施俊 鄧燕妮 張荷

(南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū)，310002)

1 胰島素泵的介紹

1.1 原理與構(gòu)造 胰島素泵由3個(gè)部件組成：泵主機(jī)、小注射器和與之相連的輸液管。輸液管前端有一引導(dǎo)針扎入皮下，泵由電池驅(qū)動(dòng)馬達(dá)推動(dòng)小注射器的活塞將胰島素注入體內(nèi)。使用者按要求設(shè)置不同的劑量存入泵的微處理器中，胰島素注射量由微處理器控制，一般設(shè)置為基礎(chǔ)量和餐前大劑量?jī)煞N，以使全天血糖控制在理想水平。根據(jù)胰島素泵結(jié)構(gòu)分為閉環(huán)式和開(kāi)環(huán)式兩種，理想的胰島素輸注系統(tǒng)應(yīng)該由血糖感應(yīng)器、反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)、胰島素輸注器三部分組成，稱(chēng)為閉環(huán)系統(tǒng)。感應(yīng)器感知血糖，胰島素泵根據(jù)血糖來(lái)決定胰島素輸注量，由反饋調(diào)節(jié)系統(tǒng)接受血糖感應(yīng)器傳遞的信號(hào)，不斷調(diào)節(jié)泵出胰島素的量，從而將血糖控制在一個(gè)穩(wěn)定的范圍內(nèi)，故閉環(huán)系統(tǒng)是理想的“人工胰島”，但由于閉環(huán)式裝置結(jié)構(gòu)復(fù)雜、便攜性差、費(fèi)用高，所以現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外臨床應(yīng)用主要為可攜帶的開(kāi)環(huán)式，但閉環(huán)系統(tǒng)，尤其是置入式閉環(huán)系統(tǒng)應(yīng)該是未來(lái)的發(fā)展方向。在開(kāi)環(huán)式胰島素泵中有一個(gè)精密的機(jī)械泵，由微型馬達(dá)驅(qū)動(dòng)齒輪推動(dòng)一個(gè)注滿(mǎn)了胰島素的注射器推柄，經(jīng)皮下埋置的導(dǎo)管晝夜不停地輸出胰島素，用可調(diào)程序的微型電子計(jì)算機(jī)控制胰島素的輸注。根據(jù)胰島素泵所放置的部位分為體外泵和置入泵(IIP)，現(xiàn)在體外泵的體積已經(jīng)很小，但仍然存在一些不便之處，而IIP在一定程度上解決了體外泵的不足，其釋放的胰島素吸收更類(lèi)似于生理狀態(tài)，具有更好的發(fā)展前景。

1.2 適應(yīng)證 1型糖尿病患者；妊娠糖尿病患者或糖尿病合并妊娠者；2型糖尿病患者合并口服降糖藥無(wú)效者；急性并發(fā)癥期和各種慢性并發(fā)癥的初期；難以控制的高血糖、反復(fù)發(fā)生的高血糖和低血糖交替現(xiàn)象；存在其他應(yīng)激狀態(tài)如感染、外傷及圍手術(shù)期等；其他內(nèi)分泌疾病合并糖尿病者，如庫(kù)欣綜合征、肢端肥大癥等；生活極不規(guī)律的各種不同職業(yè)的糖尿病患者[2]。

2 置泵方法

2.1 置泵前與患者溝通 胰島素泵為新型儀器，大多數(shù)患者存在不同程度的緊張和顧慮，要耐心做好解釋工作，讓患者正確認(rèn)識(shí)裝泵的目的和意義，有條件可提供相關(guān)資料及創(chuàng)造機(jī)會(huì)使其與治療成功的患者交流，有利于配合治療和血糖監(jiān)測(cè)。做好糖尿病宣教，使患者掌握低血糖防治知識(shí)。

