謝曉玲

(濟(jì)南軍區(qū)青島第二療養(yǎng)院，266071)

PICC置管具有創(chuàng)傷小、操作便捷、保留時(shí)間長(zhǎng)和并發(fā)癥少的特點(diǎn)，適用于長(zhǎng)期靜脈輸液治療、腸外營(yíng)養(yǎng)或輸注刺激性、高滲性及黏稠藥物患者[1]。肝癌患者病情重、病程長(zhǎng)、恢復(fù)慢、營(yíng)養(yǎng)狀況差；進(jìn)行手術(shù)的患者常需要靜脈高營(yíng)養(yǎng)支持；進(jìn)行放療、化療的患者常需要靜脈輸注對(duì)血管刺激性較大和高滲性液體，對(duì)血管損傷較大，常出現(xiàn)靜脈炎、液體外滲和靜脈穿刺困難等現(xiàn)象。我科自2010年4月對(duì)肝癌患者行PICC置管，解除了患者反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，保證了患者靜脈輸液的需要。通過(guò)采取有效的護(hù)理措施，防止了感染、靜脈炎、堵管的發(fā)生?，F(xiàn)將PICC置管在肝癌患者中的臨床應(yīng)用情況及護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010-04—2011-04在我院肝膽外科住院的89例肝癌患者。男性57例，女性32例；年齡最小17歲，最大91歲。其中手術(shù)治療48例，射頻消融治療21例，放射治療15例，單純化療5例。術(shù)后及其他治療后聯(lián)合化療52例。貴要靜脈置管49例，肘正中靜脈置管27例，頭靜脈置管13例，留置時(shí)間23～287 d。89例中帶管出院32例。

1.2 導(dǎo)管類型 89例均使用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式4Fr或3Fr PICC導(dǎo)管，長(zhǎng)度60 cm。所有病例均在患者床旁完成置管。

1.3 置管方法 患者取坐位或仰臥位，頭偏向穿刺側(cè)，下頜角貼近鎖骨。測(cè)量插管長(zhǎng)度，建立無(wú)菌區(qū)，0.9%的NaCl預(yù)沖導(dǎo)管，以順時(shí)針、逆時(shí)針手法交替對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒，扎止血帶，以15°～30°穿刺，見回血后將套管針推入0.5～1.0 cm，撤出穿刺針，緩慢輕柔地植入PICC至所需長(zhǎng)度。撤出導(dǎo)管鞘和導(dǎo)絲，抽吸回血，20 mL鹽水脈沖式正壓封管，連接肝素帽。在穿刺點(diǎn)處放置一塊約2 cm×2 cm大小的紗布，再加以透明敷料固定，穿刺點(diǎn)導(dǎo)管上方輕按壓5～10 min防止出血[2]。最后以思樂(lè)扣妥善固定導(dǎo)管，X線拍胸片確定導(dǎo)管頂端位置后使用。

2 PICC護(hù)理

2.1 穿刺點(diǎn)的護(hù)理 肝癌患者多伴有凝血功能障礙，穿刺點(diǎn)易發(fā)生滲血、血腫，本組有23例患者發(fā)生滲血，發(fā)生時(shí)間≤5 d。置管后每日觀察穿刺點(diǎn)出血及導(dǎo)管位置情況，穿刺后24 h換藥，穿刺點(diǎn)滲血量少時(shí)，用明膠海綿按壓并用3 m透明敷料固定；滲血量多時(shí)，敷以云南白藥粉加小方紗，外以透明敷料固定，必要時(shí)給予繃帶加壓包扎，限制穿刺肢體活動(dòng)24～48 h。本組23例患者經(jīng)處理后無(wú)血腫發(fā)生，保證了導(dǎo)管持續(xù)使用。

2.2 預(yù)防感染 感染的發(fā)生與無(wú)菌技術(shù)不嚴(yán)格、換藥不及時(shí)、患者機(jī)體抵抗力下降等因素有關(guān)[3]。肝癌患者常伴有水腫，置管和換藥時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，重視皮膚消毒。進(jìn)行放療、化療后的患者抵抗力低，應(yīng)縮短患者換藥間隔時(shí)間，增加換藥頻次。多汗、高熱患者每日換藥1次可以有效地預(yù)防導(dǎo)管感染。本組1例合并糖尿病患者帶管出院后因洗浴時(shí)護(hù)理不當(dāng)，導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅腫、潰爛感染，予以拔出穿刺導(dǎo)管，同時(shí)給予抗生素治療后傷口愈合。

2.3 局部皮膚的護(hù)理 肝癌合并黃疸的患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)不同程度的皮膚脫屑和瘙癢癥狀，患者抓撓易引起導(dǎo)管脫出。本組有12例患者因皮膚癥狀及多汗導(dǎo)致局部皮膚出現(xiàn)不同程度的濕疹樣改變，甚至紅、腫、癢。我們體會(huì)在更換敷料時(shí)護(hù)士應(yīng)一手按壓穿刺點(diǎn)固定導(dǎo)管，一手從敷料邊緣平抻剝離，盡量避免反復(fù)揭貼損傷表皮細(xì)胞。本組12例患者均給予丹皮酚軟膏局部涂抹，3～5 d后癥狀消失，無(wú)一例脫管發(fā)生。

