蘇州市木瀆人民醫(yī)院CT室-蘇州大學(xué)研究生課程班（江蘇 蘇州 215000）

施 健 施小平 王 強(qiáng) 王勤英

門靜脈海綿樣變性（Cavernous transformation of portal vein,CTPV）是門靜脈主干和（或）分支完全或部分阻塞后，致門靜脈壓力增高，門靜脈走行區(qū)正常結(jié)構(gòu)消失，在其周圍出現(xiàn)大量向肝性及離肝性側(cè)枝血管，是機(jī)體為保證肝臟血供和肝功能相對正常的一種代償性病變。由于大體標(biāo)本切面呈海綿狀血管瘤樣改變，故稱為海綿樣變性[1]。診斷該病以往主要靠數(shù)字血管造影（Digital straction angiography，DSA），近年來由于影像技術(shù)突飛猛進(jìn)，多排CT尤其是64排CT的出現(xiàn)，加上后處理工作站功能日益強(qiáng)大，對本病的診斷優(yōu)勢凸顯?，F(xiàn)就10例經(jīng)64排螺旋CT動態(tài)增強(qiáng)掃描和后處理血管成像的門靜脈海綿樣變性病例的影像學(xué)特征進(jìn)行回顧性分析并探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

1.1 一般資料 CTPV患者10例，其中男6例，女4例，年齡20～83歲，平均52.3歲。其中原發(fā)性肝癌6例，門靜脈血栓1例，腎癌伴肝轉(zhuǎn)移1例，門靜脈主干閉鎖1例，另1例為肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大壓迫門靜脈。5例經(jīng)DSA證實(shí)，4例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，1例經(jīng)彩色多普勒超聲證實(shí)。

1.2 設(shè)備和方法 所用設(shè)備：美國GE Lightspeed 64排螺旋CT。檢查前4小時(shí)開始禁食，檢查前30分鐘服500ml生理鹽水，檢查前5分鐘再服300～500ml生理鹽水。患者仰臥于檢查床，掃描范圍為膈頂至髂前上棘水平。所有病例先行平掃，后行動態(tài)增強(qiáng)掃描，即動脈期（25～28s)，靜脈期(55～60s），平衡期(90～120s）。采用非離子型造影劑(歐乃派克300mg/ml），用量90～100ml，流量3.5～4.5ml/s。掃描參數(shù)：120kV，200mAs,層厚5mm，螺距5mm。后以層厚0.625mm，間隔0.625mm，STANDARD窗重建傳到ADW4.3工作站。應(yīng)用容積再現(xiàn)(Volume rendering view,VR)、最大密度投影(Maximum intensity projection, MIP），多平面重組(Multiplanar reconstruction, MPR)等技術(shù)對門靜脈及側(cè)枝血管進(jìn)行二維及三維重組。由兩位高年資腹部專業(yè)影像醫(yī)師對橫斷面圖像及重建圖像進(jìn)行分析。重點(diǎn)觀察肝實(shí)質(zhì)、門靜脈及其周圍異常擴(kuò)張扭曲的側(cè)支血管。

結(jié) 果

2.1 CTPV形成的原因 10例患者中，原發(fā)性肝癌伴門靜脈癌栓6例，門靜脈血栓1例，腎癌伴肝轉(zhuǎn)移、門靜脈癌栓形成1例，門靜脈主干閉鎖致CTPV 1例，另1例為肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大壓迫門靜脈致門靜脈狹窄后引起CTPV。

2.2 平掃及動態(tài)增強(qiáng)CT表現(xiàn)

2.2.1 門脈系統(tǒng)栓塞的表現(xiàn) 8例門靜脈主干和（或）分支栓塞顯示主干和(或)分支擴(kuò)張，管腔內(nèi)可見充盈缺損（圖5），其中6例原發(fā)性肝癌所致門靜脈癌栓者，CT顯示病灶與肝內(nèi)門靜脈分支界限不清，4例于動脈期可見癌栓內(nèi)細(xì)小腫瘤血管的強(qiáng)化。而門靜脈血栓無明顯強(qiáng)化，血管腔亦未見明顯擴(kuò)張。

2.2.2 門脈走行區(qū)異常強(qiáng)化平掃門靜脈主干和（或）分支部分或完全阻塞，門靜脈正常結(jié)構(gòu)消失，其走行區(qū)出現(xiàn)大量扭曲纏繞的結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀軟組織影。增強(qiáng)后靜脈期以上軟組織影強(qiáng)化明顯，表現(xiàn)為彎曲索條狀血管影或擴(kuò)張竇隙樣血管團(tuán)。門靜脈栓塞而致CTPV者，表現(xiàn)為門靜脈擴(kuò)張明顯，內(nèi)見低密度充盈缺損，周圍見扭曲側(cè)枝血管（圖5）。門脈主干閉鎖而致CTPV，則于門靜脈走行區(qū)見瘤樣擴(kuò)張的血管團(tuán)（圖2）。