2.2 胰島素的準(zhǔn)備 選用速效或短效胰島素，注射前應(yīng)提前將胰島素從儲(chǔ)存冰箱中取出，室溫下放置0.5 h以上，防止胰島素受熱產(chǎn)生氣泡，影響泵的正常工作。抽好胰島素的空針應(yīng)排盡空氣，不要搖動(dòng)空針，以免產(chǎn)生氣泡。

2.3 設(shè)定參數(shù) 設(shè)定胰島素泵的各項(xiàng)參數(shù)，包括時(shí)間、基礎(chǔ)輸注量等。

2.4 選擇皮下埋注部位 可選擇上臂前外側(cè)、腹部、臀部、大腿前外側(cè)。其中腹部最常用，因腹部較其他部位吸收更快更穩(wěn)定，減少血糖波動(dòng)，操作方便且脂肪較厚不易損傷患者。應(yīng)注意輸注部位避開(kāi)臍周5 cm內(nèi)、腰帶、衣褲邊線處等經(jīng)常摩擦或擠壓處，輸注導(dǎo)管應(yīng)橫出、彎曲后再固定一次。

2.5 胰島素泵注射針頭置入 消毒局部皮膚，一手拇指和食指提起皮膚捏緊，一手持輔助進(jìn)針器45°進(jìn)針，迅速將針插入皮下，用護(hù)膚膜固定好針頭。2.6 置泵后的管理

2.6.1 密切觀察有無(wú)低血糖反應(yīng) 尤其是帶泵后的1周內(nèi)為胰島素劑量調(diào)整期，容易發(fā)生低血糖，應(yīng)詳細(xì)向患者敘述有關(guān)低血糖的癥狀及處理措施[3]。

2.6.2 置泵后血糖監(jiān)測(cè) 前3 d常規(guī)監(jiān)測(cè)8次血糖(三餐前、三餐后2 h、睡覺(jué)前、凌晨3點(diǎn))，血糖平穩(wěn)后可減少監(jiān)測(cè)次數(shù)。

2.6.3 妥善放置胰島素泵 根據(jù)患者情況將泵放于口袋或掛在身上、系在皮帶夾，睡覺(jué)時(shí)放在身旁或枕下，用攜泵器戴在胳膊上，用皮帶夾夾在床單或毯子上，保持連接，避免受壓或摔地。

3 胰島素的選擇

胰島素泵模擬生理胰島素釋放，理論上選擇與人體生理分泌相同的人胰島素較為合理。但與生理情況不同的是，胰島素泵是將胰島素注入皮下，經(jīng)過(guò)吸收后進(jìn)入血液循環(huán)，并不直接經(jīng)過(guò)肝臟代謝。用于胰島素泵的胰島素進(jìn)入血液循環(huán)的時(shí)間越短越接近生理狀態(tài)，更有利于根據(jù)血糖進(jìn)行快速調(diào)節(jié)胰島素劑量，因此，用于胰島素泵的胰島素應(yīng)選擇短效或速效胰島素，而中效或長(zhǎng)效胰島素吸收緩慢，不適用于胰島素泵治療。實(shí)踐證明，速效胰島素較短效胰島素更適用于胰島素泵。速效胰島素即人胰島素類(lèi)似物，由于其藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)與進(jìn)餐后人體內(nèi)源性胰島素分泌十分相似，能夠很好地控制餐后血糖而且不容易發(fā)生低血糖。

4 劑量的設(shè)定

4.1 總量 全天胰島素總量＝體質(zhì)量(kg)×0.44，治療開(kāi)始時(shí)以0.44 U/kg計(jì)算較安全，后可根據(jù)血糖值逐漸增量。

4.2 基礎(chǔ)量 全天基礎(chǔ)量＝全天胰島素總量×50%，可根據(jù)患者一天血糖波動(dòng)情況，分2～5段設(shè)置。合理基礎(chǔ)量的評(píng)估：若基礎(chǔ)量合理則推遲進(jìn)食時(shí)間后血糖值無(wú)明顯波動(dòng)。