2.4 預(yù)防堵管 肝癌患者禁食時(shí)間長(zhǎng)，能量消耗大，術(shù)后7～12 d內(nèi)依靠靜脈內(nèi)輸注高營(yíng)養(yǎng)液。為預(yù)防堵管我們采取如下措施：輸血或抽血后，應(yīng)立即用生理鹽水沖管；需要24 h維持靜脈高營(yíng)養(yǎng)液的患者，每8 h用20 mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次；不需24 h維持的，每日輸液結(jié)束后用20 mL生理鹽水脈沖式正壓封管。每周做1次維護(hù)，更換敷料，肝素帽和思樂(lè)扣固定裝置，重新封管。本組無(wú)一例堵管現(xiàn)象發(fā)生。

2.5 預(yù)防靜脈炎 靜脈炎是PICC置管常見并發(fā)癥，好發(fā)于置管后1周內(nèi)。主要是由于操作不當(dāng)損傷了血管內(nèi)膜，或?qū)Ч苄吞?hào)與血管大小不相適應(yīng)等原因。肝癌患者病程長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)狀況差，血管受藥物的影響均有不同程度的損傷，本組患者選用4Fr導(dǎo)管76例，3Fr導(dǎo)管13例。操作時(shí)動(dòng)作輕柔，防止損傷血管內(nèi)膜，置管后常規(guī)自穿刺點(diǎn)至腋前線沿血管走向外涂喜療妥3～5 d，提前對(duì)血管起到了保護(hù)作用，有效地預(yù)防了靜脈炎的發(fā)生。穿刺部位無(wú)滲血、血腫時(shí)，適當(dāng)增加上肢活動(dòng)，以增加局部血液循環(huán)，但要防止活動(dòng)過(guò)度，避免導(dǎo)管對(duì)血管的機(jī)械性損傷[3]。本組無(wú)一例靜脈炎發(fā)生。

2.6 患者的自我護(hù)理 ①置管前護(hù)士應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的指導(dǎo)和宣教，讓患者認(rèn)識(shí)和了解PICC的優(yōu)越性，同時(shí)簽署知情同意書。②置管后告知患者穿刺側(cè)肢體帶管期間不能做劇烈運(yùn)動(dòng)及提重物，不得測(cè)量血壓。保持局部清潔干燥，不要擅自揭開貼膜。洗澡時(shí)可使用保鮮膜包住穿刺肢體，上下用膠布貼緊以防感染[4]。每周由專職護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。③帶管出院患者，注意觀察局部穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫熱痛等現(xiàn)象，及時(shí)聯(lián)系專職人員，給予解答或上門服務(wù)。

3 討論

PICC不受年齡、性別、疾病種類的限制，能夠滿足所有輸液要求，尤其適用于需要長(zhǎng)期輸液的腫瘤患者及需要TPN的患者[5]。肝癌患者因病程長(zhǎng)，需長(zhǎng)期輸入大量刺激性強(qiáng)、高濃度的液體，PICC的臨床應(yīng)用為患者提供了安全的靜脈通道，降低了輸液引起的副作用的發(fā)生。

本文89例肝癌患者PICC置管的護(hù)理實(shí)踐證明，在PICC置管護(hù)理中應(yīng)強(qiáng)調(diào)及時(shí)觀察穿刺點(diǎn)的滲血情況，掌握正確的更換敷料的技術(shù)，使用脈沖式?jīng)_管及封管技術(shù)，選擇合適的PICC導(dǎo)管可以有效地防止穿刺點(diǎn)血腫的發(fā)生，預(yù)防堵管及靜脈炎的發(fā)生。

關(guān)于PICC穿刺置管后更換敷貼的時(shí)間，多認(rèn)為以穿刺后2～5 d更換敷貼安全、可靠，同時(shí)延長(zhǎng)更換敷貼的時(shí)間，可以節(jié)約醫(yī)療材料和護(hù)理人力資源。我們認(rèn)為由于肝癌患者進(jìn)行放療、化療后抵抗力下降，如果同時(shí)有多汗、高熱表現(xiàn)，則應(yīng)每日換藥1次，這樣可以有效地預(yù)防導(dǎo)管感染。

置管前護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者和家屬的宣教，對(duì)帶管出院的患者進(jìn)行認(rèn)真的指導(dǎo)，及時(shí)處理并發(fā)癥，可以有效地保證置管的安全，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]張彥，劉兵.40例外周中心靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用與護(hù)理[J].護(hù)理研究，2005，19(5)：907-908．

[2]徐旭娟，姜紅，黃學(xué)芳，等.PICC置管術(shù)患者護(hù)理問(wèn)題分析及對(duì)策[J].齊魯護(hù)理雜志，2005，11(10)：1375-1376.

[3]郭輝，丁小容，石蘭萍，等.外周中心靜脈導(dǎo)管常見并發(fā)癥的處理及預(yù)防[J].解放軍護(hù)理雜志，2006，23(9)：62-63.

[4]冀琨.肺癌患者應(yīng)用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)分析與對(duì)策[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009(24)：2386-2388．

[5]魏敏，孫少川.危重病人的PICC應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，1999，39(6)：36．