陳羲， 馮占春

績效評價工具是實施績效評價與績效管理活動的主要工具載體。評價活動是由評價主體、評價客體、評價中介等基本要素構(gòu)成［1］，評價工具是聯(lián)系評價主體與評價客體的中介系統(tǒng)，對績效管理的實施具有重要影響。公共衛(wèi)生體系作為一個重要的公共部門，如何對其進行績效評價日漸成為美國公共衛(wèi)生管理領(lǐng)域的重要議題。1995年，美國衛(wèi)生與人類服務(wù)部基于《政府績效與結(jié)果法》，提出應開展公共衛(wèi)生績效評價研究，認為績效評價是“一種用于跟蹤項目實現(xiàn)目標程度的定量示標系統(tǒng)，或用于監(jiān)測（績效）隨時間演變、通過項目實施而發(fā)生的改變”［2］?？偨Y(jié)美國公共衛(wèi)生學界在績效評價理論框架與工具開發(fā)等方面的進展，能夠為我國公共衛(wèi)生績效評價研究的深入開展起到借鑒作用。

1 美國公共衛(wèi)生體系研究的進展

就公共衛(wèi)生績效評價而言，公共衛(wèi)生體系（public health system，PHS）是績效評價的對象，也是績效實現(xiàn)的組織載體。公共衛(wèi)生體系研究（public health system research，PHSR）是績效評價工具開發(fā)的理論基礎(chǔ)。與醫(yī)療服務(wù)體系相比，公共衛(wèi)生體系研究長期處于滯后狀態(tài)。在1990年以前，公共衛(wèi)生學界對于公共衛(wèi)生體系的少量研究主要集中于公共衛(wèi)生體系運行結(jié)果的評價，一定程度上忽視了公共衛(wèi)生體系的組織結(jié)構(gòu)、資源配置以及服務(wù)提供能力的研究［3］。1988年，以美國國家醫(yī)學研究所發(fā)布《公共衛(wèi)生的未來》這一報告為標志，公共衛(wèi)生體系研究進入了新階段。該報告將傳統(tǒng)的公共衛(wèi)生活動歸納為公共衛(wèi)生的3項“核心功能”，提出了重構(gòu)美國公共衛(wèi)生體系的理論框架［4］。1994年，美國公共衛(wèi)生學界就公共衛(wèi)生的基本內(nèi)容達成一致，提出了“10項基本公共衛(wèi)生服務(wù)”（ten essential public health services，EPHS）［5］。

以上述兩項理論框架的提出為基礎(chǔ)，關(guān)于公共衛(wèi)生體系的理論研究與實踐探索日漸增多。1997年，美國學者Turnock等［3］提出了公共衛(wèi)生體系的測量框架。這一框架從宏觀上對公共衛(wèi)生體系進行了描述，并且從開展評價的角度確定了公共衛(wèi)生體系的6項構(gòu)成要素。見圖1。

圖1 公共衛(wèi)生體系的測量框架［3］

2002年，Handler等［6］借鑒了 Donabedian的醫(yī)療質(zhì)量評價理論，進一步豐富和發(fā)展了其在1997年提出的公共衛(wèi)生體系的測量框架，提出了作為系統(tǒng)績效評價基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生體系概念框架。與1997年的框架相比，這一概念框架對于公共衛(wèi)生體系的認識有了重大突破，將簡單的體系構(gòu)成要素進一步發(fā)展為自成體系的子系統(tǒng)，公共衛(wèi)生體系運行的內(nèi)在邏輯也更加明晰。其中，結(jié)構(gòu)容量即代表公共衛(wèi)生體系的投入，包括了財政、人力、信息等各種資源；宏觀環(huán)境則包括了社會、經(jīng)濟、政治等直接或間接影響公共衛(wèi)生體系運行的外部因素。見圖2。

圖2 作為系統(tǒng)績效評價基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生系統(tǒng)概念框架［6］