4.3 餐前大劑量(BOLUS值) 餐前大劑量＝全天胰島素總量×50%÷3，可根據(jù)餐后血糖、所進(jìn)食的食物等來(lái)調(diào)整。

4.4 調(diào)整胰島素量 帶泵后測(cè)血糖值，若不理想，則需追加補(bǔ)充量。胰島素敏感指數(shù)(ISF)＝1 500÷18÷全天胰島素總量。胰島素追加劑量＝(實(shí)際血糖－目標(biāo)血糖)÷ISF。此舉是適用于調(diào)節(jié)餐前過(guò)高或過(guò)低血糖時(shí)三餐前大劑量；糾正餐后高血糖。

5 常見(jiàn)問(wèn)題和處理

5.1 報(bào)警 常見(jiàn)原因：低電量、低藥量、管路阻塞、針頭脫出等。解決方法：及時(shí)更換電池、胰島素、輸液管、輸注部位等。

5.2 疼痛 患者訴針眼處疼痛時(shí)，首先檢查輸注部位有無(wú)紅腫、水泡，針頭是否移位或脫出，如有異常及時(shí)更換部位。定時(shí)更換透明敷貼，保持周?chē)つw的清潔、干燥。且輸注管為一次性使用，切不可使用第二次，每天觀察針頭埋置部位有無(wú)紅腫、鈍痛，防止皮下硬結(jié)或脂肪萎縮。

5.3 洗澡 目前，除國(guó)產(chǎn)的圣唐胰島素泵沒(méi)有防水性能外，一般的胰島素泵防水指標(biāo)達(dá)到IP×7，即可將泵置于1 m的深水中30 min，而不影響其輸注功能。但通常我們不建議患者戴泵洗澡，因水溫過(guò)高易破壞胰島素穩(wěn)定性。如確實(shí)要洗澡，則摘下胰島素泵，待洗完澡后重新安裝。

5.4 低血糖 主要與患者運(yùn)動(dòng)增加、食物攝入減少、飲酒等原因有關(guān)，如餐前大劑量輸注后未及時(shí)進(jìn)餐，應(yīng)即刻停止泵運(yùn)作，并讓患者進(jìn)餐。如排除其他因素，說(shuō)明胰島素劑量過(guò)大，予相應(yīng)的時(shí)段減量設(shè)置。

5.5 高血糖 檢查是否存在儲(chǔ)液器藥量用盡、輸液管扭曲阻塞、針頭脫出、胰島素混濁或過(guò)期(效力喪失)等情況，采取更換措施。如排除其他因素，說(shuō)明胰島素劑量過(guò)小，予相應(yīng)的時(shí)段加量設(shè)置。

5.6 脆性糖尿病 患者血糖非常容易波動(dòng)，較難調(diào)整基礎(chǔ)率與餐前量?？蓮淖畹蛣┝块_(kāi)始，逐步調(diào)整，先使血糖保持在正常稍高水平，避免低血糖發(fā)生。在血糖控制較穩(wěn)定后，逐步加大基礎(chǔ)量及餐前量。而且加大的幅度不要公式化，應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體差異來(lái)決定，諸如體型胖瘦、胰島素水平、平素飲食等，這樣可使脆性糖尿病患者血糖達(dá)到一個(gè)較佳水平。

5.7 特殊檢查 病人做CT、MRI等放射性檢查前，需摘下胰島素泵，以免強(qiáng)磁場(chǎng)損害其馬達(dá)部件，導(dǎo)致輸注過(guò)量，病人出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖。此時(shí)，胰島素泵通常不會(huì)報(bào)警。

5.8 帶泵旅行 告知患者外出旅行時(shí)一定要帶上備用電池、胰島素、胰島素泵及血糖儀，并帶上輸注管路或胰島素筆，以備使用。如果是乘飛機(jī)旅行，要確保這些裝置隨身攜帶，旅行要跨時(shí)區(qū)的話(huà)一定要把泵上的時(shí)間作相應(yīng)的調(diào)整，必要時(shí)可攜帶一份醫(yī)師證明以防通不過(guò)金屬檢驗(yàn)[4]。

