曾海敬　吳祖光

[摘要]目的 探討保留左結腸動脈（升支）的腹腔鏡直腸癌全切除術在直腸癌患者手術中的效果。方法 選取2011年1月～2015年6月我科收治的需進行腹腔鏡直腸癌全切除術的患者84例作為研究對象，按照是否保留左結腸動脈升支分為保留LCA組和不保留組，各42例；兩組患者均進行腹腔鏡直腸癌全切除術，保留LCA組術中保留左結腸動脈升支，不保留組為腸系膜下動脈根部結扎；對兩組患者術中行預防性回腸造口情況、游離結腸脾曲情況、根部淋巴結清掃所需時間、系膜根部淋巴結清掃個數(shù)，術中出血量、術后排氣時間、吻合口瘺發(fā)生情況進行記錄，同時比較隨訪結果。結果 本研究所有患者均順利完成手術，無中轉開腹手術者。兩組術中出血量及術后排氣時間均無顯著差異（P>0.05）；不保留組患者預防性回腸造口、游離脾曲及吻合口瘺發(fā)生率雖高于保留LCA組，但差異亦無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；系膜根部淋巴結清掃個數(shù)不保留組高于保留組，但組間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；根部淋巴結清掃所需時間不保留組顯著低于保留組（P<0.05）；保留腸系膜下動脈情況不保留組顯著優(yōu)于保留組（P<0.05）；兩組隨訪時間無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；隨訪中復發(fā)率保留組高于不保留組，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 保留左結腸動脈升支的腹腔鏡直腸癌全切除術可相對降低患者預防性回腸造口、游離脾曲、吻合口瘺、術后排氣時間（腸道功能恢復）及復發(fā)率，有效保障近端腸管血運，值得臨床借鑒。

[關鍵詞]直腸癌；腹腔鏡直腸癌全切除術；保留左結腸動脈升支；血運

吻合口瘺是腹腔鏡下直腸癌手術的一種常見并發(fā)癥，而吻合口的血運情況是影響吻合口愈合的一個重要因素；在傳統(tǒng)的直腸癌手術過程中，為了保證淋巴結清掃的徹底性和完整性，一般對腸系膜下動脈（IMA）的處理采用不保留左結腸動脈（left colic artery，LCA）的血管根部高位結扎方式，隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，腹腔鏡下完全清掃淋巴結已不是難題，因此，近年來出現(xiàn)了保留LCA在其起始部遠端低位結扎IMA的方式。本研究對2011年1月～2015年6月在我院進行腹腔鏡直腸癌全切除術的患者的臨床資料進行分析，旨在探討保留左結腸動脈升支的腹腔鏡直腸癌全切除術對患者手術結果及預后的影響。

1.資料與方法

1.1一般資料

本研究選取2011年1月～2015年6月我科收治的需進行腹腔鏡直腸癌全切除術的患者161例作為研究對象，納入標準：主要臨床表現(xiàn)為排便習慣改變及粘液血便，術前經(jīng)腸鏡、病理活檢證實為直腸癌，且術前CT（平掃+增強）中提示系膜根部無腫大淋巴結，系膜根部淋巴直徑<1.0cm，無有淋巴結融合、壞死、環(huán)形強化、包膜不完整及毛刺表現(xiàn)；排除標準：有既往腹部手術史，術前檢查有腫瘤侵犯肛提肌及盆腔淋巴結廣泛轉移、遠處轉移者，并發(fā)腸梗阻或腸穿孔需進行急診手術者，術中發(fā)現(xiàn)有腹腔廣泛種植轉移或遠處臟器轉移者；本組病例中剔除行腹腔鏡腹會陰聯(lián)合MILES術57例，術前合并梗阻10例，既往有結腸癌病史2例，直腸乙狀結腸癌術后復發(fā)2例，新輔助后6例；最終納入行腹腔鏡直腸癌全切除術DIXON的患者84例作為研究對象。

其中男50例，女34例；年齡18～75歲，平均（48.9±7.9）歲；腫瘤平均長徑（4.01±1.08）cm；腫瘤與肛緣距離（6.81±1.46）em；按照是否保留左結腸動脈升支分為保留LCA組和不保留組，各42例；所有患者均由同一組醫(yī)師實施手術，兩組患者一般基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

所有患者均進行氣管插管全麻，頭低腳高右傾分腿位，觀察孔取在臍上1cm處建立，10mm操作孔取在兩側下腹部各一個；此外，5mm操作孔取在兩側臍旁腹部各一個。保留LCA組將漿膜從乙狀結腸系膜內(nèi)側打開，分離至腎前間隙，之后進一步向左、尾側、頭側游離使該間隙得到進一步擴大，在此過程中自主神經(jīng)、左側輸尿管、左側生殖血管得到暴露，需注意小心，避免造成損傷。腎前間隙得到充分游離后，解剖使IMA得到充分暴露，徹底剔除IMA根部淋巴脂肪組織，脈絡化血管。LCA的走行方向得到充分暴露后要注意保護避免損傷，如遇到有左結腸動脈升支和降支，則保留升支，結扎降支和遠端結扎；如無則單純保留左結腸動脈，遠端結扎，切斷IMA。對于不保留LCA組直接在IMA根部結扎、切斷血管。

