劉 杰, 肖 毅

老年睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

劉 杰, 肖 毅

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內(nèi)科, 北京 100730）

在老年患者中, 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）并不少見。老年睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患病率往往較高, 其發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)均有老年人獨(dú)特的特點(diǎn), 診斷標(biāo)準(zhǔn)也與中青年患者不同, 其并發(fā)癥往往更加嚴(yán)重, 治療方法的選擇上考慮老年人自身特點(diǎn)主要采用持續(xù)正壓通氣。本文將從老年SAHS與中青年SAHS的患病率、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥及結(jié)局、治療方案各個(gè)不同方面進(jìn)行綜述。

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征; 老年人; 診斷; 治療

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（sleep apnea-hypopnea syndrome, SAHS）的特點(diǎn)是睡眠期間出現(xiàn)反復(fù)的呼吸暫停與低通氣, 引起間斷低氧、高碳酸血癥、微覺醒。隨著生活水平提高,我國正逐漸邁入老齡化社會。根據(jù)目前通用標(biāo)準(zhǔn), 本文中老年患者指年齡＞60歲的患者, 呼吸暫停指排除繼發(fā)疾病引起的阻塞型及中樞型呼吸暫停, 本文將從老年SAHS與中青年SAHS的各個(gè)不同方面進(jìn)行綜述。

1 老年SAHS的患病率

針對中青年SAHS的研究發(fā)現(xiàn), 在30～60歲人群中SAHS的患病率約為2%～4%[1]。目前已知SAHS的主要風(fēng)險(xiǎn)因素是肥胖和年齡, 其他增加患病風(fēng)險(xiǎn)的因素包括顱面畸形、甲狀腺功能減退以及酒精和鎮(zhèn)靜劑的使用。如按目前成人SAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index, AHI）＞5/h], 年齡＞60歲的人群中, SAHS的患病率高達(dá)62%[2]。Hoch等[2]對60, 70及80歲年齡層的調(diào)查表明, 老年SAHS的患病率隨年齡增長呈上升趨勢。但Bixler等[3]認(rèn)為老年SAHS患者的增多更多歸因于中樞性病變的增多, 而阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患病率在55歲前后則已達(dá)到高峰。

2 老年SAHS的發(fā)病機(jī)制

老齡化導(dǎo)致的病理生理變化與SAHS的發(fā)病密切相關(guān)。這些因素包括睡眠過程中上氣道舒張肌的活性、上氣道解剖、肺容積, 通氣控制穩(wěn)定性, 睡眠狀態(tài)穩(wěn)定性等。與中青年相比, 老年人可出現(xiàn)咽腔骨質(zhì)的退變以及脂肪沉積從而導(dǎo)致咽腔狹窄; 同時(shí)老齡化可導(dǎo)致睡眠時(shí)咽壁肌肉張力減低, 上呼吸道進(jìn)一步狹窄。老年人睡眠過程中上呼吸道的阻力較中年人高, 并且咽腔的感覺低下, 導(dǎo)致睡眠過程中上呼吸道更容易塌陷。

通氣控制穩(wěn)定性是指睡眠時(shí)呼吸系統(tǒng)在自動(dòng)控制之下, 通過負(fù)反饋控制二氧化碳分壓維持在一個(gè)穩(wěn)定的水平。環(huán)路增益是負(fù)反饋控制系統(tǒng)穩(wěn)定性的指標(biāo)?；加兴吆粑鼤和５娜溯^正常對照組一般具有較大的通氣控制不穩(wěn)定性和環(huán)路增益。而與老年相關(guān)的代謝率下降、心輸出量減少等均可導(dǎo)致高環(huán)路增益而造成通氣控制不穩(wěn)定。此外, 老年人睡眠結(jié)構(gòu)中, 淺睡眠的時(shí)間較長, 而該睡眠階段呼吸不平穩(wěn), 呼吸不穩(wěn)定時(shí), 咽部擴(kuò)張肌活動(dòng)隨呼吸強(qiáng)度的變化而變化, 到達(dá)肌力最低點(diǎn)時(shí)容易引起上氣道塌陷從而加重SAHS, 是導(dǎo)致SAHS的一個(gè)誘因。

Bixler等[3]的研究提示, 老年睡眠呼吸障礙患者中樞性病變增多, 而中樞性呼吸暫停常因呼吸驅(qū)動(dòng)力減弱、上氣道肌肉活動(dòng)下降而伴有部分或完全上氣道塌陷; 其次, 在氧含量正常時(shí)表現(xiàn)為單純性打鼾的患者, 在缺氧的狀態(tài)下也可誘發(fā)阻塞性低通氣或呼吸暫停。