6 優(yōu)缺點(diǎn)

6.1 優(yōu)點(diǎn) ①體積小，操作方便，減少患者多次注射的痛苦，能使血糖有效控制在正常范圍，是糖尿病強(qiáng)化治療的最佳方式，提高了患者接受胰島素治療的依從性，改善了患者的生活質(zhì)量，有效預(yù)防和延緩各種并發(fā)癥的發(fā)生[5]。②根據(jù)每日攝入食物的量、種類(lèi)和時(shí)間隨時(shí)調(diào)整劑量，同時(shí)根據(jù)患者的運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及工作計(jì)劃等不同時(shí)段設(shè)定多個(gè)基礎(chǔ)量，避免了夜間低血糖、運(yùn)動(dòng)低血糖、黎明現(xiàn)象及Somogyi現(xiàn)象發(fā)生，使血糖控制在理想范圍，從而改善患者的生活質(zhì)量。③既能控制基礎(chǔ)血糖，又能有效控制餐后血糖，使患者能正常參與社交活動(dòng)，恢復(fù)正常工作和生活能力，增強(qiáng)自信心，提高生活質(zhì)量。

6.2 缺點(diǎn) 主要副作用是低血糖，但低血糖引起的死亡、心肌梗死及腦卒中概率與常規(guī)治療組相同。因此如存在不自知的低血糖，或反復(fù)嚴(yán)重的低血糖反應(yīng)，需應(yīng)用β-受體阻滯劑，同時(shí)又有大量飲酒習(xí)慣的患者應(yīng)慎用或禁用強(qiáng)化治療。強(qiáng)化治療的另一不利之處為體質(zhì)量增加，肥胖的風(fēng)險(xiǎn)增加33%。強(qiáng)化治療的早期會(huì)使伴有增殖性或嚴(yán)重的非增殖性視網(wǎng)膜病變的患者病變加重，需眼科醫(yī)生密切隨訪。故推薦大多數(shù)1型糖尿病患者在密切監(jiān)測(cè)的情況下進(jìn)行強(qiáng)化治療，使其血糖安全地達(dá)到或接近正常水平。但對(duì)13歲以下的患者，或伴有嚴(yán)重并發(fā)癥如終末期腎臟病、心腦血管病患者使用強(qiáng)化治療風(fēng)險(xiǎn)效益比將會(huì)增加，這種情況不宜采用強(qiáng)化胰島素治療[6]。

7 討論

胰島素泵輸注胰島素的方式是目前最符合人體生理分泌節(jié)律的胰島素治療手段，通過(guò)24 h不斷輸入胰島素，有效、安全維持全天血糖穩(wěn)定，對(duì)預(yù)防和延緩糖尿病慢性并發(fā)癥具有重要意義。

[1]吳錦丹，徐小華，高谷，等.速效胰島素類(lèi)似物與人胰島素在2型糖尿病胰島素泵中應(yīng)用的比較[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2009，22(12)：1296-1299.

[2]孟祥偉.淺談胰島素泵的應(yīng)用及護(hù)理[J].黑龍江科技信息，2010(29)：77.

[3]孟麗華.淺談胰島素泵的應(yīng)用及護(hù)理[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2009，18(19)：155-156.

[4]王慧麗，劉玲玲.胰島素泵治療20例老年糖尿病的觀察與護(hù)理[J].新疆醫(yī)學(xué)，2007，37(2)：133-134.

[5]Hammond P，Liebl A，Grunder S.International survey of insulin pump users：Impact of continuous subcutaneous insulin infusion therapy on glucose control and quality of life[J].Prim Care Diabetes，2007，1(3)：143-146.

[6]王淑雅，任秋芳.胰島素泵治療糖尿病合并腦血管病臨床觀察[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2007，45(10)：62-63.