伴隨著理論探索的深入，公共衛(wèi)生體系研究（PHSR）逐漸為衛(wèi)生服務(wù)研究的一門新興學科領(lǐng)域。2003年，美國學者 Mays等［7］提出PHSR是“考察特定社區(qū)范圍內(nèi)公共衛(wèi)生服務(wù)的組織、籌資和提供，以及其對公眾健康的影響”的一項研究領(lǐng)域。美國學者Scutchfield等［8］在此基礎(chǔ)上，又提出了公共衛(wèi)生服務(wù)與系統(tǒng)研究（public health services and system research，PHSSR）的概念。2009年，美國健康政策學會［9］在 Mays定義的基礎(chǔ)上，進一步描述了PHSR的概念，認為是一項多學科領(lǐng)域，致力于認識、調(diào)查公共衛(wèi)生體系在系統(tǒng)層面的特征、產(chǎn)出、組成要素及其互動，以及上述方面對于組織、社區(qū)、環(huán)境以及人群健康狀態(tài)的影響。2009年，以美國學者Mays［10］為首的研究團隊，提出了公共衛(wèi)生體系的概念模型。該模型仍以Donabedian的醫(yī)療質(zhì)量評價理論為基礎(chǔ)，通過對影響公共衛(wèi)生體系的內(nèi)外部因素進行系統(tǒng)研究，建構(gòu)了反映公共衛(wèi)生績效形成機制的概念框架。該模型認為，公共衛(wèi)生體系除政府公共衛(wèi)生機構(gòu)之外，還存在著大量的非政府組織，它們共同構(gòu)成了公共衛(wèi)生系統(tǒng)的內(nèi)部組成，在政府與非政府組織之間需要進行有效的責任分擔，同時人力、財力、組織等資源也要進行合理配置。人口與環(huán)境共同構(gòu)成了公共衛(wèi)生體系的外部因素，包括人群的健康需求與偏好、公共衛(wèi)生風險與威脅、社會資源、社會觀念等。這一模型強調(diào)公共衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部政府與非政府組織的協(xié)作關(guān)系、重視公共衛(wèi)生政策制定在績效形成中的作用等，是對近20年來美國公共衛(wèi)生體系研究的一次較為全面的階段性總結(jié)。見圖3。

圖3 公共衛(wèi)生體系的概念模型［10］

2 美國公共衛(wèi)生績效評價工具的研究進展

美國公共衛(wèi)生學界在確定公共衛(wèi)生的3大核心功能與10項基本公共衛(wèi)生服務(wù)之后，引發(fā)了重構(gòu)公共衛(wèi)生體系、開展公共衛(wèi)生績效評價的熱潮。美國政府衛(wèi)生與人類服務(wù)部在1990年公布的《健康國民2000》計劃，制定了到2000年至少90%的人口能夠被3大核心公共衛(wèi)生功能所覆蓋的目標［11］。以此為契機，興起了廣泛的公共衛(wèi)生績效評價研究，先后開發(fā)了數(shù)種有影響的績效評價工具，紛紛致力于測量與改進公共衛(wèi)生績效。公共衛(wèi)生卓越評價方案（the assessment protocol for excellence in public health，APEX/PH）是由美國城鄉(xiāng)衛(wèi)生事務(wù)協(xié)會1990年提出的一套公共衛(wèi)生評價框架，該框架為地方公共衛(wèi)生部門提供了一個可供自我評價與改進的工具［12］。到1996年，全美有將近半數(shù)的地方公共衛(wèi)生部門使用了該方案。該框架強調(diào)對作為獨立服務(wù)提供者的公共衛(wèi)生部門能力狀況的評價，缺乏對于各部門共同協(xié)作能力的重視。