3 老年SAHS患者特異的臨床表現(xiàn)

與青中年人相比, SAHS的典型癥狀（打鼾、呼吸暫停、覺醒時(shí)頭痛和口渴、白天困倦）等在老年人中不明顯。隨著年齡增大, 老年患者呼吸動(dòng)力減小, 鼾聲較成年人小, 有時(shí)甚至不易覺察。此外, 老年患者還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

3.1 夜尿

老年人可因夜尿頻繁造成睡眠中斷, 中度至重度睡眠呼吸障礙往往伴隨這些癥狀。因此, 評價(jià)老年患者的睡眠需注意夜尿頻繁的影響。

3.2 認(rèn)知功能

認(rèn)知功能損害和睡眠呼吸之間的關(guān)系是多方面的。首先, 老年癡呆癥和SAHS是老年人常見的疾病, 并可能并存于部分患者, 認(rèn)知障礙可由睡眠中斷和（或）間歇性缺氧引起; 其次, 在老人中由于睡眠中斷和（或）間斷低氧可造成認(rèn)知功能障礙, 并可能被視為癡呆的早期征兆。事實(shí)上, 已有嚴(yán)重的睡眠呼吸暫停被誤診為老年癡呆癥的病例報(bào)告。有研究報(bào)道, SAHS和阿爾茨海默病相關(guān)基因載脂蛋白E（apolipoprotein E, ApoE）基因型相關(guān)[4]。最近的一項(xiàng)研究表明在慢性間歇低氧暴露下ApoE缺失小鼠較野生型小鼠有更大的神經(jīng)功能障礙[5]。由此可知兩種疾病的關(guān)聯(lián)是復(fù)雜的, 值得進(jìn)一步研究。

3.3 跌倒

老年人跌倒可能會有嚴(yán)重后果。在有反復(fù)跌倒傾向的老年人應(yīng)明確其病因并考慮SAHS的可能性, 還應(yīng)考慮夜尿、嗜睡、注意力不集中等增加意外跌倒風(fēng)險(xiǎn)的可能。

3.4 駕駛

嗜睡相關(guān)的交通意外是SAHS常見的潛在并發(fā)癥, 甚至在患者無主觀感覺嗜睡時(shí)即存在客觀的嗜睡和（或）注意力不足, 從而存在發(fā)生交通事故的風(fēng)險(xiǎn)。在老年人, 影響駕駛能力的其他障礙可能與SAHS并存, 如視覺或聽覺障礙、認(rèn)知功能障礙和藥物的使用, 進(jìn)一步降低安全駕駛的可能性。在許多國家, 未經(jīng)治療的睡眠呼吸暫停患者不能獲取、持有或更新駕照。因此, 老年睡眠呼吸暫?；颊叩呐R床評估必須包括對駕駛能力評估。不過, 目前還沒有針對SAHS患者的合適的駕駛評估。如果SAHS是削弱患者駕駛能力唯一的因素, 睡眠專家應(yīng)告知患者停止駕駛很可能只是暫時(shí)的, 因?yàn)橥ㄟ^持續(xù)正壓通氣（continuous positive airway pressure, CPAP）治療可減少交通意外的風(fēng)險(xiǎn)。

4 老年SAHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

成人SAHS的診斷一般是以AHI＞5/h為標(biāo)準(zhǔn), 但未提到年齡對診斷存在潛在的影響。針對老年患者, 有學(xué)者提出需修改診斷標(biāo)準(zhǔn)[6], 但尚未被大規(guī)模研究支持。

多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography, PSG）是診斷SAHS的金標(biāo)準(zhǔn)。近期有關(guān)于Berlin問卷針對診斷老年SAHS的研究, 但并不特異[7]。在實(shí)驗(yàn)中, 同一患者每次AHI不同是常見的。與中青年患者相同, 單純一次夜間的PSG可作為老年患者SAHS的診斷, 但如果1次PSG為陰性, 推薦行第2次的 PSG 協(xié)助診斷[8]。在監(jiān)測過程中記錄方法的選擇需要考慮老年患者睡眠的獨(dú)特特點(diǎn)。例如, 不寧腿綜合征在老年患者中較為普遍并且可能與SAHS并存, 可導(dǎo)致睡眠片段化及白天的癥狀, 因此, 在可能的情況下需包含脛前肌電圖的檢查。另外, 許多因素（包括睡眠生理變化、藥物等）可能影響總睡眠時(shí)間及睡眠結(jié)構(gòu), 因此, PSG應(yīng)盡可能完善。