在對血管進行結扎后其余步驟均按腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）手術方式進行，對腫瘤進行清理切除后，近端腸管需保證處于自然下垂無張力的狀態(tài)，之后用管狀吻合器行端端吻合，進行腸道重建。如手術過程中發(fā)現(xiàn)近端腸管長度不夠，則需要對結腸脾曲進行游離，使結腸得到充分松解后，再行吻合。重建腸道后對吻合口腸壁顏色進行觀察，如腸管血運欠佳，則行末端回腸臨時性雙腔造口。最后，通過肛門注氣確定無吻合口瘺。

1.3觀察指標

對兩組患者術中行是回腸造口情況、游離結腸脾曲情況、根部淋巴結清掃所需時間、系膜根部淋巴結清掃個數(shù)，術中出血量及術后排氣時間、吻合口瘺發(fā)生情況及保留腸系膜下動脈情況進行記錄，同時隨訪患者，關注其局部復發(fā)及轉移情況。

1.4統(tǒng)計學分析

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用率表示，采用x2檢驗；計量資料采用（x±s）的形式表示，采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料用中位數(shù)及范圍表示，組間比較用Mann-Whitney u檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1兩組患者圍手術期指標及手術結果比較

本研究所有患者均順利完成手術，無中轉開腹手術者。兩組術中出血量及術后排氣時間均無顯著差異（P>0.05）；回腸造口、游離脾曲及吻合口瘺發(fā)生率不保留組雖高于保留LCA組，但差異亦無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；系膜根部淋巴結清掃個數(shù)不保留組高于保留組，但組間差異不顯著（P>0.05）；根部淋巴結清掃所需時間不保留組顯著低于保留組（P<0.05）；保留腸系膜下動脈情況不保留組顯著優(yōu)于保留組（P<0.05），見表1。

2.2兩組患者隨訪結果比較

兩組隨訪時間無統(tǒng)計學差異（P>0.05）；隨訪中復發(fā)率保留組高于不保留組，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3.討論

腹腔鏡直腸癌全切除手術中是否對LCA進行保留目前尚存在爭議。傳統(tǒng)手術中在IMA根部結扎血管，不保留LCA，手術過程簡便，在充分松解結腸的同時，還能對IMA根部淋巴結進行整塊清除，這就減少了術后癌細胞發(fā)生淋巴結轉移的風險，因為IMA根部淋巴結是進展期直腸癌轉移的主要途徑。

有學者對國內(nèi)外直腸癌及乙狀結腸癌術中IMA的結扎方式的研究結果進行總結分析，調查結果顯示，與低位結扎相比，高位結扎IMA增加了此類癌癥患者的術后5年生存率。雖高位結扎IMA增加了此類癌癥患者的術后5年生存率，但值得注意的是，在此過程中未對LCA進行保留，乙狀結腸及降結腸遠端血運循環(huán)可能受到影響；對于邊緣動脈弓未損傷且功能完全的患者，不會出現(xiàn)相應腸襻缺血壞死；但當患者存在Riolan動脈弓吻合弓薄弱、細小甚至吻合缺如時，如術中高位結扎IMA，近端腸管（降結腸或乙狀結腸）出現(xiàn)血運障礙的可能性就會增加；同時可能造成患有粥樣硬化、缺失，均有可能導致患者降結腸的血液供應不佳，增加了吻合口瘺的發(fā)生率；甚至曾有出現(xiàn)術后左半結腸大片缺血性壞死。

同時也有研究發(fā)現(xiàn)，高位結扎IMA可能對LCA終末支所支配的降結腸的血液循環(huán)產(chǎn)生影響，而低位結扎保留了LCA，保證了降結腸的血液供給，有利于患者術后排氣及腸道功能的恢復；本研究結果顯示，術后排氣時間保留組優(yōu)于不保留組，但組間差異不顯著。

此外有研究認為高位結扎IMA可延長患者術后生存時間的一個重要原因是可完整清掃IMA周圍淋巴結，但本研究結果顯示兩組淋巴結清掃數(shù)目無顯著差異，因此理論上推測兩組患者術后生存期應無差別，但由于缺少大規(guī)模隨機對照研究，故手術患者的選擇仍需謹慎，現(xiàn)認為手術指征包括：吻合口瘺高?；颊撸ǜ啐g、糖尿病、肥胖、動脈硬化等患者）及術前檢查無腸系膜下血管淋巴結淋巴結轉移患者。

綜合本研究結果：是否保留左結腸動脈升支對術中出血量及術后排氣時間均無顯著影響；但保留左結腸動脈升支的腹腔鏡直腸癌全切除術可相對降低患者行預防性回腸造口、術中游離脾曲、吻合口瘺及復發(fā)率，有效保障近端腸管血運，值得臨床借鑒。