鄭良國(guó) 鄭瀟 高東菊

兩種不同鋼板治療不同年齡段肱骨近端C2型骨折的療效觀察

鄭良國(guó) 鄭瀟 高東菊

目的 比較鎖定鋼板（Locking proximal humeral plate，LPHP）及普通加壓鋼板，治療不同年齡段肱骨近端C2型骨折的臨床療效。方法 2004年1月至2009年6月，對(duì)152例肱骨近端C2型骨折患者，按年齡分為青少年段（<30周歲）、中年段（30～60周歲）及老年段（>60周歲）；每個(gè)年齡段再隨機(jī)分為A、B兩組，A組77例患者采用鎖定鋼板治療，B組75例患者采用普通鋼板治療。通過(guò)骨折愈合率及Neer評(píng)分，比較分析各組及每個(gè)年齡段的療效。結(jié)果 術(shù)后隨訪18～24個(gè)月。A組青少年段、中年段的骨折愈合率與B組比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；A組的老年段骨折愈合率為97.1%，明顯高于B組的81.8%（P<0.05）。A、B兩組青少年段的Neer療效評(píng)分無(wú)顯著差異（P>0.05）；A組其他兩個(gè)年齡段的Neer療效評(píng)分明顯高于B組（P<0.05）。結(jié)論 鎖定鋼板治療中老年肱骨近端C2型骨折較普通鋼板更為安全有效，中老年段肱骨近端C2型骨折患者建議使用鎖定鋼板治療。

鎖定鋼板 肱骨近端 年齡 相關(guān)性

肱骨近端C2型骨折碎裂嚴(yán)重，局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血運(yùn)易損傷，保守治療后易畸形愈合或不愈合，故多采用手術(shù)治療。文獻(xiàn)報(bào)道，肱骨近端骨折的愈后不僅與創(chuàng)傷類型、年齡、骨量和局部血運(yùn)等相關(guān)，且與植入材料的選擇有關(guān)[1]。 我院自2004年1月至2009年6月，對(duì)77例肱骨近端C2型骨折采用鎖定鋼板固定治療，配對(duì)選擇同質(zhì)75例患者采用普通加壓鋼板植入進(jìn)行療效對(duì)比，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年1月至2009年6月，共152例肱骨近端C2型骨折患者。男性87例，女性65例，年齡13歲～76歲，平均年齡（42.4±10.5）歲。按年齡分為青少年段（<30周歲）33例，中年段（30～60周歲）50例，老年段（>60周歲）69例。每個(gè)年齡段隨機(jī)分為A、B兩組，A組共77例，B組共75例。所有患者均為閉合性骨折，入院后X線檢查，部分行CT檢查，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，心、肺、腦等嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者。兩組間一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性（表1）。

表1 A、B兩組各年齡段一般資料Table 1 General information in different age groups of group A and B

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，全麻或臂叢麻醉?；技鐗|高，常規(guī)消毒鋪巾。采用前方弧形切口，三角肌胸大肌間溝入路，注意保護(hù)頭靜脈及其內(nèi)側(cè)的組織連接。胸大肌向內(nèi)牽開，上肢輕度外展，鈍性游離三角肌下滑囊、骨折端周圍軟組織，避免骨折周圍韌帶、筋膜、骨膜等軟組織的過(guò)多剝離，暴露骨折損傷處及肱骨頭，清除斷端血腫及嵌頓軟組織后肱骨初步對(duì)合復(fù)位，克氏針暫時(shí)固定，并與肱骨干對(duì)合復(fù)位，必要時(shí)克氏針臨時(shí)固定。C臂X線機(jī)透視下，確定復(fù)位滿意后，選擇合適長(zhǎng)度鋼板，置于肱骨大結(jié)節(jié)頂點(diǎn)下0.5 cm、結(jié)節(jié)間溝外緣0.5～l cm處，使鎖定鋼板貼附于肱骨近端，肱骨骨折處近端及遠(yuǎn)端分別用1枚鎖定螺釘固定，C臂X線機(jī)透視證實(shí)骨折復(fù)位良好，導(dǎo)向器導(dǎo)向鉆孔，依次在骨折兩端鎖定螺釘固定。對(duì)于大結(jié)節(jié)骨折塊，如骨折較大可行螺釘或鋼絲捆扎固定，如骨折塊很小可用可吸收縫線固定于鎖定鋼板上，骨量不足時(shí)取自體髂骨移植，修復(fù)損傷的肩袖組織，確認(rèn)骨折固定位置良好后沖洗縫合傷口，常規(guī)放置引流管。普通加壓鋼板植入手術(shù)方法類似。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)負(fù)壓引流24～48 h，應(yīng)用抗生素3～6 d。術(shù)后3 d開始患肢握拳及被動(dòng)功能鍛煉。視患者康復(fù)情況逐漸增加患肢肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍，術(shù)后2～3個(gè)月后開始進(jìn)行肌力鍛煉，逐漸增加鍛煉負(fù)荷量。

