，IRAD）認(rèn)為IMH是一種特殊類型的AD[3]。IMH其實(shí)并不少見，根據(jù)以往的資料報(bào)道IMH占AD的17%，尸解發(fā)現(xiàn)約占4%～13%[4]。

2003 年Yoshida等[5]對(duì)57例懷疑AD和IMH的患者行急診螺旋CT檢查，對(duì)照手術(shù)結(jié)果，正確率達(dá)100%。研究指出螺旋CT對(duì)AD或IMH的敏感性為82%，特異性為100%，對(duì)心包積液的診斷敏感性和特異性均為100%。本組資料中的急性A型IMH均通過螺旋CT平掃和（或）CTA確診。

急性IMH具有較高的病死率，尤其是A型IMH，30 d病死率約為36%，手術(shù)治療可使病死率下降到14%[6]。因此ACCF/AHA指南指出：有癥狀的急性A型IMH參照同部位的AD，應(yīng)立即手術(shù)（IIa，C）；無癥狀的急性A型IMH可依據(jù)升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈竇部的直徑評(píng)估手術(shù)（I，C）[7]。但韓國和日本的幾個(gè)研究發(fā)現(xiàn)，急性A型IMH患者采用單獨(dú)藥物保守治療，在出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)擇期手術(shù)治療，病死率低于10%[8-10]。兩項(xiàng)分別來自亞洲和西方國家的大于300例的急性A型IMH的Meta分析顯示，早期手術(shù)的住院期間病死率分別為10.1%和10.4%，較藥物保守治療組（分別為14.4%和18.4%）略低。因此對(duì)于急性A型IMH的早期最佳治療方式選擇仍存在爭議[11-12]。亞洲人群中急性A型在藥物保守治療中的結(jié)果更好的原因至今尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：日本和韓國的IMH診斷率占急性主動(dòng)脈綜合征的32%，而歐洲只占11%左右，IRAD中只占5%，這種不同的診斷率可能與歐美國家社區(qū)醫(yī)院對(duì)IMH的漏診，以及危重的IMH患者到?？漆t(yī)療中心就診以及早期IMH已進(jìn)展到主動(dòng)脈夾層有關(guān)，因此推測亞洲中心的研究中可能包含更多輕微和穩(wěn)定IMH。Song等[13]選取了357例A型急性主動(dòng)脈綜合征患者，其中IMH 101例，AD 256例，研究發(fā)現(xiàn)，IMH組只有15.8%不穩(wěn)定的患者行急診手術(shù)治療。通過嚴(yán)密的臨床和影像學(xué)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，IMH組藥物保守治療患者中出現(xiàn)不穩(wěn)定或進(jìn)展為AD行擇期手術(shù)治療，相比AD組住院期間病死率更高（7.9% vs 17.2%，P=0.0296），同時(shí)認(rèn)為主動(dòng)脈直徑大于55 mm或血腫直徑大于16 mm為IMH不穩(wěn)定的預(yù)測因子。由于IMH血腫有多種演變方向，可為血腫擴(kuò)大、進(jìn)展典型AD、血管破裂、血腫逐漸吸收機(jī)化，若IMH血腫破入心包可短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)心包填塞[13-15]，因此如何判斷不穩(wěn)定高危A型IMH是急診治療策略選擇的根本。香港瑪麗醫(yī)院Ho等[15]回顧了1998-2005年收治的90例A型急性主動(dòng)脈綜合征患者（其中IMH 34例，AD 56例）結(jié)果發(fā)現(xiàn)中國人急性A型IMH合并心包積液更常見，手術(shù)治療率低，病死率高達(dá)32%。本資料中的A型IMH患者均合并心包積液，經(jīng)CT值測量和術(shù)中證實(shí)為心包積血，3例死亡患者的死因也均為心包填塞，同Song等[13]研究結(jié)果一致。心包填塞是指當(dāng)心包腔內(nèi)液體增加速度大于心包腔伸展的速度，通過壓迫和限制心臟舒縮功能，從輕微可察覺的癥狀到嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的一系列過程[16-17]，因此即使急性少量心包積液量的增加也可導(dǎo)致心包填塞。本資料觀察到保守治療3例患者因IMH破入心包致急性心包填塞死亡，而手術(shù)治療的3例患者均存活，提示心包積血為IMH破裂的結(jié)果，因此IMH合并心包積血是極危重信號(hào)，需行急診手術(shù)。而保守治療中1例存活患者1年后復(fù)查CTA發(fā)現(xiàn)IMH吸收，提示IMH可向典型AD發(fā)展也可以血腫完全吸收。

綜上所述，隨著我國大動(dòng)脈手術(shù)整體技術(shù)水平的提高，對(duì)不穩(wěn)定高危的急性A型IMH患者應(yīng)立即行手術(shù)治療，而穩(wěn)定低危的患者可暫予保守治療，同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及影像學(xué)的變化，一旦病情惡化需盡早手術(shù)。

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R5

B

1000-2138（2012）06-0571-03

2012-06-21

溫州市科技局科研基金資助項(xiàng)目（Y20090420）。

林杰（1982-），男，浙江溫州人，住院醫(yī)師，碩士。

蔡雪黎，副教授，Email:caixueli74@126.com。

丁敏嬌）

·護(hù)理研究·