5 老年SAHS患者并發(fā)癥及結(jié)局

在過去的20年中, 對于SAHS影響老年患者總死亡率的研究有矛盾的結(jié)果。一些研究者認(rèn)為, SAHS與老年患者死亡率增加有關(guān), 并可能與心血管事件相關(guān); 而另有研究者則認(rèn)為, SAHS增加50歲以下的死亡率, 而老年患者中SAHS與無SAHS的死亡率相同[9]。

5.1 心血管疾病

近期的研究表明, 如果排除慢性心力衰竭, SAHS患者中心血管疾病的死亡率隨著年齡升高顯著下降[10]。對此的解釋之一是因?yàn)槔夏昊颊叩臄?shù)據(jù)是在中青年患者于嚴(yán)重SAHS中存活后采集的數(shù)據(jù)。此外, 還有學(xué)者提出反復(fù)間歇性缺氧可使人體做出相應(yīng)的調(diào)節(jié), 從而可能對心血管系統(tǒng)起一定的保護(hù)作用[11]。當(dāng)然, 這些結(jié)論還需大規(guī)模臨床研究證實(shí)。另外, 最近的一個(gè)暴露于慢性間歇低氧的大鼠實(shí)驗(yàn)?zāi)M研究表明, 心肌組織對于氧化應(yīng)激的抵抗存在年齡相關(guān)性[12]。無論這種抵抗是否存在于其他組織, 但至少可以說明老年人對于睡眠呼吸暫停有更大的耐受性。

5.2 認(rèn)知功能

在SAHS的老年患者中, 通常存在認(rèn)知功能障礙。目前還沒有關(guān)于為何老年比年輕人對間歇性缺氧造成的嗜睡和認(rèn)知功能障礙更敏感的研究。然而, 在暴露于間歇性低氧大鼠實(shí)驗(yàn)研究證明, 與年幼鼠相比, 老年大鼠顯示更大的學(xué)習(xí)能力受損, 這與神經(jīng)細(xì)胞凋亡的增加相一致[13]。

總之, 老年SAHS患者的發(fā)病率和死亡率數(shù)據(jù)不同研究所獲得結(jié)果是不一致的, 有研究認(rèn)為, 盡管在老年人中SAHS患病更普遍, 但預(yù)后相對較好; 但有些研究認(rèn)為SAHS在老年患者中更為嚴(yán)重。造成研究之間的差異可能是由于各個(gè)研究對SAHS的定義不同, 不同研究中對于老年SAHS的定義可能為AHI＞5/h或＞10/h[14]或＞15/h[15]。

6 老年SAHS患者治療方案的選擇

目前, CPAP是SAHS的推薦治療方案。目前的研究證實(shí), 年齡不是接受和遵守CPAP的影響因素, 針對老年患者使用CPAP治療的研究指出, 老年患者依從性與年輕患者無明顯差別, 不過, 在可能需要治療的老年患者應(yīng)當(dāng)應(yīng)用較低的壓力[16]。CPAP在老年患者中可提高警覺性, 改善神經(jīng)認(rèn)知、記憶、執(zhí)行功能, 減少睡眠中斷, 改善血管阻力、血小板凝聚力, 與中青年患者相比, 老年患者應(yīng)用CPAP治療后氣道阻力降低和肺容量增加更為明顯[16]。

口腔矯正裝置以及外科手術(shù)是成年SAHS治療的常用方法, 但是因?yàn)槔夏耆搜懒胁徽嘁? 口腔矯正裝置應(yīng)用較少。關(guān)于外科手術(shù)治療方面老年SAHS患者明顯少于中青年患者, 國外學(xué)者的回顧性分析表明, 可能與患者及醫(yī)生擔(dān)心老年人手術(shù)并發(fā)癥高有關(guān)[17]。

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（編輯: 任開環(huán)）

Sleep apnea-hypopnea syndrome in the elderly

LIU Jie, XIAO Yi

(Department of Respiratory Diseases, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China)

The sleep apnea-hypopnea syndrome (SAHS) in the elderly is not rare. The pathogenesis and clinical manifestations have the characteristics specific for the elderly. The diagnosis criteria are also different with those of the non-elderly. The complications are usually more serious. Continuous positive airway pressure is the first choice for the treatment. In this paper, we reviewed the prevalence, the pathogenesis, the clinical manifestations, the diagnosis criteria, the complications and outcomes, and the treatment of SAHS in the elderly by comparing with those in the non-eldelry.

sleep apnea-hypopnea syndrome; elderly; diagnosis; treatment.

R563

A

10.3724/SP.J.1264.2012.00039

2011-05-13;

2011-07-11

肖 毅, Tel: 010-65295037, E-mail: xiaoyipumch@yahoo.com.cn