2.2.3 血管成像技術(shù)對CTPV側(cè)枝血管的顯示 CTPV的側(cè)枝血管主要包括向肝性側(cè)枝血管和離肝性側(cè)枝血管。向肝性側(cè)枝血管主要為膽囊靜脈和膽管周圍靜脈叢。膽囊靜脈起自門靜脈右支，沿膽總管走行至膽囊周圍靜脈（圖1-6），原始圖像中顯示欠清，而MIP、MPR顯示率為100%，且能較好的顯示其走向及與膽囊的比鄰關(guān)系。膽管周圍靜脈叢起自胰十二指腸后上靜脈（圖3），MIP顯示率為76%.離肝性側(cè)枝血管主要包括門靜脈胃支、胰十二指腸后上靜脈、臍旁靜脈。胃的靜脈分支（圖4），經(jīng)血管成像后能清楚顯示其起始及走向，主要是胃左靜脈的分支和肝內(nèi)靜脈左支，兩者相連，共同參與肝內(nèi)靜脈供血。臍旁靜脈的顯示率較高(圖2）。

2.2.4 肝臟原發(fā)性病變及上腹部其他臟器病變的顯示 6例提示原發(fā)性肝癌，病灶平掃為邊緣模糊低密度影，增強(qiáng)后呈“快進(jìn)快退”的表現(xiàn)；1例平掃右腎實(shí)質(zhì)見一稍低密度影突出于腎臟輪廓，增強(qiáng)后正常腎實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化，腫瘤輕中度強(qiáng)化低于鄰近正常腎實(shí)質(zhì)從而清楚顯示。另有1例增強(qiáng)后于肝門區(qū)見數(shù)枚腫大并融合成團(tuán)的淋巴結(jié)壓迫門靜脈主干。

圖1MRP圖像：白箭頭顯示膽囊靜脈；肝門部為擴(kuò)張扭曲的血管團(tuán)；圖2MIP圖像：白的箭頭為擴(kuò)張的臍靜脈，黑色箭頭為肝門部擴(kuò)張扭曲的血管團(tuán)；圖3MIP圖像：白箭頭為膽管周圍靜脈叢；圖4MIP圖像：白色箭頭為胃左靜脈；圖5平掃圖像：白色箭頭為門靜脈擴(kuò)張，充盈缺損；圖6 VR圖像：肝門區(qū)扭曲成團(tuán)的血管團(tuán)以及開放的側(cè)枝血管。

討 論

成人CTPV多為繼發(fā)性，原發(fā)性肝癌、肝硬化及胰腺病變是導(dǎo)致CTPV的最常見病因，其它病因包括消化系統(tǒng)感染性疾病、胃腸道腫瘤、腹腔轉(zhuǎn)移瘤、出血性疾病以及手術(shù)并發(fā)癥等，CTPV門靜脈海綿樣變性是一種門靜脈閉塞性疾病的繼發(fā)性病理改變，缺乏特異性臨床表現(xiàn),對其診斷主要依靠醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查[1]。

DSA間接門靜脈造影直觀準(zhǔn)確，可從顯影過程了解病變特點(diǎn)和血液流向及分流情況；但DSA是一種有創(chuàng)檢查，而且不能顯示肝臟本身及腹部其他臟器的情況。彩色多普勒超聲、MSCT及MRA作為診斷CTPV的無創(chuàng)影像學(xué)檢查手段在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，且各有優(yōu)勢。彩色多普勒超聲對 CTPV的診斷具有重要價(jià)值，它不僅能顯示門脈內(nèi)栓塞情況，還能顯示局部血流量和血流方向的改變，且檢查方便，價(jià)格低廉，但與MSCT相比，超聲對病變的顯示不夠直觀，可能受到諸如患者體形肥胖、腸道氣體干擾,而且對操作、診斷者的要求較高[2,4]；MRA可了解門靜脈栓塞程度及側(cè)枝情況，同時(shí)還可顯示肝臟本身及腹部其他臟器的情況，從而有助于發(fā)現(xiàn)CTPV的病因所在[3]，但其不足之處在于MRI有不足在于檢查時(shí)間較長且有一些禁忌證，如不適合于裝有起搏器的患者[4,5]。64排螺旋CT檢查快速、無創(chuàng),且獲得的圖像基本能達(dá)到各相同性，再依托強(qiáng)大的血管成像技術(shù)[6-9]，可得到直觀的圖像：(1)MIP是選取投影射線上密度值最大的像素點(diǎn)進(jìn)行投影成像的方法，可很好的顯示小血管及相關(guān)解剖細(xì)節(jié)，是顯示CTPV側(cè)支血管一種比較好的方法；(2)MPR將各個(gè)不同層面的像素重新排列，可進(jìn)行冠狀、矢狀面、斜面及任意層面的重組；在血管性疾病中應(yīng)用也很好；（3）VRT將所有的容積數(shù)據(jù)加以利用，獲得真實(shí)的三維立體圖像，但在本研究中，因門靜脈系統(tǒng)周圍有較大的軟組織結(jié)構(gòu)，部分病例由于門靜脈癌栓導(dǎo)致門靜脈主干及分支灌注較差又降低了門靜脈主干及分支的銳利度，所以對門脈走行區(qū)病變及側(cè)支血管的顯示效果欠佳，不如前兩者好。

對于肝癌合并門靜脈癌栓的患者，大多認(rèn)為合并門脈主干癌栓是禁忌化療的，而合并分支癌栓行栓塞化療是可行的；但肝癌伴門脈主干癌栓同時(shí)合并有CTPV者可視為肝動脈栓塞化療的適應(yīng)癥，而且效果好于不合并CTPV的肝癌患者。64排螺旋CT可以全面而直觀的顯示門脈區(qū)及側(cè)枝血管的病變，同時(shí)顯示肝臟及其他臟器，能較好的尋找出CTPV的病因，對決定是否進(jìn)行手術(shù)、手術(shù)式的選擇以及預(yù)后的評價(jià)提供了有效的信息。

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