1998年，以美國聯(lián)邦疾病預防控制中心公共衛(wèi)生項目實踐辦公室為首的7個公共衛(wèi)生組織聯(lián)合組成研究小組，開始實施國家公共衛(wèi)生績效標準項目（the national public health performance standards program，NPHPSP）［13］。該項目的公布和實施，將公共衛(wèi)生績效研究帶入了一個嶄新的時期，公共衛(wèi)生績效評價也因此從散在的獨立研究發(fā)展成為大規(guī)模的系統(tǒng)研究。NPHPSP的設(shè)計遵循以下4條理念：以美國的10項基本公共衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)，側(cè)重于評價總體衛(wèi)生系統(tǒng)績效，以最佳水平的績效為標準，支持質(zhì)量改善進程。NPHPSP工具系統(tǒng)共包括3個評價工具：州一級和地方一級公共衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估工具，以及地方公共衛(wèi)生管理部門（如衛(wèi)生委員會）的績效評估工具。其中州和地方公共衛(wèi)生系統(tǒng)績效評估工具均是以美國公共衛(wèi)生的10項EPHS為基礎(chǔ)的［14］。NPHPSP工具于2002年得到了美國行政管理和預算局的認可，在2002～2007年間被逐步推廣于30多個州，取得了較好的應用效果。

3 美國公共衛(wèi)生績效評價工具研究的借鑒意義

當前我國公共衛(wèi)生績效評價工具的設(shè)計、開發(fā)仍處于起步階段［15，16］，尤其缺乏在全國范圍內(nèi)開展的公共衛(wèi)生績效評價標準研究。美國公共衛(wèi)生績效評價工具的研究，對于我國公共衛(wèi)生績效評價研究主要有以下兩方面的啟示。

3.1 加強公共衛(wèi)生體系研究，為績效評價工具的開發(fā)夯實理論基礎(chǔ)

從美國的經(jīng)驗可以看出，公共衛(wèi)生體系研究的不斷深入，為公共衛(wèi)生績效評價工具的制定，起到了強大的理論指導作用。以1988年的《公共衛(wèi)生的未來》發(fā)表為契機，不同的研究機構(gòu)和學者廣泛參與，從不同角度對公共衛(wèi)生體系研究的概念進行界定，有力地提升了這一研究領(lǐng)域在公共衛(wèi)生學科中的地位。然而，在我國的公共衛(wèi)生績效管理實踐中，某些地區(qū)和機構(gòu)，雖然也制定、實施了一些績效評價的指標體系等工具，但其設(shè)計大多缺乏系統(tǒng)的前期理論研究，對評價工具的信度、效度、完備性等也缺乏嚴格的檢驗。只有根據(jù)我國公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的政策目標導向，明確符合中國實際的公共衛(wèi)生體系的內(nèi)涵和外延，才能有效提升公共衛(wèi)生績效評價工具設(shè)計的科學性。

3.2 形成理論共識，推動建立國家公共衛(wèi)生績效標準

美國的NPHPSP工具的開發(fā)與運用，有力促進了地方公共衛(wèi)生部門開展績效評價的能力提升。我國在公共衛(wèi)生績效評價的理論框架方面，尚未形成廣泛的共識，各種研究都是不同的學者或研究團隊從理論或操作層面，就公共衛(wèi)生領(lǐng)域開展績效評價所進行的嘗試?？冃藴实娜笔В貙⒂绊懣冃гu價的順利實施。在各地開展公共衛(wèi)生績效管理的實踐中，隨著管理者關(guān)注重點的變化，績效評價的關(guān)鍵領(lǐng)域也有所區(qū)別，績效評價方法也難以統(tǒng)一，相應的績效評價結(jié)果就難以確定，更無法進一步在不同地區(qū)、不同機構(gòu)之間進行績效比較，對于績效評價結(jié)果的利用產(chǎn)生了嚴重的阻礙。因此，當前我國的公共衛(wèi)生績效評價研究，有必要整合多方的研究力量，在實施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目、重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目的過程中，適時制定國家級的公共衛(wèi)生績效標準，推動我國的公共衛(wèi)生體系績效管理走上正軌。

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