1.4 隨訪及療效評(píng)價(jià)

本組患者術(shù)后隨訪18～24個(gè)月，平均22個(gè)月。隨訪觀察骨折愈合情況及療效。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)：①局部無(wú)壓痛及縱向叩擊痛；②局部無(wú)異常活動(dòng)；③X片顯示骨折處有連續(xù)性骨痂，骨折線已模糊；④拆除外固定后，能向前平舉1 Kg重物持續(xù)達(dá)1 min；⑤連續(xù)觀察2周，骨折處不變形。療效評(píng)價(jià)按國(guó)際通用的Neer療效評(píng)分系統(tǒng)[2]予以評(píng)分：優(yōu)>90分；良80～89分；中70～79分；差<70分。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或者精確概率法；等級(jí)資料比較采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組中，B組老年段患者出現(xiàn)3例延遲愈合，2例內(nèi)固定松動(dòng)，予以再次手術(shù)加固后骨折愈合；1例肱骨頭壞死，后行人工肱骨頭置換術(shù)。A組老年段患者里出現(xiàn)1例骨折延遲愈合。A、B兩組其他年齡段患者未出現(xiàn)骨折不愈合、骨折畸形愈合情況，未發(fā)生感染、內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂現(xiàn)象。A、B兩組青少年段及中年段骨折愈合率均為100.0%，無(wú)差異性（P>0.05）；A組老年段愈合率為97.4%，高于B組的87.0%（P<0.05）。按Neer療效評(píng)分系統(tǒng)，A、B兩組青少年段的Neer療效評(píng)分無(wú)差異（P>0.05）；A組中年段Neer療效評(píng)分高于B組（P<0.05），A組老年段的Neer療效評(píng)分顯著高于 B 組（P<0.01）（表2、3）。

表2 兩組各年齡段骨折愈合率Table 2 Fracture healing rate in different age groups of group A and B

表3 兩組各年齡段Neer療效評(píng)分情況Table 3 Neer score in different age groups of group A and B

3 討論

近年來(lái)，中老年肱骨近端骨折患者增多[2]。肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠(yuǎn)1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折，包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干近端等結(jié)構(gòu)的骨折，臨床較為常見(jiàn)，約占全身骨折的2.5%[3-4]。肱骨近端C2型骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，波及肱骨解剖頸，其肱骨頭成角超過(guò)40°，至少一個(gè)結(jié)節(jié)移位超過(guò)l cm[5]。肱骨近端C2型骨折由于波及到肱骨解剖頸，破壞肱骨頭的血運(yùn)，易造成肱骨頭缺血壞死，為治療增加了難度。目前，肱骨近端C2型骨折多為手術(shù)治療，手術(shù)方式主要有切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)及人工全（或半）肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)，治療的目的是重建無(wú)痛、功能滿意的肩關(guān)節(jié)[6]，而人工全（或半）肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)有著嚴(yán)格的適應(yīng)征，且手術(shù)費(fèi)用昂貴[7]，切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)成為肱骨近端C2型骨折的主要治療方法。

肱骨近端鎖定鋼板（LPHP）是結(jié)合肱骨近端解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)的一種內(nèi)固定材料，無(wú)需術(shù)中預(yù)彎，體積較小，無(wú)需剝離較多軟組織，減小了人為對(duì)骨折端軟組織及骨膜的破壞，保護(hù)了肱骨頭的血運(yùn)，從而可以降低肱骨頭缺血壞死的發(fā)生。鎖定鋼板并不是依賴骨與鋼板的摩擦力來(lái)起穩(wěn)定作用，而是通過(guò)鎖定鏍紋孔與鎖定鋼板形成一定角度的“交鎖結(jié)構(gòu)”，“交鎖結(jié)構(gòu)”具有良好的成角穩(wěn)定性，再加上螺釘?shù)腻^和力與抗拉力達(dá)到骨與鋼板穩(wěn)固的目的。由于鎖定鋼板與骨面不直接接觸，不會(huì)壓迫骨膜，降低了骨膜損傷，保護(hù)了骨折端骨膜的血運(yùn)，可使骨折的愈合不受血運(yùn)的影響。因此，肱骨近端鎖定鋼板符合AO新內(nèi)固定原則。

骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性是肱骨近端骨折愈合及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的一個(gè)重要因素。骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性，取決于螺絲釘在骨皮質(zhì)上的抓持力，而抓持力與骨密度呈正相關(guān)性。肱骨近端骨折愈合及肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的另一重要因素是盡早進(jìn)行功能鍛煉[8]，內(nèi)固定的不牢靠將直接影響早期的功能鍛煉，進(jìn)而影響肱骨近端骨折愈合。本組中，A、B兩組青少年段的Neer療效評(píng)分優(yōu)良率無(wú)差異，可能是青少年肱骨近端骺板閉合時(shí)間不長(zhǎng)，骨量處于增加期，血運(yùn)豐富，肱骨近端骨折愈合能力和塑形能力很強(qiáng)，故對(duì)內(nèi)固定鋼板選擇依賴性較小。中年段和老年段患者鎖固鋼板組優(yōu)良率高于普通鋼板組（P<0.05）。鎖定鋼板可以明顯改善中、老年患者肱骨近端骨折的治療效果，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[1，9]。中、老年患者因骨量開始減少，骨折愈合能力及塑形能力開始下降，植入材料對(duì)骨折愈合有一定影響。普通鋼板組老年段患者出現(xiàn)2例延遲愈合，1例內(nèi)固定松動(dòng)，可能與骨密度下降、螺絲釘與骨咬合力降低、固定不牢靠有關(guān)。

綜上所述，隨著患者年齡的增加，患者的骨密度下降，骨量減少，肱骨近端C2型骨折對(duì)內(nèi)固定材料的要求也增高。肱骨近端鎖定鋼板具有解剖復(fù)位、保護(hù)血供、相對(duì)穩(wěn)定、可進(jìn)行早期鍛煉等特點(diǎn)，符合AO新內(nèi)固定原則，對(duì)中、老年肱骨近端C2型骨折患者應(yīng)優(yōu)先考慮使用肱骨近端鎖定鋼板。

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LPHP and LC-DCP for the Treatment of Proximal Humeral Fractures in Patients with Different Age

ZHENG Liangguo,ZHENG Xiao,GAO Dongju.Department of Orthopedics,First Hospital of Zibo,Shandong 255200,China.

ZHENG Liangguo(E-mail：zhengliangguo139@yahoo.com.cn).

ObjectiveTo compare the clinical effects of locking proximal humeral plate(LPHP)and normal plate for the treatment of C2 type proximal humeral fractures in patients with different age.MethodsSince January 2004 to June 2009,152 patients with C2 type proximal humeral fractures were divided into three age groups:youth(<30),middle-aged(30～60)and old (>60).Each age group was randomly divided into two groups:77 cases in group A were treated by LPHP and 75 cases in group B were treated by normal plate.Fracture healing rate and Neer score were assessed to compare the clinical effects in different age groups of each group.ResultsAll the patients were followed up for 18 to 24 months.There was no statistical difference in fracture healing rate between group A and group B in youth and middle-aged age groups (P>0.05),while in old age group,the fracture healing rate of group A(97.1%)was significantly higher than group B(81.8%)(P<0.05).According to Neer criteria,there was no statistical difference in Neer score between two groups in youth age group (P>0.05),but group A had clearly higher scores than group B in other two age groups (P<0.05).ConclusionCompared to normal plate,LPHP is much safer and more effective in the treatment of middle and old aged patients with C2 type proximal humeral fractures.

Locking proximal humeral plate;Proximal humeral;Age;Relationship

R683.41

A

1673－0364（2012）04－0222－03

10.3969/j.issn.1673-0364.2012.04.012

255200 山東省淄博市 淄博市第一醫(yī)院骨科。

鄭良國(guó)（E-mail：zhengliangguo139@yahoo.com.cn）。

2012年4月18日；

2012年5月12日）